Le trouble de stress post-traumatique est un trouble invalidant qui se développe après une exposition à un événement traumatique. Il est caractérisé par des pensées intrusives, des cauchemars et des flash-backs; l'évitement des rappels du traumatisme; une cognition et des humeurs négatives; une hypervigilance et des troubles du sommeil. Le diagnostic repose sur des critères cliniques. Le traitement comprend une psychothérapie et parfois un traitement pharmacologique d'appoint.
(Voir aussi Revue générale des troubles traumatiques et liés à des stress.)
La prévalence du trouble de stress post-traumatique au cours de la vie du trouble de stress post-traumatique approche 9%, avec une prévalence sur 12 mois d'environ 4% (1).
Une situation de combat, une agression sexuelle ou les catastrophes naturelles ou artificielles sont des causes fréquentes de trouble de stress post-traumatique. Le trouble de stress post-traumatique peut entraîner de graves troubles sociaux, professionnels et interpersonnels.
Bien que le trouble de stress aigu ne puisse être diagnostiqué que dans le premier mois après un traumatisme, le trouble de stress post-traumatique ne peut être diagnostiqué qu'au moins 1 mois après le traumatisme. Le trouble de stress aigu peut se développer directement en trouble de stress post-traumatique, ou bien le trouble de stress post-traumatique peut se développer des mois ou même des années après le traumatisme sans que les problèmes précédents ne soient évidents.
Références générales
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al: The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
Symptomatologie du trouble de stress post-traumatique
Les symptômes du trouble de stress post-traumatique peuvent être subdivisés en 4 catégories:
Intrusions
Évitement
Altérations négatives de la cognition et de l'humeur
Modifications de l'éveil et de la réactivité
Intrusions: les intrusions sont des souvenirs indésirables ou des cauchemars qui rejouent l'événement déclenchant. Les intrusions peuvent prendre la forme de "flash-backs", qui peuvent être déclenchés par des images, des sons, des odeurs ou d'autres stimuli. Par exemple, un bruit fort peut déclencher le souvenir d'une agression, conduisant la personne à se jeter au sol en panique.
Évitement: les sujets qui ont un trouble de stress post-traumatique peuvent faire en sorte d'éviter les rappels du traumatisme, tels que certaines parties de la ville ou des activités précédemment préférées.
Altérations négatives de la cognition et de l'humeur: les changements cognitifs et de l'humeur comprennent un désintérêt et un détachement, des cognitions déformées, une anhédonie, des auto-reproches inappropriés et une dépression.
Modifications de l'éveil et de la réactivité: les sujets qui ont un trouble de stress post-traumatique peuvent manifester un éveil, une irritabilité et une réactivité excessifs, ou bien ils peuvent sembler engourdis et distants.
Un sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique a été reconnu. Celui-ci comprend tous les symptômes mentionnés ci-dessus, plus une dépersonnalisation (se sentir détaché de soi ou de son corps) et/ou une déréalisation (vivre le monde comme irréel ou onirique).
Diagnostic du trouble de stress post-traumatique
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Pour répondre aux critères diagnostiques de la DSM-5-TR du trouble de stress post-traumatique, les patients doivent avoir été exposés directement ou indirectement à un événement traumatique et avoir des symptômes de chacune des catégories suivantes pour une période ≥ 1 mois (1).
Symptômes d'intrusion (≥ 1 des suivants):
Avoir des souvenirs récurrents, involontaires, intrusifs, perturbants
Avoir des rêves inquiétants récurrents (p. ex., des cauchemars) de l'événement
Agir ou souffrir comme si l'événement se déroulait de nouveau, cela va des flash-backs à une totale perte de conscience de l'environnement présent
Avec un sentiment intense de détresse psychologique ou physiologique quand on lui rappelle l'événement (p. ex., lors de la date anniversaire ou lorsqu'il entend des sons similaires à ceux entendus pendant l'événement)
Symptômes d'évitement (≥ 1 des suivants):
En évitant les pensées, les sentiments ou souvenirs associés à l'événement
En évitant des activités, des lieux, des conversations ou des personnes qui déclenchent des souvenirs de l'événement
Effets négatifs sur les capacités intellectuelles et l'humeur (≥ 2 des suivants):
Perte du souvenir d'éléments importants de l'événement (amnésie dissociative)
Croyances ou attentes négatives tenaces et exagérées à propos de soi, des autres, ou sur le monde
Idées déformées persistantes sur la cause ou les conséquences du traumatisme qui conduisent à s'accuser soi-même ou les autres
État émotionnel négatif persistant (p. ex., peur, horreur, colère, culpabilité, honte)
Diminution marquée de l'intérêt ou de la participation à des activités importantes
Sentiment de détachement ou d'éloignement des autres
Incapacité persistante à vivre des émotions positives (p. ex., le bonheur, la satisfaction, des sentiments tendres)
Une excitation et une réactivité altérée (≥ 2 de ce qui suit):
Difficultés d'endormissement
Irritabilité ou accès de colère
Comportement imprudent ou autodestructeur
Difficultés de concentration
Augmentation de la réponse en sursaut
Hyper vigilance
En outre, les manifestations doivent causer une détresse importante ou entraver significativement leur fonctionnement social ou professionnel et ne pas être attribuable aux effets physiologiques d'une substance ou d'un autre trouble médical.
Le sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique est diagnostiqué lorsque, en plus de tous les symptômes mentionnés ci-dessus, il existe des preuves de dépersonnalisation (sentiment de détachement de soi-même ou du corps) et/ou de déréalisation (l'expérience du monde comme irréel ou onirique).
