Nombre de patients dénutris requièrent un support nutritionnel. Le soutien nutritionnel vise à maintenir ou à augmenter la proportion de la masse maigre. L'alimentation orale peut être difficile chez certains patients anorexiques ou qui ont des difficultés pour manger ou qui ont une malabsorption. Un soutien nutritionnel est souvent nécessaire chez les patients gravement malades (1, 2).
Les mesures comportementales suivantes pourraient améliorer la prise orale:
Encourager les patients à manger
Chauffer ou assaisonner les aliments
Fournir les aliments préférés ou fortement aromatisés
Encourager les patients à manger de petites portions
Planifier d'autres soins ou activités autour des repas
Aider les patients à se nourrir
Coordination des repas avec la famille et/ou les amis
Si les mesures comportementales sont inefficaces, un apport nutritionnel, nutrition orale, nutrition entérale par sonde ou parentérale est indiquée sauf parfois pour des patients mourants ou atteints de démence sévère.
Références générales
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459. doi: 10.1002/jpen.2419]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Prédiction des besoins nutritionnels
Des besoins nutritionnels correctement prédits permettent de planifier les interventions. Les besoins nutritionnels peuvent être estimés au moyen de formules ou mesurés par calorimétrie indirecte. La calorimétrie indirecte nécessite l'utilisation d'un chariot métabolique (un système de re-respiration fermé qui détermine la dépense énergétique en se basant sur la consommation d'oxygène et la production totale de CO2). La calorimétrie indirecte est la méthode préférée pour déterminer les besoins énergétiques, mais elle nécessite une expertise particulière et n'est pas toujours disponible. C'est ainsi que la dépense énergétique totale et les besoins en protéines sont habituellement estimés.
Dépense énergétique
La dépense énergétique totale varie en fonction du poids du patient, de son niveau d'activité et des stress métaboliques (besoins métaboliques). La dépense énergétique totale peut varier considérablement chez l'adulte, allant de 20 kcal/kg/jour à 45 kcal/kg/jour chez les sujets présentant un stress métabolique sévère tel qu'un traumatisme ou des brûlures (1, 2).
La dépense énergétique totale est égale à la somme des éléments suivants:
La dépense énergétique de repos (ou dépense énergétique de base), qui représente environ 70% de la dépense énergétique totale
L'énergie dissipée par le métabolisme des aliments (10% de la dépense énergétique totale)
L'énergie dépensée pendant l'activité physique (20% de la dépense énergétique totale)
Une dénutrition peut réduire la dépense énergétique de base jusqu'à 20%. Les situations qui augmentent le stress métabolique (p. ex., les états critiques, les infections, les inflammations, les traumatismes ou les interventions chirurgicales) peuvent augmenter la dépense énergétique de base mais rarement de > 50%.
L'équation de Mifflin–St. Jeor estime la dépense énergétique de base plus précisément et avec moins d'erreurs que l'équation couramment utilisée de Harris-Benedict, fournissant habituellement des résultats qui se situent à 20% de ceux mesurés par calorimétrie indirecte.
La dépense énergétique totale peut être calculée en ajoutant environ 10% (pour les personnes sédentaires) et environ 40% (chez les patients en phase critique de la maladie) à la dépense énergétique de base.
