Les grandes classes de médicaments couramment utilisées dans le traitement de l'asthme et des exacerbations de l'asthme comprennent
Les bronchodilatateurs (bêta-2-agonistes, anticholinergiques)
Les corticostéroïdes
Les modificateurs des leucotriènes
Les stabilisateurs des mastocytes
Les méthylxanthines
Les immunomodulateurs
Les médicaments de ces classes (voir tableau Traitement médicamenteux de l'asthme chronique) sont inhalés, pris par voie orale ou injectés par voie sous-cutanée ou intraveineuse; les médicaments inhalés se présentent sous forme d'aérosols et en poudre. Dans le cas des aérosols, l'utilisation d'inhalateur-doseur ou d'une chambre d'inhalation favorise le dépôt du médicament dans les voies respiratoires plutôt que dans le pharynx; il faut informer les patients qu'il est nécessaire de laver et de sécher les inhalateurs après chaque utilisation pour éviter une contamination bactérienne. De plus, la forme aérosol nécessite une coordination entre la mise en œuvre de l'inhaleur (délivrance du médicament) et l'inhalation; les formes en poudre réduisent le besoin de coordination, car le médicament n'est délivré que lorsque le patient inhale complètement avec un effort important.
(Voir aussi Asthme et Traitement des exacerbations aiguës de l'asthme.)
Traitement médicamenteux de l'asthme*
Médicament | Forme | Posologie | Commentaires | |
|---|---|---|---|---|
Enfants | Adultes | |||
Bêta-Agonistes à courte durée d'action | ||||
Albutérol | Hydrofluoroalcane: 90 mcg/bouffée | Même que chez l'adulte | 2 bouffées toutes les 4–6 heures selon les besoins et 2 bouffées 15–30 min avant l'effort | L'albutérol est utilisé principalement comme médicament de secours. Il n'est pas recommandé en traitement d'entretien. Une utilisation régulière implique un mauvais contrôle de l'asthme et la nécessité de médicaments supplémentaires. L'inhalateur-doseur/inhalateur à poudre est aussi efficace que le traitement par nébulisateur si le patient peut coordonner la manœuvre d'inhalation en utilisant la chambre de retenue (tube d'espacement). L'albutérol nébulisé peut être mélangé avec d'autres solutions nébulisées. |
Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 90 mcg/bouffée | ≥ 4 ans: même que chez l'adulte < 4 ans: non utilisé | 2 bouffées toutes les 4–6 heures selon les besoins et 2 bouffées 15–30 min avant l'effort | ||
Solution nébulisée: 5 mg/mL et 0,63, 1,25, et 2,5 mg/3 mL | < 5 ans: 0,63–2,5 mg dans 3 mL de sérum physiologique toutes les 4–6 heures selon les besoins ≥ 5 ans: 0,05 mg/kg dans 3 mL de sérum physiologique toutes les 4–6 heures selon les besoins (minimum 1,25 mg, maximum 2,5 mg) | 1,25–5 mg dans 3 mL de sérum physiologique toutes les 4–6 heures selon les besoins | ||
Lévalbutérol | Hydrofluoroalcane: 45 mcg/bouffée | < 5 ans: non établi ≥ 5 ans: même que chez l'adulte | 2 bouffées toutes les 4–6 heures selon les besoins | Le lévalbutérol est le R-isomère de l'albutérol. 0,63 mg est équivalent à 1,25 mg d'albutérol racémique. Le lévalbutérol pourrait avoir moins d'effets indésirables. |
Solution nébulisée: 0,31, 0,63 et 1,25 mg/3 mL et 1,25 mg/0,5 mL | < 5 ans: 0,31–1,25 mg dans 3 mL toutes les 4–6 heures au besoin 5–11 ans: 0,31–0,63 mg toutes les 8 heures selon les besoins (maximum 0,63 mg toutes les 8 heures) ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 0,63–1,25 mg toutes les 6–8 heures selon les besoins | ||
Bêta-agonistes à longue durée d'action (ne pas utiliser en monothérapie) | ||||
Arformotérol | Solution nébulisée: 15 mcg/2 mL | Non établi | 15–25 mcg toutes les 12 heures | L'arformotérol est le D-isomère du formotérol. |
Formotérol | Solution nébulisée: 20 mcg/2 mL | Non établi | 20 mcg toutes les 12 heures | La forme inhalateur-doseur à poudre n'est plus disponible. |
Salmétérol | Hydrofluoroalcane: 21 mcg/bouffée (non disponible aux États-Unis) | ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 2 bouffées toutes les 12 h; et si prise avant l'effort physique, 30–60 min avant l'effort | La durée d'action est de 12 heures. Une dose le soir en cas d'asthme nocturne. Le salmétérol ne doit pas être utilisé pour le traitement des symptômes au cours d'une poussée. |
Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 50 mcg/bouffée | < 4 ans: Non établi ≥ 4 ans: même que chez l'adulte | 1 inhalation toutes les 12 heures et 30 min avant l'effort | ||
Bêta-agonistes à très longue durée d'action (ne pas utiliser en monothérapie) | ||||
Indacatérol | Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 75 mcg/bouffée | Non établi | 1 bouffée 1 fois/jour | — |
Olodatérol | Inhalateur-doseur: 2,5 mcg/bouffée | Non établi | 2 bouffées 1 fois/jour | — |
Vilantérol | Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 25 mcg/bouffée | Non établi | 1 bouffée 1 fois/jour | Le vilantérol n'est disponible qu'en association avec la fluticasone 100 mcg ou 200 mcg. |
Anticholinergiques | ||||
Ipratropium | Hydrofluoroalcane: 17 mcg/bouffée | < 12 ans: non établi ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 2 bouffées toutes les 6 heures selon les besoins (maximum 12 bouffées/jour) | L'ipratropium peut être mélangé dans le même nébuliseur que l'albutérol. Il ne doit pas être utilisé comme traitement de première intention. Une utilisation régulière n'apporte aucun avantage clair en traitement d'entretien à long terme, mais doit être ajoutée pour traiter les symptômes aigus. |
Solution nébulisée: 500 mcg (0,02%, 2 mL) | < 12 ans: non établi ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 500 mcg toutes les 6–8 heures selon les besoins | ||
Tiotropium | Inhalateur-doseur: 1,25 mcg/bouffée | < 6 ans: non établi ≥ 6 ans: même que chez l'adulte | 2 bouffées 1 fois/jour (maximum 2 bouffées/jour) | Le tiotropium agit plus longtemps que l'ipratropium. La dose la plus petite de tiotropium par inhalateur-doseur est la seule dose recommandée pour l'asthme. |
Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 18 mcg/gélule | Non établi | 18 mcg (1 gélule) 1 fois/jour | ||
Corticostéroïdes (inhalés) | ||||
Béclométhasone | Hydrofluoroalcane: 40–80 mcg/bouffée | < 4 ans: not établi 4–11 ans: 1 bouffée toutes les 12 heures (maximum habituel 80 mcg 2 fois/jour) ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 1–2 bouffées toutes les 12 heures (maximum habituel 320 mcg 2 fois/jour) | Les doses dépendent de la gravité et vont de 1–2 bouffées à la dose nécessaire pour contrôler l'asthme. Tous ont des effets systémiques lorsqu'ils sont utilisés à long terme. Le seuil maximum est celui au-dessus duquel un blocage de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien se produit. Si des doses plus élevées sont nécessaires pour contrôler l'asthme, il faut recommander de consulter un spécialiste. |
Budésonide | Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 90 ou 180 mcg/inhalation | < 6 ans: non recommandé ≥ 6 ans: dose initiale de 180 mcg 2 fois/jour (maximum 360 mcg 2 fois/jour) | Dose initiale de 360 mcg 2 fois/jour (maximum 720 mcg 2 fois/jour) | |
Solution nébulisée: 0,25, 0,5 ou 1,0 mg (chacun dans une solution de 2 mL) | 1–8 ans seulement: si précédemment prise de bronchodilatateurs seuls, dose initiale de 0,5 mg 1 fois/jour ou 0,25 mg 2 fois/jour (maximum 0,5 mg/jour) Si précédemment prise de corticostéroïdes inhalés, dose initiale de 0,5 mg 1 fois/jour ou 0,25 mg 2 fois/jour Si prise précédente de corticostéroïdes par voie orale, dose initiale de 0,5 mg 2 fois/jour ou 1 mg 1 fois/jour (maximum 1 mg/jour) | Non indiqué chez l'adulte | ||
Ciclésonide | Hydrofluoroalcane: 80 ou 160 mcg/bouffée | ≤ 5 ans: 160 mcg/jour 6-11 ans: faible dose 80 mcg 1 fois/jour, dose moyenne > 80 à 160 mcg 1 fois/jour, forte dose > 160 mcg 1 fois/jour ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | Si prise précédente de bronchodilatateurs seuls, dose initiale de 80 mcg 2 fois/jour (maximum 320 mcg 2 fois/jour) Si prise précédente de corticostéroïdes inhalés, dose initiale de 80 mcg 2 fois/jour (maximum 640 mcg 2 fois/jour) Si prise précédente de corticostéroïdes par voie orale, dose initiale de 320 mcg 2 fois/jour (maximum 640 mcg 2 fois/jour) | |
Flunisolide | Hydrofluoroalcane: 80 mcg/bouffée | < 5 ans: non établi 5–11 ans: 1 inhalation 2 fois/jour (maximum 2 inhalations 2 fois/jour [320 mcg/jour]) ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 2 bouffées 2 fois/jour (maximum 4 bouffées 2 fois/jour [640 mcg/jour]) | |
