Les troubles de toxicomanie consistent en un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance en dépit de problèmes importants liés à son utilisation. Le diagnostic du trouble de toxicomanie repose sur les critères diagnostiques concernant la structure des comportements. Traiter le trouble de toxicomanie est difficile et varie selon la substance et les circonstances.
Les termes courants «addiction», «abus» et «dépendance» ont souvent été utilisés lorsqu'on évoque la toxicomanie, mais ces termes sont définis de façon trop large et trop variable pour être très utiles dans le diagnostic systématique. Le trouble de toxicomanie est plus complet et comporte moins de connotations négatives. Les substances concernées sont des membres des 10 classes de médicaments qui provoquent généralement des troubles de toxicomanie.
Effets physiologiques de la toxicomanie
Ces substances activent toutes directement le système de récompense cérébral et produisent des sensations de plaisir. L'activation peut être si intense que les patients recherchent désespérément la substance et négligent les activités normales pour l'obtenir et l'utiliser. Ces substances ont également des effets physiologiques directs, dont les suivants
Intoxication
Sevrage
Troubles psychiatriques induits par une substance
Les manifestations et le traitement spécifiques de l'intoxication et du sevrage varient selon la substance ou la classe de substances et ils sont évoqués ailleurs dans LE MANUEL.
L'intoxication
L'intoxication se réfère au développement d'un syndrome réversible entraînant des changements mentaux et comportementaux qui peuvent altérer la perception, entraîner une euphorie, impliquer des troubles cognitifs, une altération du jugement, une altération des fonctions physiques et sociales, une labilité de l'humeur et de l'agressivité ou plusieurs de ces éléments associés. Poussée à l'extrême, l'intoxication peut conduire à une overdose, à une morbidité importante et à un risque mortel.
Le sevrage
Le sevrage correspond à des effets physiologiques, des symptômes et des changements de comportement spécifiques aux substances, qui sont provoqués par l'arrêt ou la réduction de la consommation d'une substance. Pour être classé comme un trouble de sevrage, le syndrome de sevrage doit provoquer une détresse significative du patient et/ou altérer son fonctionnement (p. ex., social, professionnel). La plupart des patients présentant un syndrome de sevrage reconnaissent qu'une ré-administration de la substance réduira leurs symptômes.
Bien que certains patients souffrant d'un syndrome de sevrage aient un trouble d'utilisation de substances, certains médicaments, en particulier les opiacés, les sédatifs/hypnotiques et les stimulants, peuvent entraîner des symptômes de sevrage, même lorsqu'ils sont prescrits pour des raisons médicales légitimes et pour des périodes relativement brèves (< 1 semaine pour les opiacés). Les symptômes du sevrage qui se développent suite à une utilisation médicale appropriée ne sont pas considérés comme des critères diagnostiques d'un trouble de toxicomanie.
Troubles psychiatriques induits par une substance
Les troubles psychiatriques induits par une substance sont des troubles psychiatriques produits par l'utilisation de substances ou le sevrage qui ressemblent à des troubles psychiatriques indépendants (p. ex., dépression, psychose, anxiété, ou troubles neurocognitifs).
Pour qu'un trouble psychiatrique soit considéré comme induit par une substance, la substance en question doit être connue pour sa capacité à provoquer le trouble. Les substances peuvent appartenir aux 10 classes de produits qui causent généralement des troubles liés à la toxicomanie ou beaucoup d'autres (p. ex., les anticholinergiques et les corticostéroïdes peuvent provoquer des syndromes psychotiques temporaires). En outre, le trouble psychiatrique doit
Apparaître dans un délai de 1 mois suivant l'intoxication à la substance ou le sevrage de cette dernière
Provoquer une détresse ou un dysfonctionnement significatifs
Avoir été absent avant l'utilisation de la substance
Ne se produire que lors de l'épisode de confusion aiguë provoqué par la substance
Ne pas persister pendant une longue période de temps*
*Certains troubles neurocognitifs provoqués par l'alcool, les inhalants ou les sédatifs-hypnotiques et les troubles de la perception provoqués par les hallucinogènes peuvent être durables.
Approche clinique des troubles de toxicomanie
L'utilisation de drogues illicites, bien que problématique du fait de son illégalité, ne correspond pas toujours à un trouble de toxicomanie. À l'inverse, les substances légales comme l'alcool et les médicaments délivrés sous ordonnance (et le cannabis dans un nombre croissant d'États américains) peuvent être impliqués dans un trouble de toxicomanie. Les problèmes dus à l'utilisation de médicaments sur ordonnance et de substances illicites sont observés dans tous les groupes socio-économiques.
