La douleur chronique est une douleur qui persiste ou récidive pendant > 3 mois, qui persiste > 1 mois après guérison d'une lésion tissulaire aiguë ou qui est associée à une lésion qui ne guérit pas. Elle peut être due à des troubles chroniques (p. ex., cancer, arthrite, diabète), à des traumatismes (p. ex., hernie discale, ligament déchiré), et à de nombreux syndromes douloureux primaires (p. ex., douleur neuropathique, fibromyalgie, céphalée chronique). Divers traitements pharmacologiques et psychologiques sont utilisés.
(Voir aussi Fibromyalgie et Revue générale de la douleur.)
Les maladies chroniques non guéries (p. ex., cancer, polyarthrite rhumatoïde, hernie discale) entraînant une stimulation nociceptive continue peuvent expliquer à elles seules des douleurs chroniques. À l'inverse, des traumatismes, même légers, peuvent induire des modifications durables (sensibilisation) du système nerveux, depuis les récepteurs périphériques jusqu'au cortex cérébral, et causer ainsi des douleurs chroniques en l'absence de stimuli nociceptifs. Avec la sensibilisation, la gêne due à un trouble presque guéri et qui pourrait être considérée comme légère ou banale est alors perçue comme une douleur importante.
Dans certains cas (p. ex., dorsalgie chronique post-traumatique), le facteur déclenchant de la douleur est évident; dans d'autres cas (p. ex., céphalées chroniques, névralgies faciales atypiques, douleurs abdominales chroniques), le facteur déclenchant est ancien ou inapparent.
Les facteurs psychologiques peuvent amplifier une douleur persistante. Ainsi, une douleur chronique peut sembler disproportionnée par rapport aux troubles organiques identifiables. Une douleur chronique entraîne ou aggrave souvent des troubles psychologiques (p. ex., dépression, anxiété). Distinguer la cause psychologique de l'effet est souvent difficile, mais si la douleur, la dépression et l'anxiété coexistent, elles intensifient généralement l'expérience globale de la douleur.
Divers facteurs environnementaux du patient (p. ex., entourage familial, amis) peuvent renforcer les comportements entretenant la douleur chronique.
Fibromyalgie
La fibromyalgie est le syndrome de douleur chronique généralisée le plus fréquent. La prévalence est de 2 à 3%. Elle est plus fréquente chez la femme; cependant, avec les nouveaux critères diagnostiques, qui ne mettent plus l'accent sur la nécessité de la présence d'un certain nombre de points sensibles locaux, un plus grand nombre d'hommes est à présent diagnostiqué comme étant atteints de fibromyalgie que par le passé et l'écart entre les sexes a diminué.
La physiopathologie en est inconnue, mais un syndrome de sensibilisation central avec altération de la régulation de la douleur peut être impliqué et les voies nociceptives et les centres de traitement sont activées et hyper-réactives aux stimuli.
Le diagnostic est clinique et il n'y a pas de tests diagnostiques de confirmation. Cependant, plusieurs organisations ont développé des critères diagnostiques spécifiques (1, 2).
Référence de la fibromyalgie
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA: Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med 9 (4): 1219, 2020. Publié online le 23 avril 2020. doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F: Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research 73 (5): 617–625, 2021.
Symptomatologie de la douleur chronique
La douleur chronique entraîne souvent des troubles végétatifs (p. ex., asthénie, troubles du sommeil, anorexie, perte du goût pour les aliments, amaigrissement, diminution de la libido, constipation) qui se développent progressivement. Une douleur persistante non jugulée peut provoquer dépression et anxiété et perturber presque toutes les activités. Les patients peuvent devenir inactifs, vivre en retrait de la société et ne se préoccuper que de leur santé physique. Les troubles psychologiques et sociaux peuvent être sévères, entraînant une véritable perte de fonction.
Diagnostic de la douleur chronique
Évaluation des causes physiques dans un premier temps et si les symptômes évoluent
L'étiologie de la douleur chronique doit être évaluée de manière appropriée et caractérisée pour, si possible, établir un diagnostic. Cependant, une fois ce bilan effectué, répéter les examens en l'absence de nouveaux symptômes s'avère inutile. La meilleure approche est souvent d'arrêter les examens complémentaires et de se concentrer sur le soulagement de la douleur et la restauration de la fonction.