Fluticasone propionate | Hydrofluoroalcane: 44, 110, ou 220 mcg/bouffée | 0–4 ans: 50 mcg/jour 5–11 ans: habituellement dose quotidienne totale 44-220 mcg ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | Si prise précédente de bronchodilatateurs seuls, dose initiale de 88 mcg 2 fois/jour (maximum 440 mcg 2 fois/jour) Si prise précédente de corticostéroïdes inhalés, dose initiale de 88–220 mcg 2 fois/jour (maximum 440 mcg 2 fois/jour) Si prise précédente de corticostéroïdes par voie orale, dose initiale de 440–880 mcg 2 fois/jour (maximum 880 mcg 2 fois/jour) | |
Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 50, 100 ou 250 mcg/bouffée | 0–4 ans: non établi 5–11 ans: habituellement dose quotidienne totale de 50 à 200 mcg (maximum habituel 100 mcg 2 fois/jour) ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | Si prise précédente de bronchodilatateurs seuls, dose initiale de 100 mcg 2 fois/jour (maximum 500 mcg 2 fois/jour) Si prise précédente de corticostéroïdes inhalés, dose initiale de 100–250 mcg 2 fois/jour (maximum 500 mcg 2 fois/jour) Si prise précédente de corticostéroïdes par voie orale, dose initiale de 500–1000 mcg 2 fois/jour (maximum 1000 mcg 2 fois/jour) | ||
Furoate de fluticasone | Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 50, 100, ou 200 mcg/bouffée | 0–4 ans: non établi 5–11 ans: 1 bouffée (50 mcg) 1 fois/jour ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | Si prise précédente de bronchodilatateurs seuls, dose initiale de 100 mcg 1 fois/jour (maximum 200 mcg/jour) Si prise précédente de corticostéroïdes inhalés, dose initiale de 100-200 mcg 1 fois/jour (maximum 200 mcg/jour) | |
Mométasone | Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 110 ou 220 mcg/bouffée | < 4 ans: Non établi 4–11 ans: 110 mcg 1 fois/jour le soir ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | Si précédemment prise de bronchodilatateurs seuls ou de corticostéroïdes inhalés, dose initiale de 220 mcg 1 fois/jour le soir (maximum 220 mcg 2 fois/jour ou 440 mcg 1 fois/jour le soir) Si prise précédente de corticostéroïdes par voie orale, dose initiale de 440 mcg 2 fois/jour (maximum 880 mcg 2 fois/jour) | |
Hydrofluoroalcane: 50, 100 ou 200 mcg/bouffée | < 12 ans: non établi ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | Si prise précédente de bronchodilatateurs seuls, dose initiale de 220 mcg (délivrant 200 mcg) 1 ou 2 fois/jour (maximum 440 mcg/jour) Si prise précédente de corticostéroïdes inhalés, dose initiale de 110-220 mcg (fournissant 100 ou 200 mcg) 2 fois/jour, (maximum 800 mcg/jour) Si prise précédente de corticostéroïdes par voie orale, dose initiale de 440 mcg (délivrant 400 mcg) 2 fois/jour (maximum 800 mcg/jour) | ||
Corticostéroïdes systémiques (oraux) | ||||
Méthylprednisolone | Comprimés: 2, 4, 8, 16, ou 32 mg | 0–11 ans: fortes doses sur une courte période: 1–2 mg/kg 1 fois/jour (maximum 60 mg) pendant 3–10 jours ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 7,5–60 mg 1 fois/jour ou 1 jour/2, le matin Fortes doses sur une courte période: 40–60 mg 1 fois/jour (ou 20–30 mg 2 fois/jour) pendant 3–10 jours | Des doses d'entretien doivent être administrées en dose unique le matin tous les jours ou 1 jour/2 au besoin pour contrôler le trouble. Certaines données suggèrent une augmentation de l'efficacité clinique, sans augmentation de la suppression surrénale lorsque la dose est donnée à 15 heures. Des doses importantes de courte durée sont efficaces pour établir un contrôle en début de traitement ou au cours d'une période de détérioration progressive. L'administration de ces doses fortes doit être poursuivie jusqu'à ce que le débit expiratoire de pointe soit = 80% de la meilleure valeur personnelle ou que les symptômes disparaissent, peut nécessiter > 3–10 jours de traitement. |
Prednisolone | Comprimés: 5 mg Solution: 5 mg/5 mL ou 15 mg/5 mL | |||
Prednisone | Comprimés: 1, 2,5, 5, 10, 20, ou 50 mg Solution: 5 mg/mL ou 5 mg/5 mL | |||
Médicaments associés | ||||
Ipratropium et albutérol | Inhalateur-doseur: 20 mcg/bouffée d'ipratropium et 100 mcg/bouffée d'albutérol | Non établi | 1 bouffée 4 fois/jour (maximum 6 bouffées/jour) | L'ipratropium prolonge l'effet bronchodilatateur de l'albutérol. |