L'utilisation de stupéfiants à des fins récréatives, même si elle n'est souvent pas sanctionnée par la société, n'est pas un phénomène nouveau et existe sous une forme ou une autre depuis des siècles. Les sujets prennent des drogues pour des raisons variées:
Pour modifier ou améliorer l'humeur
Dans le cadre de cérémonies religieuses
A des fins d'éveil spirituel
Pour améliorer les performances
Certains utilisateurs semblent indemnes; ils tendent à utiliser les drogues par intermittence et à des doses relativement modérées, évitant ainsi l'apparition d'une intoxication clinique, le développement d'une tolérance et d'une dépendance physique. De nombreuses substances récréatives (p. ex., opium, alcool, marijuana, caféine, champignons hallucinogènes, feuilles de coca) sont "naturelles" (c'est-à-dire, proches de la plante d'origine); elles renferment un mélange à relativement faible concentration de composés psychoactifs non isolés.
Étiologie des troubles de toxicomanie
Les sujets qui ont un trouble d'utilisation de substance passent habituellement de l'expérimentation à une utilisation occasionnelle puis à une utilisation importante et parfois au trouble de toxicomanie. Cette progression est complexe et n'est que partiellement comprise. Le processus dépend de l'interaction entre la substance, le consommateur et le contexte.
Médicament
Les médicaments des 10 classes diffèrent selon la probabilité avec laquelle ils provoquent des troubles de toxicomanie. La probabilité est appelée induction par l'abus. L'induction par l'abus dépend d'une combinaison de facteurs, dont les suivants
Voie d'administration
Vitesse à laquelle le médicament traverse la barrière hémato-encéphalique et stimule la voie de la récompense
Temps d'apparition de l'effet
Aptitude à induire des symptômes de tolérance et/ou de sevrage
En outre, les substances qui sont légalement et/ou facilement disponibles (p. ex., alcool, tabac) sont plus susceptibles d'être utilisées initialement et donc risquent une augmentation du risque de progression vers une utilisation problématique. En outre, à mesure que la perception du risque de l'utilisation d'une substance particulière diminue, une expérimentation ultérieure et/ou une utilisation récréative de la drogue peut se produire, augmentant l'exposition à des substances d'abus. Les fluctuations de la perception du risque sont influencées par de multiples facteurs, dont les signes de séquelles médicales et psychiatriques liées à l'utilisation et aux conséquences sociales.
Pendant le traitement de la maladie médicale ou à la suite d'interventions chirurgicales ou dentaires, on peut prescrire des opiacés. Une grande partie de ces médicaments n'est pas inutilisée et reste à la maison, ce qui représente une source importante pour les enfants, les adolescents et les adultes qui souhaitent les utiliser à des fins non médicales. En réponse, on a mis de plus en plus l'accent sur la nécessité de
Prescrire des médicaments opiacés en quantités moindres plus appropriées à la durée et à la gravité probables de la douleur
Promouvoir le stockage en sécurité des médicaments restants
Élargir les programmes de reprise des ordonnances
Consommateur
Les facteurs de risque chez les utilisateurs sont les suivants:
Caractéristiques psychologiques
Circonstances et troubles
Les caractéristiques psychologiques ne sont pas clairement un facteur important, bien que les sujets qui ont des difficultés à se maîtriser (impulsivité) ou ceux qui prennent des risques importants et recherchent la nouveauté puissent être à risque accru de développer un trouble de toxicomanie. Cependant, peu de preuves scientifiques viennent appuyer le concept de personnalité toxicomaniaque qui a été décrit de façon variée par certains chercheurs comportementalistes.
Un certain nombre de circonstances et de troubles coexistants semblent augmenter le risque. Par exemple, les sujets qui sont tristes, en détresse émotionnelle, ou socialement aliénés peuvent estimer que ces sentiments sont temporairement soulagés par un médicament; cela peut induire une utilisation accrue et parfois un trouble d'utilisation d'une substance. Les patients présentant d'autres troubles psychiatriques indépendants sont à risque accru de développer un trouble de toxicomanie. Les patients qui présentent une douleur chronique (p. ex., un mal au dos, une douleur due à une drépanocytose, une douleur neuropathique, une fibromyalgie) prennent souvent des opiacés pour soulager leur douleur; nombre d'entre eux développent un trouble de toxicomanie. Cependant, chez nombre de ces patients, les médicaments non narcotiques et d'autres traitements peuvent soulager efficacement la douleur et la souffrance.
La dépendance est probablement un trouble polygénique. Un certain nombre de facteurs génétiques et épigénétiques influencent la progression de la dépendance. La recherche concernant des anomalies génétiques spécifiques varie selon la substance spécifique.
Pièges à éviter
|
Environnement
Les facteurs culturels et sociaux sont très importants dans l'initiation et la poursuite (ou la reprise) de l'utilisation de la substance. Le fait de voir des membres de la famille (p. ex., les parents, les frères et sœurs plus âgés) et les pairs utiliser des substances augmente le risque de prise de ces substances. Les pairs ont une influence particulièrement puissante sur les adolescents (voir Consommation de médicaments et de substances chez les adolescents). Les sujets qui tentent de se sevrer d'une substance trouvent que c'est beaucoup plus difficile s'ils sont avec d'autres personnes qui utilisent également cette substance.