L'effet de la douleur sur la vie du patient doit être évalué; il peut s'avérer nécessaire pour cela de faire appel à un ergothérapeute. Un bilan psychiatrique en bonne et due forme doit être envisagé si on suspecte, comme cause ou conséquence, un trouble psychiatrique concomitant (p. ex., dépression majeure, un trouble d'anxiété). Le soulagement de la douleur et l'amélioration fonctionnelle sont peu probables si les troubles psychiatriques concomitants ne sont pas pris en charge.
Traitement de la douleur chronique
Une thérapie multimodale est souvent nécessaire (p. ex., antalgiques, méthodes physiques, traitements psychologiques)
Les causes spécifiques de douleur chronique doivent être traitées. Un traitement précoce et énergique de la douleur aiguë est toujours préférable et peut limiter ou prévenir la sensibilisation et le remodelage et par conséquent le passage à une douleur chronique. Cependant, une fois la douleur chronique établie et persistante, des stratégies multimodales de traitement sont nécessaires. Des médicaments ou des méthodes physiques peuvent être utilisés; les thérapies psychologiques et comportementales sont habituellement utiles.
Si les patients présentent un retentissement fonctionnel important ou ne répondent pas aux tentatives de prise en charge par leur médecin tirent bénéfice d'un traitement multidisciplinaire dans un centre antidouleur. Les objectifs passent de l'élimination totale de la douleur à la limitation de ses effets et à l'optimisation de la fonction et de la qualité de vie.
Médicaments
Les antalgiques comprennent
Les analgésiques adjuvants (p. ex., antidépresseurs, anticonvulsants, voir tableau Médicaments contre les douleurs neuropathiques)
L'utilisation d'un ou de plusieurs médicaments ayant des mécanismes d'action différents (logique de polypharmacie) est souvent nécessaire en cas de douleur chronique. Les antalgiques adjuvants sont le plus souvent utilisés pour les douleurs neuropathiques.
Les antalgiques opiacés sont utiles dans le traitement de la douleur chronique du cancer ou d'autres troubles terminaux. Il n'y a pas suffisamment de preuves en faveur d'un traitement opiacé en faveur de la prise en charge à long terme de la douleur chronique due à des troubles non terminaux; les traitements non médicamenteux et non opiacés sont généralement préférés. Cependant, pour les douleurs rebelles, modérées à sévères, avec retentissement fonctionnel, les opiacés peuvent être envisagés, généralement en tant que traitement d'appoint, lorsque les bénéfices potentiels devraient dépasser les risques. Les opiacés ne doivent pas être utilisés pour traiter la fibromyalgie.
Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a publié des lignes directrices de prescription des opiacés dans les douleurs chroniques (guidelines for prescribing opioids for chronic pain).
Les facteurs à considérer avant de prescrire des opiacés sont les suivants:
Quel est le traitement classique en pareil cas
D'autres traitements sont-ils envisageables
Le patient a-t-il un risque anormalement élevé d'effets indésirables d'un opiacé
Y a-t-il un risque pour le patient de mauvaise utilisation, de détournement ou d'abus (comportements de prise de médicaments aberrants)
Si des opiacés sont prescrits pour des douleurs chroniques, plusieurs mesures doivent être prises:
Fournir une éducation et des conseils: les patients doivent être informés des risques associés à l'association des opiacés à l'alcool et aux anxiolytiques et à l'auto-ajustement de la posologie. Les patients doivent être informés de la nécessité d'un stockage sûr et sécurisé et des moyens d'éliminer correctement les médicaments non utilisés. Ils doivent être informés de ne pas partager les opiacés et de contacter leur médecin s'ils ressentent une sédation.