Solution nébulisée: ipratropium 0,5 mg et albutérol 2,5 mg dans une ampoule de 3 mL | Flacon de 3 mL par nébulisation 4 fois/jour pour un traitement de sauvetage ambulatoire (maximum 6 doses/24 heures) | — | ||
Fluticasone et salmétérol | Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: fluticasone 100, 250 ou 500 mcg et salmétérol 50 mcg | < 4 ans: Non établi 4–11 ans: 1 bouffée (100/50) 2 fois/jour ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 1 bouffée 2 fois/jour | La dose 250/50 est indiquée en cas d'asthme non contrôlé par une dose faible à moyenne de corticostéroïdes inhalés. La dose 500/50 est indiquée dans le cas d'asthme non contrôlé par des doses moyennes à hautes de corticostéroïdes inhalés. |
Hydrofluoroalcane: fluticasone 45, 115 ou 230 mcg et salmétérol 21 mcg | < 12 ans: non établi ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 2 bouffées 2 fois/jour | — | |
Budésonide et formotérol | Hydrofluoroalcane: budésonide 80 ou 160 mcg et formotérol 4,5 mcg | < 12 ans : 1-2 bouffées de budésonide 80 mcg/formotérol 4,5 mcg 2 fois/jour (ne pas dépasser 2 bouffées 2 fois/jour en dose d'entretien) ≥ 12 ans: 2 bouffées 2 fois/jour et selon les besoins Dose totale quotidienne maximale et de sauvetage de 8 bouffées (36 mcg) | 2 bouffées 2 fois/jour et selon les besoins. En entretien quotidien maximum total et en rescue 12 bouffées (54 mcg). | La dose 80/4,5 est indiquée en cas d'asthme non contrôlé par une dose faible à moyenne de corticostéroïdes inhalés. La dose 160/4,5 est indiquée en cas d'asthme non contrôlé par des doses moyennes à hautes de corticostéroïdes inhalés. |
Mométasone et formotérol | Hydrofluoroalcane: 100 mcg ou 200 mcg de mométasone et 5 mcg de formotérol; 50 mcg de mométasone et 5 mcg de formotérol chez l'enfant de < 5 ans | < 5 ans: 2 bouffées 2 fois/jour selon les besoins et ne pas dépasser cette dose en traitement d'entretien ≥ 5 ans: 2 bouffées 2 fois/jour et selon les besoins Dose totale quotidienne maximale et de sauvetage de 8 bouffées (36 mcg) | 2 bouffées 2 fois/jour et selon les besoins Dose totale quotidienne maximale et de sauvetage de 12 bouffées (54 mcg) | La dose 100/5 est indiquée en cas d'asthme non contrôlé par une dose faible à moyenne de corticostéroïdes inhalés. La dose 200/5 est indiquée en cas d'asthme non contrôlé par des doses élevées de corticostéroïdes inhalés. |
Fluticasone et vilantérol | Inhalateur-doseur/inhalateur à poudre: 100 ou 200 mcg de fluticasone et 25 mcg de vilantérol | Non établi | 1 bouffée 1 fois/jour | La dose initiale recommandée est basée sur la sévérité de l'asthme. |
Les stabilisateurs des mastocytes | ||||
Cromolyne | Solution nébulisée: 20 mg/ampoule | < 2 ans: non établi ≥ 2 ans: même que chez l'adulte | 1 ampoule 3 ou 4 fois/jour | La cromolyne doit être prise avant l'effort ou l'exposition à l'allergène. Une dose permet une prévention efficace pendant 1–2 heures. |
Les modificateurs des leucotriènes | ||||
Montélukast | Comprimés, comprimés à croquer et granulés: 4, 5 ou 10 mg | 12 mois–5 ans: 4 mg par voie orale 1 fois/jour le soir 6–14 ans: 5 mg par voie orale 1 fois/jour le soir ≥ 15 ans: même que chez l'adulte | 10 mg par voie orale 1 fois/jour le soir Asthme d'effort: 10 mg par voie orale 2 heures avant l'effort | Le montélukast est un antagoniste des récepteurs des leucotriènes qui est un inhibiteur compétitif des leucotriènes D4 et E4. |
Zafirlukast | Comprimé: 10 ou 20 mg | < 5 ans: non établi 5–11 ans: 10 mg par voie orale 2 fois/jour ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 20 mg par voie orale le soir | Le zafirlukast est un antagoniste des récepteurs des leucotriènes qui est un inhibiteur compétitif des leucotriènes D4 et E4. Il doit être pris 1 heure avant ou 2 heures après les repas. |
Zileuton | Comprimé, à libération immédiate: 600 mg | < 12 ans: non établi ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 600 mg par voie orale 4 fois/jour | Le zileuton inhibe la 5-lipoxygénase. Le dosage peut limiter l'observance. Le zileuton peut provoquer une élévation des enzymes hépatiques et inhiber le métabolisme des médicaments métabolisés par le CYP3A4, dont la théophylline. |