Les médecins peuvent contribuer involontairement à une mauvaise prise des médicaments psychoactifs en les prescrivant d'une façon excessive à un patient pour soulager sa douleur ou son stress. De nombreux facteurs sociaux, dont les médias de masse, contribuent à entretenir l'espoir des patients que des médicaments doivent être utilisés pour soulager toutes les souffrances.
Diagnostic du troubles de toxicomanie
Critères diagnostiques
Le diagnostic du trouble de toxicomanie est basé sur l'identification d'un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance malgré des problèmes considérables liés à son utilisation. Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM5-TR) donne 11 critères répartis en 4 catégories. Les sujets répondant à 2 ou plus de ces critères au cours d'une période de 12 mois sont considérés comme ayant un trouble de toxicomanie.
Mauvais contrôle de l'utilisation
Le sujet consomme la substance en grandes quantités ou pour une durée supérieure à celle qui avait été initialement décidée
La personne désire arrêter ou réduire son utilisation de la substance
Le sujet passe beaucoup de temps à obtenir, utiliser ou se remettre des effets de la substance
Le sujet éprouve un désir intense (craving) d'utiliser la substance
Difficulté sociale
Le sujet ne remplit pas les obligations majeures qui sont les siennes au travail, à l'école ou à la maison
Le sujet continue d'utiliser la substance même si elle provoque (ou aggrave) les problèmes sociaux ou interpersonnels
Le sujet abandonne ou réduit toute activité sociale, professionnelle ou récréative importante en raison de l'utilisation de substances
Utilisation risquée
La personne utilise la substance dans des situations physiquement dangereuses (p. ex., en conduisant ou dans des circonstances sociales dangereuses)
Le sujet continue d'utiliser la substance tout en sachant que cela aggrave un problème médical ou psychologique
Symptômes pharmacologiques
Tolérance: le sujet éprouve le besoin d'augmenter progressivement les doses des produits pour reproduire l'intoxication ou l'effet désiré ou l'effet d'une dose donnée diminue avec le temps
Sevrage: des effets physiques déplaisants se produisent si la prise de drogue est interrompue ou si elle est neutralisée par un antagoniste spécifique
Noter que certains médicaments, en particulier les opiacés, sédatifs/hypnotiques et stimulants, peuvent induire une tolérance et/ou des symptômes de sevrage, même lorsqu'ils sont prescrits pour des raisons médicales légitimes et pour des périodes relativement brèves (< 1 semaine pour les opiacés). Les symptômes de sevrage qui se développent après une telle utilisation médicale appropriée ne sont pas des critères diagnostiques d'un trouble de toxicomanie.
La gravité du trouble de toxicomanie est déterminée par le nombre de symptômes:
Légère: 2 à 3 critères
Modérée: 4 à 5 critères
Sévère: ≥ 6 critères
Traitement des troubles de toxicomanie
Varie selon la substance et les circonstances
Le traitement du trouble de toxicomanie est complexe, il comprend un ou plusieurs des éléments suivants:
Désintoxication aiguë
Prévention et prise en charge du sevrage
Cessation (ou rarement, réduction) de l'utilisation
Maintien de l'abstinence
Les différentes phases de traitement peuvent être gérées avec des médicaments et/ou des conseils et du soutien. Les mesures et les questions spécifiques sont traitées ailleurs dans LE MANUEL, dont le Trouble d'abus de consommation d'alcool et le Trouble de la consommation d'opiacés.
Avec l'augmentation des données et une meilleure compréhension des processus biologiques qui sous-tendent la prise de drogue compulsive, les troubles de toxicomanie sont devenus des maladies médicales. Ainsi, ces maladies peuvent bénéficier de diverses formes de traitement, dont les groupes de soutien (Alcooliques anonymes et d'autres programmes Twelve Step); une psychothérapie (p. ex., thérapie d'amélioration de la motivation, thérapie cognitivo-comportementale, prévention des rechutes); et les médicaments, allant de la thérapie agoniste (p. ex., thérapie de remplacement de la nicotine dans le tabagisme, la méthadone et la buprénorphine pour le trouble d'utilisation des opiacés) et de nouvelles approches actuellement à l'étude. Axer les efforts sur l'identification précise des patients présentant des troubles de toxicomanie et les orienter vers un traitement spécialisé contribue de façon importante à réduire les conséquences pour le patient ainsi que l'impact sociétal.
Points clés
Le trouble de toxicomanie induit un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance en dépit de problèmes importants liés à son utilisation.
Les manifestations sont catégorisées en altération du contrôle de l'utilisation, dégradation sociale, utilisation risquée et symptômes pharmacologiques.
Les termes «addiction», «abus» et «dépendance» sont vagues et à fortes connotations; il est préférable de parler de trouble de toxicomanie et de se concentrer sur les manifestations spécifiques et leur gravité.
Les conséquences et le traitement du trouble de toxicomanie varient énormément en fonction de la substance.