Évaluer les facteurs de risque de mauvaise utilisation, de diversion et d'abus: les facteurs de risque comprennent l'abus d'alcool ou de drogues passé ou actuel, les antécédents familiaux d'abus d'alcool ou de drogues, et un trouble psychiatrique actuel majeur. La présence de facteurs de risque ne contre-indique pas toujours l'utilisation des opiacés. Cependant, en cas de facteurs de risque, s'ils doivent être adressés à un spécialiste du traitement de la douleur, ou bien le médecin doit prendre des précautions spéciales afin de décourager toute utilisation abusive, détournement et abus; ces mesures peuvent comprendre le fait de prescrire seulement de petites quantités (nécessitant donc des visites fréquentes pour renouvellement), ne pas renouveler les prescriptions perdues et en utilisant des tests urinaires de médicaments avant la première prescription d'opiacés et périodiquement (p. ex., au moins une fois par an) par la suite pour confirmer que l'opiacé prescrit est pris et non détourné.
Vérifier les données dans les programmes de surveillance de l'utilisation contrôlée de substances: les antécédents de consommation contrôlée de substances du patient peuvent être examinés par le biais des programmes de surveillance des médicaments prescrits de l'État (state prescription drug monitoring programs [PDMPs]). Les recommandations actuelles sont de dépister par le prescription drug monitoring programs (PDMPs) de l'État au moment de la prescription initiale des opiacés et lors du renouvellement de chaque ordonnance ou au moins tous les 3 mois.
Demander au patient de signer un "contrat d'opiacés" et de donner son consentement éclairé: un contrat d'opiacés comprend des précautions de sécurité pour la prescription d'opiacés, les responsabilités du patient en vue d'assurer une utilisation sûre, et des mesures pour prévenir toute utilisation aberrante (c'est-à-dire, la diminution des opiacés). Obtenir un consentement éclairé, lorsque cela est possible, pour clarifier les objectifs, les attentes et les risques du traitement, ainsi que l'utilisation possible des alternatives thérapeutiques non opiacées.
Les recommandations actuelles soulignent qu'en cas de traitement par des opiacés de la douleur chronique, on doit prescrire des opiacés à libération immédiate au lieu d'opiacés à action prolongée (1). En outre, l'utilisation de la dose efficace la plus faible (même pour les opiacés à libération immédiate) est préférable à la transition vers un opiacé à action prolongée (voir tableaux Antalgiques opiacés et Équivalence de doses des antalgiques opiacés). Auparavant, les opiacés à action prolongée étaient préférés aux opiacés à libération immédiate dans le traitement de la douleur chronique; cependant, les doses d'opiacés à action prolongée sont souvent plus élevées et peuvent avoir des effets indésirables plus importants et présente un risque potentiel plus important de mauvaise utilisation.
Les lignes directrices du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relatives à la prescription d'opiacés dans les douleurs chroniques (1) recommandent ce qui suit:
Limiter les équivalents quotidiens en milligrammes de morphine orale totale à < 50 lorsque cela est possible
Evaluer le rapport préjudice/bénéfice individuel à des doses > 50 en milligrammes équivalent de morphine orale par jour
Si possible, éviter les doses > 90 milligrammes équivalent de morphine orale par jour
Évaluer les besoins d'analgésie et d'amélioration fonctionnelle par rapport aux risques du traitement à dose plus élevée avant de justifier des doses quotidiennes > 90 milligrammes équivalent de morphine orale
Diminuer progressivement puis arrêter le traitement opiacé si les objectifs en matière de soulagement de la douleur et d'amélioration fonctionnelle ne sont pas atteints ou si leur maintien nécessite une augmentation de la dose
La buprénorphine ou la méthadone ne doivent être prescrites que par des médecins formés aux caractéristiques et aux risques de ces médicaments.
Le suivi comprend une réévaluation régulière de l'importance de la réduction de la douleur, de l'amélioration fonctionnelle et des effets indésirables et la recherche de signes suggérant une mauvaise utilisation, un détournement ou un abus. Par exemple, les patients doivent être réévalués dans les 4 semaines suivant le début du traitement par les opiacés, lorsque la dose est augmentée, et au moins tous les 3 mois.
Les avantages et les risques potentiels de la dose d'opiacés doivent être réévalués si la dose d'opiacés dépasse 50 mg de milligrammes équivalent de morphine orale/jour. Les doses supérieures à 90 mg en milligrammes équivalent de morphine orale/jour doivent être évitées autant que possible.