À libération prolongée: 1200 mg | < 12 ans: non établi ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 1200 mg par voie orale 2 fois/jour dans l'heure suivant les repas du matin et soir | ||
Les méthylxanthines | ||||
Théophylline | Gélule, à libération prolongée: 100, 200, 300, et 400 mg Élixir: 80 mg/15 mL Comprimé, à libération prolongée: 100, 200, 400, 450 ou 600 mg | Dose initiale 10 mg/kg/jour jusqu'à 600 mg/jour, puis ajustée pour obtenir des concentrations sériques de 5–15 mcg/mL à l'état stationnaire | Dose initiale 10 mg/kg/jour jusqu'à 600 mg/jour, puis ajustée pour obtenir des concentrations sériques de 5–15 mcg/mL à l'état stationnaire | La grande variabilité de la clairance métabolique, les interactions médicamenteuses et le risque d'effets indésirables impose une surveillance régulière des taux sériques. D'autres alternatives plus sûres ont conduit à une baisse de l'utilisation de ce médicament. La sécurité pourrait être améliorée avec un niveau cible < 10 mcg/mL. |
Les immunomodulateurs | ||||
Benralizumab | Injection sous cutanée: 30 mg/mL | < 12 ans: non établi > 12 ans: même que chez l'adulte | 30 mg par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines pour 3 doses puis toutes les 8 semaines par la suite | Le benralizumab est utilisé comme traitement d'appoint chez les patients présentant un phénotype éosinophile. |
Dupilumab | Injection sous-cutanée: 300 mg/2mL ou 200 mg/1,14 mL | < 6 ans: non établi 6–11 ans: consulter un spécialiste pour l'ajustement de la dose ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 400 mg par voie sous-cutanée une fois puis 200 mg toutes les 2 semaines ou 600 mg par voie sous-cutanée une fois puis 300 mg toutes les 2 semaines | La dose initiale doit être administrée en deux injections. Le dupilumab est utilisé comme traitement d'appoint chez les patients présentant un phénotype éosinophile. |
Mépolizumab | Injection sous cutanée: 100 mg | < 6 ans: non établi 6–12 ans: consulter un spécialiste pour l'ajustement de la dose ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 100 mg par voie sous-cutanée 1 fois toutes les 4 semaines | — |
Omalizumab | Injection sous-cutanée: 150 mg/1,2 mL | < 12 ans: 75-375 mg en sous-cutané toutes les 2-4 semaines, selon le poids du corps et le taux d'IgE sérique avant traitement ≥ 12 ans: même que chez l'adulte | 150-375 mg en sous-cutané toutes les 2-4 semaines, selon le poids du corps et le taux d'IgE sérique avant traitement | La dose maximale par site d'injection est de 150 mg. |
Reslizumab | Intraveineuse: 100 mg/10 mL | Non établi | 3 mg/kg IV une fois toutes les 4 semaines | — |
*Tous les âges sauf indication contraire. | ||||
HFA = hydrofluoroalcane (hydrofluoroalcane). | ||||
Adapté d'après the National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. | ||||
Agonistes bêta
Les agonistes du récepteur bêta-2-adrénergique et les beta-agonistes provoquent une relaxation du muscle lisse bronchique, diminuent la dégranulation des mastocytes et la libération d'histamine, inhibent l'exsudation microvasculaire au niveau des voies respiratoires et augmentent la clairance mucociliaire. Les préparations d'agonistes bêta-2 peuvent être à courte, longue ou très longue durée d'action (voir tableaux Traitement médicamenteux de l'asthme chronique et Traitement médicamenteux des exacerbations de l'asthme).
Les bêta-2-agonistes à courte durée d'action (p. ex., l'albutérol), 2 bouffées toutes les 4 heures selon les besoins, sont les médicaments de choix pour réduire la bronchoconstriction aiguë et prévenir la bronchoconstriction induite par l'effort. Ils ne doivent pas être utilisés pour en entretien à long terme ou en cas d'asthme chronique. Ils sont efficaces en quelques minutes et sont actifs jusqu'à 6 à 8 heures, selon le médicament. Une tachycardie et des tremblements sont les effets indésirables aigus les plus fréquents des bêta-agonistes inhalés et ils sont dose-dépendants. Une hypokaliémie légère survient exceptionnellement. L'utilisation du levalbutérol (solution contenant un R-isomère de l'albutérol) minimise théoriquement les effets indésirables, mais son efficacité et son innocuité à long terme ne sont pas prouvées. Les bêta-agonistes oraux ont plus d'effets généraux et doivent généralement être évités.
