La diplopie est la perception de 2 images d'un seul objet. La diplopie peut être mono- ou binoculaire. La diplopie monoculaire n'est présente que lorsqu'un seul œil est ouvert. La diplopie binoculaire disparaît lorsque l'un des deux yeux est fermé.
Étiologie de la diplopie
Une diplopie monoculaire peut survenir lorsque quelque chose déforme la transmission de la lumière à travers le globe en direction de la rétine. Il peut exister > 2 images. Une des images est de qualité normale (p. ex., brillance, contraste, clarté); l'autre est de qualité inférieure. Les causes les plus fréquentes de diplopie monoculaire sont les suivantes
La cataracte
Des anomalies de forme de la cornée, comme le kératocône ou les irrégularités de surface
Une anomalie de réfraction non corrigée, habituellement l'astigmatisme
Les autres causes comprennent les cicatrices cornéennes et les cristallins luxés. Les doléances peuvent également représenter une simulation.
La diplopie binoculaire suggère un découplage de l'alignement des yeux. Il n'existe que 2 images et elles sont de qualité égale. Il existe de nombreuses causes possibles de diplopie binoculaire (voir tableau Certaines causes de diplopie binoculaire). Les plus fréquentes sont les suivantes
Paralysie d'un nerf crânien (3e, 4e ou 6e)
Infiltration orbitaire (p. ex., ophtalmopathie infiltrative, pseudotumeur orbitaire)
Le plus souvent, les yeux sont désalignés du fait d'un trouble affectant les nerfs crâniens qui innervent les muscles extraoculaires (3e, 4e ou 6e nerfs crâniens). Ces paralysies peuvent être isolées et idiopathiques ou le résultat de diverses lésions impliquant les noyaux des nerfs ou bien le ou les nerfs infranucléaires. La présence de douleur dépend de la maladie. D'autres causes impliquent une interférence mécanique avec les mouvements oculaires (qui provoquent souvent des douleurs) ou une affection généralisée de la jonction neuromusculaire (qui typiquement ne provoquent pas de douleurs).
Certaines causes de diplopie binoculaire
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Troubles affectant les nerfs crâniens des muscles moteurs oculaires (la présence de la douleur est variable en fonction de la cause) | ||
Maladies cérébrovasculaires affectant la protubérance ou le mésencéphale | Patients plus âgés, facteurs de risque (p. ex., HTA, athérosclérose, diabète) Parfois, ophtalmoplégie internucléaire ou autres déficits neurologiques Pas de douleur | IRM |
Lésion compressive (p. ex., anévrisme, tumeur) | Douleur fréquente (brutale si causée par une rupture d'anévrisme) et autres déficits neurologiques | Imagerie immédiate (TDM, IRM) |
Idiopathique (habituellement microvasculaire) | Survient isolément (sans autre manifestation) | Avis ophtalmologique pour s'assurer qu'il n'y a pas d'autres déficits En cas de diplopie isolée, surveillance dans l'attente d'une résolution spontanée Imagerie (IRM, TDM) en l'absence de guérison après plusieurs semaines |
Lésions inflammatoires ou infectieuses (p. ex., sinusite, abcès, thrombose du sinus caverneux) | Douleur constante Parfois, fièvre ou plaintes systémiques, anomalies de la sensibilité faciale, exophtalmie | TDM ou IRM |
Antécédents d'abus d'alcool importants, ataxie, confusion | Diagnostic clinique | |
Interférence mécanique avec les mouvements oculaires (douleur souvent présente) | ||
Maladie de Graves-Basedow (ophtalmopathie infiltrative généralement associée à une hyperthyroïdie) | Symptômes locaux: douleur oculaire, exophtalmie, larmoiement, sécheresse oculaire, irritation, photophobie, faiblesse des muscles oculaires provoquant une diplopie, perte de vision due à une compression du nerf optique Symptômes généraux: palpitations, anxiété, augmentation de l'appétit, perte de poids, insomnie, goitre, myxœdème prétibial Parfois les anomalies oculaires précèdent le dysfonctionnement thyroïdien | Test des fonctions thyroïdiennes |
Myosite orbitaire | Douleur oculaire constante qui s'aggrave lors des mouvements oculaires, en cas d'exophtalmie, parfois injection | IRM |
Traumatisme (p. ex., fracture, hématome) | Signes de traumatismes externes; apparents à l'anamnèse | TDM ou IRM |
Tumeurs (proches de la base du crâne, à l'intérieur ou à proximité des sinus ou de l'orbite) | Souvent douleur (non liée aux mouvements oculaires), exophtalmie unilatérale, parfois autres manifestations neurologiques | TDM ou IRM |