La naloxone doit être envisagée si les patients présentent un risque de surdosage mais ont cependant besoin d'un traitement opiacé: les médecins doivent discuter des risques de surdosage et de dépression respiratoire avec le patient et les membres de la famille. Les facteurs de risque de surdosage comprennent les comorbidités, l'usage inévitable de certains médicaments (p. ex., benzodiazépines), des antécédents de surdosage ou de troubles liés à l'abus de substances et la prise d'opiacés à forte dose (≥ 50 équivalents oraux de morphine par jour [milligrammes équivalent de morphine orale]). Le patient et les membres de la famille doivent apprendre à administrer la naloxone.
Les opiacés ont des puissances différentes en fonction de leur capacité à se lier aux récepteurs des opiacés et de l'efficacité de l'absorption orale des opiacés par rapport à l'injection directe dans le système vasculaire. Comprendre l'interrelation de ces puissances est essentiel si les patients doivent passer d'un opiacé à un autre ou d'une forme orale à une forme IV. Par exemple, 30 mg de morphine orale équivalent à
10 mg de morphine IV (un rapport oral-IV de 3:1)
20 mg d'oxycodone par voie orale
7,5 mg d'hydromorphone par voie orale
Pour permettre la comparaison de l'utilisation des opiacés et des risques, les médecins doivent considérer la posologie globale des différentes formes comme une variable uniforme. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a structuré ses lignes directrices d'utilisation et de risque des opiacés selon le concept d'équivalent milligrammes de morphine orale quotidienne (équivalent de morphine orale [OMME]) pris par un patient. Par exemple, un patient qui prend 10 mg d'oxycodone oral 4 fois/jour prend 40 mg d'oxycodone orale par jour. Sur la base de la conversion de la dose équianalgésique dans le tableau ci-dessous (20 mg d'oxycodone orale équivalent à 30 mg de morphine orale), 40 mg d'oxycodone orale équivalent à 60 mg de morphine orale par jour (60 mg d'équivalents quotidiens en milligrammes de morphine orale). Un patient qui prend 4 mg d'hydromorphone orale 4 fois/jour (16 mg/jour) prend un équivalent de morphine orale [OMME] de 64 mg (d'après le tableau ci-dessous); 7,5 mg d'hydromorphone par voie orale équivalent à 30 mg de morphine orale (simplifié à 1 mg d'hydromorphone par voie orale = 4 mg de morphine orale).
Équivalence de doses des antalgiques opiacés*,†
Médicament | Parentérale (mg) | Oral (mg) |
|---|---|---|
Butorphanol | 2 | — |
Codéine | 130 | 200 |
Hydromorphone | 1,5 | 7,5 |
Lévorphanol | 2 | 4 |
Mépéridine | 75 | 300 |
Méthadone | 10 | 20 |
Morphine | 10 | 30 |
Nalbuphine | 10 | — |
Oxycodone | 15‡ | 20 |
Oxymorphone | 1 | 15 |
Pentazocine | 60 | 180 |
*Les équivalences sont basées sur des études à dose unique influencées par l'expérience clinique. La tolérance croisée entre ces médicaments est incomplète et la substitution de l'un par l'autre doit s'accompagner d'une réduction de la dose d'antalgique de 50%; la dose de méthadone doit être réduite de 75–90%. Certains experts ont suggéré que l'équivalence morphine/méthadone est non linéaire et qu'elle change lorsque la dose de morphine est plus élevée, comme dans les ratios de conversion morphine-méthadone suivants:
La posologie de la méthadone doit toujours être réduite de 75 à 90% même lorsque ce calcul d'équivalence plus prudent est utilisé. | ||
† Voir aussi Kreutzwiser D, Tawfic QA et Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). | ||
‡ L'oxycodone est disponible par voie parentérale en Europe mais pas aux États-Unis. | ||
OMME = oral morphine milligram equivalents. | ||
Quand la douleur diminue, les malades ont habituellement besoin d'être aidés pour réduire leur consommation d'opiacés. Si une dépression est associée à la douleur, les antidépresseurs doivent être utilisés.