Les bêta-agonistes à longue durée d'action (p. ex., le salmétérol) sont actifs pendant jusqu'à 12 heures. Ils sont utilisés dans l'asthme modéré et sévère ainsi que dans l'asthme léger avec réveils nocturnes mais ne doivent jamais être utilisés en monothérapie. Ils agissent en synergie avec les corticostéroïdes inhalés et permettent de baisser les doses de corticostéroïdes.
Les bêta-agonistes à très longue durée d'action (p. ex., l'indacatérol) sont actifs jusqu'à 24 heures et comme dans le cas des bêta-agonistes à longue durée d'action, ils sont utilisés dans l'asthme modéré à sévère et ne doivent jamais être utilisés en monothérapie. Ils agissent en synergie avec les corticostéroïdes inhalés et permettent de baisser les doses de corticostéroïdes.
La sécurité de l'utilisation régulière à long terme des bêta-agonistes a été confirmée par plusieurs essais contrôlés randomisés et méta-analyses, dont une grande étude internationale de sécurité qui a été suivie de la suppression d'un avertissement (dit "black box" du fait du liséré noir qui l'entoure) de la Food and Drug Administration (1). Puisque l'innocuité et l'efficacité des bêta-agonistes à longue durée d'action n'ont été démontrées qu'en association avec un corticostéroïde inhalé, tous les bêta-agonistes à longue durée d'action et à ultra-longue durée d'action ne doivent être utilisés qu'en association avec un corticostéroïde inhalé chez les patients dont l'état n'est pas correctement contrôlé par d'autres médicaments contrôleurs de l'asthme (p. ex., corticostéroïdes inhalés à faible ou moyenne dose) ou si la gravité de la maladie justifie clairement des traitements d'entretien supplémentaires. La prise quotidienne ou la diminution des effets des bêta-agonistes, ou l'utilisation de ≥ 1 ou plusieurs flacons par mois évoquent un contrôle insuffisant et la nécessité de débuter ou d'intensifier d'autres traitements.
Anticholinergiques (antimuscariniques)
Les anticholinergiques relâchent le muscle lisse bronchique par inhibition compétitive des récepteurs cholinergiques muscariniques (M3). L'ipratropium peut avoir un effet additif lorsqu'il est associé aux bêta-2-agonistes à courte durée d'action. Les effets indésirables comprennent une dilatation des pupilles, une vision trouble et une sécheresse de la bouche. Le tiotropium en inhalateur de brume douce (1,25 mcg/bouffée) est un anticholinergique inhalé sur 24 heures qui peut être utilisé chez les asthmatiques. Chez les asthmatiques, des essais cliniques de tiotropium ajouté à des corticostéroïdes inhalés ou à une association d'un bêta-2-agoniste à longue durée d'action inhalé plus un corticostéroïde ont permis d'obtenir une amélioration de la fonction pulmonaire et une diminution des exacerbations de l'asthme.
Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes inhibent l'inflammation des voies respiratoires, bloquent la down-regulation des bêta-récepteurs et inhibent la production de cytokines et l'activation et des protéines d'adhésion. Ils bloquent la réponse tardive aux allergènes inhalés (mais pas la réponse immédiate). Les voies d'administration sont la voie orale, IV et la voie inhalée. En cas d'aggravation aiguë de l'asthme, l'utilisation précoce des corticostéroïdes par voie systémique interrompt souvent la crise, réduit la nécessité d'hospitalisation, évite la rechute et accélère la guérison. Les voies orales et IV sont aussi efficaces l'une que l'autre.
Les corticostéroïdes inhalés n'ont pas leur place dans la crise d'asthme aiguë mais sont indiqués dans le contrôle, la suppression et la résolution de l'inflammation et des symptômes à long terme. Ils réduisent de manière significative les besoins en traitement de fond par corticothérapie orale. Les effets indésirables locaux dus à l'inhalation de corticostéroïdes comprennent la dysphonie et la candidose orale, qui peuvent être évités ou réduits grâce à un inhalateur-doseur et/ou au moyen de lavages de bouche à l'eau systématiquement après l'inhalation de corticostéroïdes. Les effets systémiques, tous dose-dépendants, peuvent se produire avec les formes orales ou inhalées et se manifestent principalement pour des doses inhalées > 800 mcg/jour. Ces effets comprennent une inhibition de l'axe hypophysaire et surrénalien, une ostéoporose, une cataracte, une atrophie cutanée, une hyperphagie et des ecchymoses. La question du risque de retard de croissance chez l'enfant traité par corticostéroïdes inhalés n'est pas claire. La plupart des enfants traités par des corticostéroïdes inhalés atteignent finalement leur taille adulte prédite. Une tuberculose quiescente peut être réactivée par la prise de corticostéroïdes systémiques.
