La ecocardiografía usa ondas de ultrasonido para obtener una imagen del corazón, las válvulas cardíacas y los grandes vasos. Su función es definir el espesor de la pared cardíaca (p. ej., para identificar hipertrofia o atrofia) y su movimiento, y proporcionar información en presencia de isquemia e infarto. Este estudio se puede utilizar para evaluar la funcionalidad sistólica, así como los patrones de llenado diastólico del ventrículo izquierdo, lo cual puede ayudar en la identificación de hipertrofia ventricular izquierda, miocardiopatía hipertrófica o restrictiva, insuficiencia cardíaca grave y pericarditis constrictiva. También se utiliza para evaluar la estructura y la función de las válvulas del corazón; detectar vegetaciones valvulares y trombo intracardíaco; y proporcionar una estimación de las presiones arterial pulmonar y venosa central.
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Técnicas
Se describieron 3 técnicas para realizar la ecocardiografía:
Transtorácica
Transesofágica
Intracardiaco
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la técnica de ecocardiografía más común. En la ecocardiografía transtorácica se coloca un transductor a lo largo del borde esternal izquierdo o derecho, en la punta del corazón, en la escotadura supraesternal (para permitir la visualización de la válvula aórtica, el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la aorta descendente) o sobre la región subxifoidea. La ecocardiografía transtorácica produce imágenes tomográficas bidimensionales o tridimensionales de las estructuras cardíacas principales. La ecocardiografía transtorácica es una técnica de diagnóstico por imágenes relativamente económica y no invasiva para el diagnóstico de la función ventricular derecha e izquierda y el movimiento de la pared, el tamaño y la anatomía de la cámara, la función de la estructura valvular, la estructura de la raíz aórtica y las presiones intracardíacas.
La ecografía a la cabecera del paciente es una ecocardiografía transtorácica limitada (centrada en la detección de un derrame pericárdico importante y disfunción ventricular) que a veces se realiza en la cama del paciente en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el Departamento de urgencias (DU); muchos médicos intensivistas y emergentólogos tienen entrenamiento para hacer este procedimiento con equipos portátiles en ausencia de radiólogos o cardiólogos experimentados. Las máquinas portátiles funcionan como una buena herramienta de detección sistemática para determinar qué pacientes pueden requerir pruebas más detalladas. Dado el uso cada vez más frecuente por médicos menos experimentados, la principal limitación son los diagnósticos omitidos. Por eso, las sociedades nacionales están haciendo recomendaciones para la capacitación en ecografía cardiovascular a la cabecera del paciente para facilitar el mejor uso de esta prueba de diagnóstico. Los sitios que utilizan ecografía cardiovascular a la cabecera del paciente deben desarrollar estándares para su aplicación práctica.
En la ecocardiografía transesofágica (ETE), un transductor situado en la punta de un endoscopio que se introduce en el esófago y el estómago permite la visualización del corazón. La ecocardiografía transesofágica se emplea para evaluar los trastornos cardíacos en pacientes en los cuales la realización del estudio transtorácico se enfrenta a dificultades técnicas, como en los obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). El estudio revela más detalles de estructuras pequeñas anormales (p. ej., vegetaciones endocárdicas o foramen oval permeable) y las estructuras cardíacas posteriores (p. ej., aurícula izquierda, orejuela auricular izquierda, tabique interauricular, anatomía de la vena pulmonar) porque se ubica más cerca del esófago que el transductor sobre la pared torácica anterior. La ecocardiografía transesofágica también puede obtener imágenes de la aorta ascendente, cuyo origen se encuentra detrás del tercer cartílago costal, de las estructuras que miden < 3 mm (p. ej., trombos, vegetaciones) y de las prótesis valvulares.
En la ecocardiografía intracardiaca (EIC), un transductor en la punta de un catéter (insertado a través de la vena femoral que se traslada hasta el corazón) permite la visualización de la anatomía cardíaca. La EIC se puede realizar durante procedimientos cardíacos estructurales complejos (p. ej., cierre percutáneo de comunicación interauricular o de foramen oval permeable) o electrofisiológicos. La EIC proporciona una mejor calidad de imagen y un menor tiempo de procedimiento en comparación con la ecocardiografía transesofágica durante estos procedimientos. Sin embargo, la EIC generalmente es más costosa.