Méthodes physiques
De nombreux patients qui souffrent de douleurs chroniques tirent bénéfice de la kinésithérapie ou de l'ergothérapie. Les techniques de tiré-relâché peuvent atténuer les zones gâchettes au niveau des muscles du visage. Certains patients ont besoin d'une orthèse.
La stimulation médullaire peut être indiquée.
La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) utilise un courant faible de basse fréquence pour soulager la douleur.
Techniques de médecine intégrative
Des techniques de médecine intégrative (précédemment appelée médecine alternative et complémentaire) peuvent souvent être utilisées pour traiter la douleur chronique. Les techniques comprennent l'acupuncture, les techniques corps-esprit (p. ex., méditation, yoga, tai-chi), les manipulations et thérapies corporelles (p. ex., chiropratie ou manipulation ostéopathiques, massothérapie), et les thérapies énergétiques (p. ex., toucher thérapeutique, reiki).
Thérapies psychologiques et comportementales
Les thérapies comportementales peuvent améliorer l'état fonctionnel du patient, même sans nécessairement réduire la douleur. Les patients devront tenir un journal de leurs activités et désigner les domaines susceptibles de s'améliorer. Le médecin doit faire des recommandations précises en vue d'accroître progressivement l'activité physique et la socialisation. Les activités doivent être prescrites en unités de temps augmentant progressivement en durée; la douleur ne doit pas, dans la mesure du possible, inhiber les progrès fonctionnels. Lorsque les activités sont augmentées de cette façon, les patients se plaignent moins souvent de douleurs.
Diverses approches cognitivo-comportemental du contrôle de la douleur peuvent être utiles (p. ex., techniques de relaxation et de détournement de l'attention, hypnose et biofeedback). De même, on peut enseigner aux patients le détournement de l'attention par des images ciblées (rêve éveillé évoquant le calme et le confort, p. ex., image de détente sur une plage ou un hamac). D'autres techniques cognitives/comportementales comme (p. ex., l'auto-hypnose) nécessitent une compétence particulière.
Les attitudes qui renforcent les comportements douloureux, des membres de la famille, des collègues de travail (p. ex., interrogation constante sur l'état de santé du patient ou insistance pour qu'il ne fasse aucun travail pénible) doivent être évitées. Le médecin doit également éviter de tels comportements, désapprouver les comportements inadaptés et saluer les progrès accomplis, ainsi que donner des antalgiques tout en soulignant l'amélioration fonctionnelle.
Programmes de rééducation de la douleur
Les programmes de rééducation de la douleur sont des programmes multidisciplinaires pour les patients souffrant de douleur chronique. Ces programmes comprennent l'éducation. thérapie cognitivo-comportementale, kinésithérapie, simplification du traitement médicamenteux et parfois désintoxication et diminution des antalgiques. Ils se concentrent sur
Rétablir la fonction
Améliorer la qualité de vie
Aider les patients à contrôler leur propre vie, malgré la douleur chronique
Référence pour le traitement
1. Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018. Consulté le 21/09/2021.
Points clés
Les stimuli nociceptifs, la sensibilisation du système nerveux et les facteurs psychologiques peuvent contribuer à la douleur chronique.
La distinction entre les causes et les effets psychologiques de la douleur chronique peut être difficile.
Chercher une cause physique, même si les facteurs psychologiques sont au premier plan, et toujours évaluer l'effet de la douleur sur la vie du patient.
Traiter la douleur mal contrôlée par une thérapie multimodale (p. ex., traitements physiques, psychologiques, comportementaux et d'intervention appropriées; des médicaments).
Plus d'information
CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain: Goals of the guideline are to explain the benefits and risks of opioids for chronic pain, to make the treatment of chronic pain safer and more effective, and to reduce risks of long-term opioid treatment. Recommendations include preferentially using nonopioid therapy for managing chronic pain, using opioids only when benefits are expected to outweigh risks, establishing treatment goals with patients before starting opioids, and prescribing the lowest effective dosage.