Besoins en protéines
Chez les sujets en bonne santé, les besoins en protéines sont basés sur le poids et sont estimés à 0,8 g/kg/jour. Cependant, les besoins peuvent être plus élevés (voir tableau Estimation des besoins journaliers en protéines chez l'adulte) dans les cas suivants:
Patients qui sont en état de stress métabolique
Patients insuffisants rénaux nécessitant une dialyse
Patients > 70 ans
Estimation des besoins journaliers en protéines chez l'adulte
Maladie | Besoin (g/kg de poids corporel normal/jour) |
|---|---|
Adulte en bonne santé | 0,8 |
Âge > 70 ans | 1,0 |
Insuffisance rénale sans dialyse (taux de filtration glomérulaire < 25 mL/min/1,73 m2) | 0,6–0,75 |
Insuffisance rénale avec dialyse | 1,2 |
Stress métabolique (p. ex., état pathologique grave, traumatisme, brûlures, après interventions chirurgicales) | 1,2–2,0 * |
* McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863 | |
Références sur les besoins
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200. doi: 10.1177/0148607116670155]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Déterminer la réponse à un support nutritionnel
Il n'existe pas de formule de référence permettant d'évaluer la réponse au support nutritionnel. Les médecins peuvent utiliser la modification de l'indice de masse corporelle (IMC) dans le cas des patients présentant une insuffisance pondérale grave, dans le but de promouvoir une prise de poids vers un IMC normal. Cependant, l'utilisation systématique de l'IMC comme indicateur de la réponse au soutien nutritionnel peut être limitée par des apports liquidiens (souvent observés avec la nutrition parentérale) plutôt que par un gain réel de masse maigre. La composition corporelle et la distribution de la graisse corporelle peuvent être surveillées, mais peuvent nécessiter un équipement spécialisé qui peut ne pas être disponible dans les cliniques ou les hôpitaux. La réponse clinique au soutien nutritionnel est importante à surveiller, y compris la cicatrisation, l'amélioration de la force et l'amélioration de l'endurance. (Des informations supplémentaires sur l'évaluation sont disponibles dans Bilan dans la dénutrition: examen clinique.)
Si les patients ont besoin d'un soutien nutritionnel à long terme, les gains de masse maigre peuvent être évalués en utilisant des mesures de la composition corporelle.
D'autres mesures telles que la mesure de l'équilibre azoté et de la force musculaire peuvent également être utilisées pour évaluer la réponse au soutien nutritionnel, mais leur utilisation est limitée par leur disponibilité.
La balance azotée, qui reflète l'équilibre entre besoins et apports en protéines, est mesurée par la différence entre la quantité d'azote ingérée et celle excrétée. Une balance positive (c'est-à-dire, une quantité ingérée supérieure aux pertes) correspond à une prise alimentaire satisfaisante. La mesure précise n'est pas réalisable, mais les estimations aident à évaluer la réponse à un apport nutritionnel en particulier lorsque des mesures en série (p. ex., 1 à 2 fois/semaine) sont effectuées:
L'apport d'azote est estimé à partir de l'apport en protéines: le taux de l'azote (g) équivaut à la protéine (g)/6,25.
L'estimation des pertes azotées repose sur les pertes urinaire (estimée par la teneur en azote des urines des 24 heures recueillies de manière soigneuse) et les pertes fécales (estimées à 1 g/jour si des selles sont produites; négligeable en l'absence de selles) et en tenant compte des pertes non mesurables (estimées à 3 g).
La force musculaire reflète indirectement une augmentation de la masse maigre. Elle peut être mesurée quantitativement, par dynamométrie mesurant la force de la poignée ou par électrophysiologie (généralement en stimulant le nerf cubital au moyen d'une électrode).
Les taux des protéines inflammatoires sériques de phase aiguë (particulièrement celles à demi-vie courte comme la préalbumine [transthyrétine], la retinol-binding protein et la transferrine) sont parfois corrélés à une amélioration du statut nutritionnel, mais ces taux sont davantage corrélés à l'état inflammatoire (1).
Référence sur l'évaluation de la réponse
1. Evans DC, Corkins MR, Malone A, et al. The Use of Visceral Proteins as Nutrition Markers: An ASPEN Position Paper [published correction appears in Nutr Clin Pract. 2021 Aug;36(4):909]. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):22-28. doi:10.1002/ncp.10588
Points clés
Des mesures comportementales peuvent éviter la nécessité d'un soutien nutritionnel.
Prévoir les besoins énergétiques du patient en fonction du poids, du sexe, du niveau d'activité, et le degré de stress métabolique (p. ex., en raison d'une maladie grave, d'un traumatisme, de brûlures, ou d'une intervention chirurgicale récente).
Les besoins normaux en protéine sont de 0,8 g/kg/jour, mais ces besoins sont ajustés si l'âge est > 70 ans ou si le patient a une insuffisance rénale ou un stress métabolique.
Évaluer la réponse à un soutien nutritionnel en utilisant des indicateurs cliniques tels que la cicatrisation, l'amélioration de la force et l'amélioration de l'endurance.
Si les patients ont besoin d'un soutien nutritionnel à long terme, évaluer les gains de masse maigre en effectuant des mesures de la composition corporelle.
