Comment effectuer une canthotomie latérale

• Le syndrome compartimental orbitaire, une urgence ophtalmologique, qui se manifeste par une perte de vision rapide et évolutive, une augmentation de la pression intra-oculaire, une diminution de la motilité extra-oculaire et une douleur chez un patient qui a récemment subi un traumatisme oculaire/orbital ou une intervention chirurgicale

Les traumatismes faciaux contondants (voir Contusions et lacérations oculaires) peuvent provoquer un hématome rétrobulbaire ou un œdème grave autour du globe oculaire, l'un et l'autre pouvant augmenter la pression intraorbitaire. L'œil étant contraint par les paupières et l'orbite, une augmentation de la pression intraorbitaire peut entraîner une augmentation rapide de la pression intraoculaire et une compression du nerf optique et de son alimentation vasculaire. Non traitée, cette pression accrue provoque une perte de vision permanente (syndrome compartimental orbitaire). Une canthotomie latérale et une cantholyse sont effectuées immédiatement pour soulager la pression intraorbitaire et préserver la vision si des signes sont en faveur d'un syndrome compartimental orbitaire.

Contre-indications absolues

• Rupture de globe suspectée (p. ex., pupille irrégulière, hyphéma, hernie de tissu irien, cornée fine, fuite d'humeur aqueuse)

Les complications peuvent comprendre

• Lésions mécaniques de l'œil (p. ex., du muscle droit latéral, de la glande lacrymale ou de l'artère lacrymale) ou des paupières

• Hémorragie

• Infection

L'urgence de la procédure, associée à une distorsion traumatique de l'anatomie et à une éventuelle méconnaissance de la procédure par des non-ophtalmologistes, peut augmenter le risque de lésion iatrogène du globe oculaire.

• Gaze, gants et draps stériles

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool)

• Anesthésique oculaire topique (p. ex., collyre à la proparacaïne ou à la tétracaïne à 0,5%)

• Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1 ou 2% avec adrénaline), petites aiguilles pour injection et petite seringue (environ 3 mL)

• Onguent antibiotique ophtalmique (p. ex., érythromycine 0,5%, bacitracine)

• Parfois, une solution physiologique normale ou de l'eau pour l'irrigation

• Porte-aiguille ou hémostat (pince hémostatique), pinces dentées, ciseaux iris

• La rapidité du diagnostic du syndrome compartimental orbitaire et de l'exécution de la procédure de canthotomie ou de cantholyse est importante pour minimiser la durée de l'ischémie rétinienne. Une consultation ophtalmologique doit être demandée mais ne doit pas retarder la procédure. Étant donné que le diagnostic de syndrome compartimental orbitaire est purement clinique, la procédure ne doit pas non plus être différée par l'imagerie.

• Une technique stérile est nécessaire.

• Cette procédure est douloureuse. Un patient conscient, confus ou non coopératif peut nécessiter un bloc nerveux régional, une sédation ou une contention afin d'empêcher tout mouvement susceptible d'entraîner des lésions du globe oculaire au cours de la procédure. Les enfants peuvent devoir être anesthésiés en salle d'opération.

• Les ligaments canthals interne et externe maintiennent l'œil dans l'orbite et les paupières.

• Le tendon canthal latéral a deux branches: une supérieure et une inférieure. En couper un ou les deux, relâche les paupières et permet au globe de sortir de l'orbite et ainsi de soulager la pression exercée sur l'œil.

• Placer le patient en décubitus dorsal sur la civière et stabiliser la tête et les paupières du patient.

• Toutes les étapes préliminaires doivent être effectuées le plus rapidement possible, dont une estimation de l'acuité visuelle, une inspection du globe et parfois un simple nettoyage et irrigation de la zone du canthus latéral.

• Placer tous les instruments sur un plateau près de la tête du lit afin que tout soit à portée de main sans besoin de demander de l'aide.

• Préparer la peau avec un agent antiseptique tel que la povidone iodée ou la chlorhexidine; ne pas laisser l'antiseptique pénétrer dans l'œil. Poser un drap sur la zone.

• Injecter 1 ou 2 mL d'anesthésique local contenant de l'adrénaline dans le site d'incision canthal latérale.

• Utiliser un porte aiguille ou un hémostat (pince hémostatique) pour écraser le tissu du canthus latéral vers le bord de l'orbite pendant environ 20 secondes à 2 minutes. L'écrasement de ce tissu permet de minimiser les saignements et de mieux voir où couper en cas d'œdème traumatique étendu.

• Utiliser des ciseaux iris pour couper le canthus latéral au bord de l'orbite, environ 1 à 2 cm (canthotomie).

• Couper les crus inférieurs et parfois les deux crus du ligament canthal latéral (cantholyse). La plupart des experts recommandent de commencer par les crus inférieures. Soulever la partie latérale de la paupière inférieure. Avec les ciseaux pointant loin du globe, identifier et couper le crus inférieur. "Gratter" avec les ciseaux peut aider à identifier la crus inférieure. Si le tendon est encore intact, on ressent une vibration comme un celui d'une corde pincée.

• Ensuite, certains experts recommandent de couper régulièrement les crus supérieurs. D'autres recommandent de réévaluer la réduction du syndrome compartimental orbitaire (p. ex., en mesurant la pression intraoculaire) et de ne couper le crus supérieur que si le syndrome compartimental orbitaire persiste.

• Pour couper les crus supérieures, soulever et exposer la partie inférieure de la paupière supérieure latérale. Vérifier si le tendon du crus supérieur a été coupé en le grattant avec des ciseaux.

• Si le tendon est toujours intact, le couper. Couper le tendon libère la paupière et soulage ultérieurement la pression exercée sur l'œil.

Comment effectuer une canthotomie latérale

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Procédure présentée par Matthew A. Stephens, MD, faculty. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Cadaver specimens provided by Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmed on location at School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.

• Le patient ne pouvant pas cligner des yeux pour lubrifier la cornée, appliquer une pommade antibiotique sur l'œil et la recouvrir d'un pansement stérile.

• Les incisions de la canthotomie latérale ne sont pas suturées au moment de la canthotomie et cicatrisent souvent sans cicatrices importantes.

• Le patient gravement blessé doit être hospitalisé.

• La méthylprednisolone (à savoir 250 mg IM/IV toutes les 6 heures) pendant 3 jours doit être envisagée chez les patients hospitalisés présentant une perte de vision progressive.

• Si la pression intra-oculaire reste élevée, un traitement topique (p. ex., timolol 0,5%, collyre de brimonidine 0,2% ou dorzolamide à 2%) ou un traitement systémique (p. ex., acétazolamide à libération immédiate 500 mg par voie orale ou mannitol 1 à 2 mg/kg IV 45 min) doit être envisagé.

• Les patients doivent éviter de forcer et appliquer des packs de glace pendant plusieurs jours après la canthotomie.

• Si on suspecte la rupture du globe rompu, il convient de ne pas mesurer la pression intraoculaire ou de palper le globe.

• Lorsque l'on coupe le crus inférieur, viser le bord inférieur pour éviter de blesser le muscle releveur, la glande lacrymale et l'artère lacrymale, situés en haut.