Troubles de la transmission neuromusculaire (typiquement absence de douleur) | ||
Parfois, précédée de symptômes gastro-intestinaux Faiblesse musculaire descendante, atteinte d'autres nerfs crâniens, pupilles dilatées, conscience normale | Recherche de la toxine dans le sang et les selles | |
Syndrome de Guillain-Barré (variante Miller Fisher) | Ataxie, diminution des réflexes | Ponction lombaire |
Symptômes neurologiques multiples dans le temps et la localisation, incluant des parésies et des paresthésies des extrémités, des troubles visuels et urinaires Parfois, ophtalmoplégie internucléaire | IRM de la moelle épinière et du cerveau | |
Diplopie intermittente, souvent avec ptosis, symptômes bulbaires, asthénie qui s'aggrave avec l'utilisation répétée du muscle | Test du glaçon, électromyogramme d'une fibre unique, tests des anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine | |
Évaluation d'une diplopie
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir si la diplopie implique l'un des deux yeux ou les deux yeux, si elle est intermittente ou continue et si les images sont séparées verticalement et/ou horizontalement. Toute douleur associée est notée, et le fait de savoir si elle est associée ou non aux mouvements des globes.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes d'autres troubles des nerfs crâniens, telles que des troubles visuels (2e nerf crânien); hypoesthésie du front et de la joue (5e nerf crânien); parésie faciale (7e nerf crânien); trouble de l'équilibre, perte de l'audition ou démarche ébrieuse (8e nerf crânien); et difficultés de déglutition ou d'élocution (9e et 12e nerfs crâniens). D'autres symptômes neurologiques, tels qu'une faiblesse musculaire et des anomalies de la sensibilité doivent être recherchées, en notant si elles sont intermittentes ou continues. Les symptômes extra-neurologiques des étiologies potentielles sont recherchés. Ils comprennent des nausées, vomissements et diarrhée (botulisme); palpitations, intolérance à la chaleur et perte de poids (maladie de Graves-Basedow); et les difficultés avec la fonction vésicale (sclérose en plaques).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur une HTA et/ou un diabète connus; une athérosclérose, en particulier avec maladie cérébrovasculaire; et un abus d'alcool.
Examen clinique
L'examen commence par un examen des signes vitaux, fièvre et aspect général, signes d'intoxication (p. ex., prostration, confusion).
L'examen ophtalmologique commence par l'observation de la position initiale des yeux, puis par la mesure de l'acuité visuelle (avec correction) de chaque œil et des deux ensemble, ce qui contribue également à déterminer si la diplopie est mono- ou binoculaire. L'examen des globes doit noter la présence d'une protrusion d'un ou des deux yeux, d'une chute palpébrale, d'anomalies pupillaires et de mouvements oculaires dissociés et d'un nystagmus lors de l'examen de la motricité oculaire. Un examen du fond d'œil doit être effectué, notant en particulier les anomalies du cristallin (p. ex., cataracte, luxation) et de la rétine (p. ex., membrane épidétinienne).
La motricité oculaire est étudiée, le malade maintenant la tête immobile et suivant le doigt de l'examinateur, qui le déplace jusqu'à l'extrémité du regard vers la droite, la gauche, vers le haut, le bas, en diagonale de chaque côté et finalement vers l'intérieur en direction du nez du patient (convergence). Cependant, une parésie légère de la motricité oculaire suffisante à provoquer une diplopie peut échapper à la détection par un tel examen.
Si la diplopie apparaît dans une direction du regard, l'œil qui produit chaque image peut être déterminé en répétant l'examen, un verre rouge étant placé sur l'un des yeux du patient. L'image qui est la plus écartée prend son origine dans l'œil paralysé; c'est-à-dire, si l'image la plus périphérique est rouge, le verre rouge recouvre l'œil paralysé. Si le test du verre rouge ne peut être effectué, l'examinateur peut parfois identifier l'œil paralysé en demandant au patient de fermer alternativement chacun des deux yeux. L'œil paralysé est l'œil qui, lorsqu'il est fermé, élimine l'image la plus périphérique.