Stabilisateurs des mastocytes
Les stabilisateurs des mastocytes inhibent la libération d'histamine par les mastocytes, réduisent l'hyperréactivité bronchique et bloquent la phase immédiate et tardive de la réponse aux allergènes. Ils sont administrés par voie inhalée comme traitement préventif aux patients qui présentent un asthme d'effort et lié aux allergènes. Ils sont inefficaces une fois que les symptômes sont apparus. Ce sont les médicaments antiasthmatiques les plus sûrs mais également les moins efficaces.
Les modificateurs des leucotriènes
Les modificateurs des leucotriènes sont administrés par voie orale et peuvent être utilisés comme traitement de fond pour prévenir à long terme les symptômes dans les formes d'asthme allant de léger persistant à sévère persistant. Le principal effet indésirable est l'élévation des enzymes hépatiques (qui se produit avec le zileuton). Bien que rarement, des patients développent un syndrome clinique rappelant la granulomatose éosinophile avec polyangéïte.
Méthylxanthines
Les méthylxanthines relâchent le muscle lisse bronchique (probablement par inhibition non sélective de la phosphodiestérase) et peuvent améliorer la contractilité myocardique et diaphragmatique par des mécanismes inconnus. Les méthylxanthines semblent inhiber la libération intracellulaire de calcium, diminuer l'exsudation microvasculaire au niveau de la muqueuse des voies respiratoires et inhiber la réponse tardive aux allergènes. Elles diminuent l'infiltration des éosinophiles dans la muqueuse bronchique et des lymphocytes T dans l'épithélium.
La théophylline, une méthylxanthine, est utilisée pour le contrôle à long terme, comme complément aux bêta-2-agonistes. La théophylline à libération prolongée permet la prise en charge de l'asthme nocturne. La théophylline est de moins en moins utilisée du fait de ses effets indésirables et de ses interactions nombreuses par rapport à d'autres médicaments. Les effets indésirables comprennent des céphalées, des vomissements, des troubles du rythme cardiaque, des convulsions et une aggravation d'un reflux gastro-œsophagien (en réduisant la pression du sphincter inférieur de l'œsophage).
Les méthylxanthines ont un index thérapeutique étroit; de nombreux médicaments (tous les médicaments métabolisés par le cytochrome P-450, p. ex., les macrolides) et certaines affections (p. ex., fièvre, pathologie hépatique, insuffisance cardiaque) modifient le métabolisme et l'élimination de la méthylxanthine. Les taux sériques de théophylline doivent être surveillés régulièrement et maintenus entre 5 et 15 mcg/mL (28 et 83 micromoles/L).
Immunomodulateurs
Les immunomodulateurs comprennent l'omalizumab, un anticorps anti-IgE, 3 anticorps anti-IL-5 (benralizumab, mépolizumab, reslizumab) et un anticorps monoclonal qui bloque le récepteur alpha de l'IL-4 pour inhiber la signalisation de l'IL-4 et de l'IL-13 (dupilumab). Les immunomodulateurs sont utilisés dans la prise en charge de l'asthme sévère réfractaire à une association de traitements intensifs de l'asthme, habituellement des corticostéroïdes inhalés à forte dose avec un agoniste des récepteurs bêta2-adrénergiques à longue durée d'action, et principalement caractérisés par des biomarqueurs inflammatoires allergiques élevés (IgE sériques, sang nombre d'éosinophiles). La sélection des médicaments doit être individualisée en fonction de chaque scénario clinique en fonction de la voie d'administration, de la fréquence, du coût et de la maladie atopique collatérale. Par exemple, chez un patient atteint de dermatite et d'asthme atopiques on pourrait envisager le dupilumab car il est également utilisé chez les patients atteints de dermatite atopique.
L'omalizumab est indiqué chez les patients qui ont un asthme allergique grave qui présentent des taux élevés d'IgE. L'omalizumab peut diminuer les exacerbations asthmatiques, les exigences de corticostéroïde et les symptômes. La dose est déterminée à l'aide d'un graphique basé sur le poids du patient et les taux d'IgE. Le médicament est administré par voie sous-cutanée toutes les 2 à 4 semaines.
Le mépolizumab, le reslizumab et le benralizumab ont été mis au point pour être utilisés chez des patients qui ont un asthme éosinophile; ce sont des anticorps monoclonaux qui bloquent l'IL-5 ou son récepteur, IL-5R. L'IL-5 est une cytokine qui favorise l'inflammation éosinophile dans les voies respiratoires.