Le trouble de stress post-traumatique est souvent non diagnostiqué. Le traumatisme peut ne pas être évident pour le médecin et le patient peut ne pas être motivé pour discuter d'un sujet difficile. Le traumatisme peut conduire à un tourbillon complexe de symptômes cognitifs, affectifs, comportementaux et somatiques. Le diagnostic est souvent compliqué par l'existence d'un trouble dépressif, d'un trouble anxieux et/ou d'une toxicomanie concomitants.
Référence pour le diagnostic
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 301-313.
Traitement du trouble de stress post-traumatique
Psychothérapie
Pharmacothérapie
Prise en charge du patient par lui-même
La prise en charge du patient par lui-même est essentielle pendant et après une crise ou un traumatisme. La prise en charge du patient par lui-même comprend ce qui suit:
Sécurité personnelle
Santé physique
Mindfulness
La sécurité personnelle est fondamentale. Après un traumatisme, les sujets sont mieux en mesure de vivre l'expérience lorsqu'ils savent qu'eux et leurs proches sont en sécurité. Il peut être difficile, cependant, d'obtenir une sécurité complète pendant les crises telles que les abus domestiques, les guerres ou les pandémies infectieuses. Au cours de ces difficultés continuelles, les sujets doivent demander conseil à des experts sur la façon dont eux et leurs proches peuvent être aussi en sécurité que possible.
La santé physique peut être en jeu pendant et après les expériences traumatiques. Autant que possible, la personne à risque doit essayer de respecter un calendrier sain concernant le manger, le dormir et l'exercice. Les substances et les médicaments sédatifs (p. ex., benzodiazépines) et intoxiquant (p. ex., l'alcool) doivent être utilisés avec modération, voire pas du tout.
L'approche dite de mindfulness vise à réduire le stress, l'ennui, la colère, la tristesse et l'isolement que les personnes traumatisées ressentent habituellement. Si les circonstances le permettent, les sujets à risque doivent établir et respecter des horaires quotidiens normaux, rester intégrés dans leur famille et leur communauté et pratiquer des loisirs familiers (ou en développer de nouveaux).
Il est utile de limiter le temps passé en regardant les nouvelles et de passer à d'autres activités (p. ex., lire un roman, faire un casse-tête, peindre un tableau, faire des biscuits pour un voisin bloqué à domicile).
Psychothérapie
La thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme est basée sur les preuves les plus solides d'efficacité dans le cas de la plupart des patients souffrant de trouble de stress post-traumatique (1). Comme pour le trouble de stress aigu, cette forme de psychothérapie comprend l'éducation du patient, la réorganisation cognitive et l'exposition thérapeutique aux souvenirs de l'expérience traumatique. La thérapie des processus cognitifs est un type de thérapie cognitive et comportementale qui consiste à parler des implications des expériences traumatiques et à mettre en perspective les pensées négatives sur soi et les expériences traumatiques, en les considérant comme différentes du traumatisme réel.
L'exposition prolongée est une autre psychothérapie efficace qui consiste à traiter une série de souvenirs traumatiques tout en gérant la réponse psychophysiologique avec des techniques telles que la respiration contrôlée, désensibilisant ainsi progressivement l'impact des souvenirs.
La désensibilisation par les mouvements oculaires est une forme de thérapie d'exposition qui peut aussi être utilisée (2). Dans cette thérapie, les patients sont invités à suivre le doigt du thérapeute qui bouge pendant qu'ils imaginent être exposés au traumatisme. Alors que certains experts pensent que les mouvements oculaires eux-mêmes favorisent la désensibilisation, d'autres attribuent son efficacité principalement à l'exposition plutôt qu'aux mouvements oculaires.
Le style thérapeutique est important dans le traitement du trouble de stress post-traumatique (3). La chaleur, le réconfort et l'empathie sont quelques-uns des facteurs non spécifiques qui peuvent être exceptionnellement importants lorsque l'on travaille avec des sujets souffrant de symptômes de stress post-traumatique tels que la honte, l'évitement, l'hypervigilance et le détachement.
Pharmacothérapie
Les preuves en faveur de la pharmacothérapie dans le trouble de stress post-traumatique sont moins solides que celles de la psychothérapie centrée sur les traumatismes (4). Le plus souvent, les médicaments sont utilisés pour traiter des troubles psychiatriques coexistants, ou des symptômes particulièrement importants de trouble de stress post-traumatique, tels que la dépression ou l'anxiété.
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peuvent réduire l'anxiété et/ou la dépression (5). La prazosine semble réduire cauchemars (6). Une brève cure de sédatifs peut soulager l'insomnie. Divers autres médicaments sont utilisés avec des preuves croissantes d'efficacité; ceux-ci comprennent des stabilisateurs de l'humeur (p. ex., l'acide valproïque), des antipsychotiques atypiques (p. ex., l'aripiprazole) et des psychédéliques (tels que le MDMA, la kétamine et la psilocybine) (7).
Références pour le traitement
1. Bisson J, Andrew M: Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev (3):CD003388, 2007. doi: 10.1002/14651858.CD003388.pub3
2. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al: The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol;9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
3. Howard R, Berry K, Haddock G: Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
5. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S: Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 22006(1):CD002795, 2006. doi: 10.1002/14651858.CD002795.pub2
6. Khachatryan D, Groll D, Booij L: Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
7. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al: Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