Le test de l'écran peut également être utilisé pour déterminer si une déviation ou un strabisme sont présents lorsque les deux yeux sont ouverts (tropie/manifeste), ou seulement lorsque l'un des yeux est ouvert (phorie/latente). Les deux tests sont effectués sur les deux yeux. Dans le test de couverture, le patient est invité à fixer un objet avec les deux yeux ouverts et un œil est couvert. L'autre œil est observé à la recherche d'un mouvement de refixation qui impliquerait qu'il était désaligné, ce qui est en faveur d'un écart manifeste ou tropie. Le test de l'écran d'occultation, non occultation est effectué de la même manière, sauf que l'œil testé est couvert pendant quelques secondes, puis l'écran est retiré. Le même œil est observé pour repérer un mouvement de refixation, qui indiquerait une déviation ou phorie latente. Le patient peut également voir l'objet «sauter» lors du mouvement de refixation pendant l'un ou l'autre test.
Les autres nerfs crâniens sont examinés et on complète le reste de l'examen neurologique par l'examen de la motricité, de la sensibilité, des réflexes, des fonctions cérébelleuses et par l'observation de la marche.
Les autres éléments pertinents non neuro-ophtalmologiques de l'examen sont la palpation du cou à la recherche d'un goitre et l'inspection des jambes à la recherche d'un myxœdème prétibial (maladie de Graves-Basedow).
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Une atteinte de plusieurs nerfs crâniens
Toute anomalie de la pupille
Tout signe neurologique en plus d'une diplopie
Douleurs
Une exophtalmie
Interprétation des signes
Les signes observés parfois suggèrent quel nerf crânien est impliqué.
3e: ptosis palpébral, déviation du globe en dehors et en bas, parfois dilatation pupillaire
4e: diplopie verticale qui s'aggrave dans le regard vers le bas (le malade incline la tête pour améliorer sa vision)
6e: œil dévié médialement, diplopie aggravée dans le regard latéral (le patient tourne la tête pour améliorer sa vision)
D'autres signes permettent de suggérer une cause (voir tableau Certaines causes de diplopie binoculaire).
Une diplopie intermittente suggère une maladie neurologique à symptomatologie fluctuante, telle que la myasthénie ou la sclérose en plaques ou bien le démasquage d'une phorie latente (déviation du globe). Les patients qui présentent une phorie latente n'ont pas d'autres manifestations neurologiques.
L'ophtalmoplégie internucléaire résulte d'une lésion du tronc cérébral au niveau du faisceau longitudinal médial. L'ophtalmoplégie internucléaire se manifeste dans l'examen du regard horizontal par une diplopie, une adduction faible du côté atteint (habituellement impossibilité d'amener l'œil au-delà de la ligne médiane) et un nystagmus de l'œil controlatéral. Cependant, l'œil atteint a une adduction normale lors du test de convergence (qui ne nécessite pas un faisceau longitudinal médial intact).
Des douleurs suggèrent une lésion par compression ou une maladie inflammatoire.
Examens complémentaires
Les patients qui présentent une diplopie monoculaire sont adressés à un ophtalmologiste pour rechercher une pathologie oculaire; aucun autre examen n'est à prévoir.
En cas de diplopie binoculaire, les patients qui présentent une paralysie unilatérale et isolée d'un nerf crânien, un réflexe photomoteur normal et aucun autre symptôme, peuvent généralement être surveillés sans examens complémentaires pendant quelques semaines. De nombreux cas guérissent spontanément. Un bilan ophtalmologique est recommandé pour surveiller le patient et permettre de mieux cerner le déficit, en particulier en cas de paralysie du 3e nerf, car il peut également évoluer et impliquer la pupille.
La plupart des autres patients devront bénéficier d'une neuro-imagerie avec IRM pour détecter des anomalies orbitaires, crâniennes ou du système nerveux central. La TDM peut être utilisée en remplacement s'il existe une suspicion de corps étranger métallique intraoculaire ou si l'IRM est contre-indiquée pour d'autres raisons ou indisponible. L'imagerie doit être effectuée immédiatement si les examens suggèrent une infection, un anévrisme ou un accident vasculaire cérébral aigu.
Les patients qui présentent des manifestations de la maladie de Graves-Basedow doivent subir des tests thyroïdiens (dosage de la thyroxine sérique [T4] et de la TSH). Les examens complémentaires de recherche de la myasthénie et de la sclérose en plaques doivent être sérieusement envisagés en cas de diplopie intermittente.
Traitement de la diplopie
Le traitement consiste dans la prise en charge du trouble sous-jacent.
Points clés
Les paralysies isolées d'un seul nerf crânien épargnant les pupilles, avec épargne du réflexe photomoteur et sans autres symptômes peuvent guérir spontanément.
L'imagerie est nécessaire en présence de signes d'alarme.