Le mépolizumab réduit la fréquence des exacerbations, diminue les symptômes de l'asthme et réduit le recours à la corticothérapie systémique chez les patients asthmatiques dépendants d'une corticothérapie systémique chronique. D'après les données des essais cliniques, l'efficacité est obtenue avec une numération absolue des éosinophiles dans le sang > 150/microL (0,15 × 109/L). Chez les patients nécessitant une corticothérapie systémique chronique, le seuil d'efficacité n'est pas clair en raison des effets suppresseurs des corticostéroïdes sur la numération éosinophile, mais le mépolizumab a été démontré réduire ou éliminer la nécessité d'une corticothérapie systémique. Le mépolizumab est administré par voie sous-cutanée à 100 mg toutes les 4 semaines.
Le reslizumab semble également réduire la fréquence des exacerbations et diminuer les symptômes d'asthme. Dans les essais cliniques, les patients avaient un nombre absolu d'éosinophiles dans le sang d'environ 400/microL (0,4 × 109/L). Chez les patients traités par des corticostéroïdes systémiques chroniques, le seuil d'efficacité des éosinophiles n'est pas clair. Le reslizumab est administré à raison de 3 mg/kg IV pendant 20 à 50 minutes toutes les 4 semaines.
Le benralizumab est un anticorps monoclonal qui se lie aux récepteurs de l'IL-5. Il est indiqué dans le traitement d'entretien de l'asthme sévère chez les patients âgés de 12 ans ou plus porteurs d'un phénotype éosinophile. Il a été démontré qu'il diminuait la fréquence des exacerbations et réduisait et/ou éliminait l'utilisation de corticostéroïdes oraux. La dose recommandée est de 30 mg par voie sous-cutanée 1 fois toutes les 4 semaines pour 3 doses, suivie de 30 mg 1 fois toutes les 8 semaines.
Le dupilumab est un anticorps monoclonal qui bloque la sous-unité IL-4R-alpha, inhibant ainsi simultanément la signalisation de l'IL-4 et de l'IL-13. Il est indiqué dans le traitement d'entretien des patients asthmatiques modérés à sévères âgés de 12 ans ou plus qui ont un phénotype éosinophile ou un asthme dépendant des corticostéroïdes oraux. La dose recommandée est une dose initiale de 400 mg par voie sous-cutanée suivie de 200 mg toutes les deux semaines ou une dose initiale de 600 mg par voie sous-cutanée suivie de 300 mg toutes les deux semaines. La posologie plus élevée est recommandée chez les patients nécessitant des corticostéroïdes oraux concomitants chez lesquels la réduction des doses et l'arrêt des corticostéroïdes systémiques représente un objectif.
Lorsque l'on administre l'un de ces immunomodulateurs, il faut être prêt à identifier et à traiter une anaphylaxie ou des réactions d'hypersensibilité allergique. Une anaphylaxie peut survenir après toute dose de dupilumab, de benralizumab, d'omalizumab ou de reslizumab, même si les doses précédentes ont été bien tolérées. Des réactions d'hypersensibilité allergique ont été rapportées avec le mépolizumab. L'utilisation du mépolizumab a été associée à une infection par le zona (herpes zoster); par conséquent, vaccination contre le zona est recommandée avant le début du traitement, sauf contre-indication.
Pièges à éviter
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Autres médicaments
D'autres médicaments sont utilisés dans le traitement de l'asthme peu fréquemment et dans des circonstances spécifiques. Le magnésium est souvent utilisé dans le service des urgences, mais il n'est pas recommandé dans la gestion de l'asthme chronique.
L'immunothérapie peut être indiquée lorsque les symptômes sont déclenchés par une allergie, comme le suggère l'anamnèse et comme le confirment les examens complémentaires allergologiques. L'immunothérapie est généralement plus efficace chez l'enfant que chez l'adulte. Si les symptômes ne sont pas améliorés de façon significative en 24 mois, le traitement est alors arrêté. En cas d'amélioration des symptômes, le traitement doit être poursuivi pendant ≥ 3 ans, bien que la durée optimale du traitement soit inconnue.
D'autres médicaments qui suppriment le système immunitaire sont parfois prescrits pour réduire la dépendance aux fortes doses de corticostéroïdes par voie orale, mais ces médicaments présentent un risque important de toxicité. Le méthotrexate à faible dose (5 à 15 mg par voie orale ou IM 1 fois/semaine) peut entraîner une amélioration modérée du VEMS1 et une légère diminution de l'utilisation journalière des corticostéroïdes oraux. L'or et la cyclosporine ont également une efficacité mais celle-ci est faible et leur toxicité et la nécessité de suivi limitent leur utilisation.
Les autres traitements pour la prise en charge de l'asthme chronique sont la lidocaïne nébulisée, l'héparine nébulisée, la colchicine et les IgIV à haute dose. Des données probantes limitées sont en faveur de l'utilisation de l'une ou l'autre de ces thérapies, et leurs avantages ne sont pas prouvés, donc aucun n'est actuellement recommandé pour une utilisation clinique de routine.
Référence pour le traitement
1. US Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids (ICS).April 15, 2011. Updated December 20, 2017. Consulté le 21/01/2022.