Metodología
La ecocardiografía bidimensional constituye la técnica empleada con mayor frecuencia; el Doppler con contraste y otras modalidades de ecocardiografía proporcionan información adicional.
La ecocardiografía con contraste es un ecocardiograma bidimensional que se obtiene mientras se inyecta solución fisiológica agitada (u otro medio de contraste ecográfico) en forma rápida en la circulación cardíaca. La solución fisiológica agitada desarrolla microburbujas que producen una nube de ecos en las cámaras cardíacas derechas y, en presencia de un defecto septal, se identifican en las cavidades cardíacas izquierdas. En general, las microburbujas no atraviesan el lecho capilar pulmonar; no obstante, las microburbujas de albúmina sonicada sí pueden ingresar en el lecho pulmonar y en las estructuras cardíacas izquierdas tras su inyección por vía intravenosa y en consecuencia se usan para delimitar las cámaras cardíacas, en particular el ventrículo izquierdo.
La ecocardiografía Doppler espectral puede registrar la velocidad, la dirección y el tipo de flujo sanguíneo. La técnica es útil para detectar el flujo sanguíneo anormal (p. ej., en presencia de lesiones regurgitantes) o la velocidad (p. ej., en lesiones estenóticas). La ecocardiografía Doppler espectral no ofrece información espacial sobre el tamaño o la forma del corazón o sus estructuras.
La ecocardiografía Doppler color combina la ecocardiografía bidimensional con el Doppler espectral para obtener información sobre el tamaño y la forma del corazón y sus estructuras, así como también sobre la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo alrededor las válvulas y los tractos de salida. El color se emplea para codificar la información sobre el flujo sanguíneo; por convención, el color rojo representa el flujo que se acerca al transductor y el azul representa el flujo que se aleja del transductor.
El Doppler tisular utiliza técnicas de Doppler para medir la velocidad de la contracción del tejido miocárdico (en lugar del flujo sanguíneo). El movimiento del tejido miocárdico también se puede evaluar con ecocardiografía con rastreo de marcas (speckle-tracking), que utiliza algoritmos para rastrear marcas de ecos miocárdicos (reverberaciones características del miocardio durante una ecografía) cuadro a cuadro. Los estudios de diagnóstico por imágenes con esfuerzo usan estos datos para calcular la tensión que soporta el miocardio (porcentaje de cambio de longitud entre la contracción y la relajación) y la velocidad con que se genera esta tensión sobre el miocardio (velocidad de cambio de longitud). La estimación de la tensión y la velocidad de cambio en la tensión puede contribuir a evaluar la función diastólica y a identificar la isquemia en las pruebas de estrés.
La ecocardiografía tridimensional se usa cada vez con mayor frecuencia: los transductores especiales pueden obtener una imagen tridimensional en tiempo real de las estructuras cardíacas. La ecocardiografía tridimensional es particularmente útil en la evaluación del aparato valvular mitral para la corrección quirúrgica. También se utiliza cada vez con mayor frecuencia para cuantificar los volúmenes del ventrículo derecho, porque la forma de medialuna del ventrículo derecho limita la evaluación por ecocardiografía bidimensional y en los procedimientos intervencionistas como la reparación percutánea de la válvula mitral. El uso de la ecocardiografía tridimensional sigue evolucionando.
Ecocardiografía de estrés
La ecocardiografía transtorácica es una alternativa a los estudios radioisotópicos (gammagrafía) para identificar la isquemia miocárdica durante y después del ejercicio o la prueba de estrés farmacológico. La prueba de estrés revela alteraciones regionales en el movimiento de las paredes producidas por un trastorno del flujo sanguíneo en los vasos coronarios epicárdicos durante el estrés. Los programas computarizados permiten una evaluación continua de la contracción ventricular durante la sístole y la diástole en reposo y bajo estrés. Los protocolos de ejercicio y farmacológicos son los mismos que se emplean para la gammagrafía de estrés con radionúclidos, excepto que la dobutamina se utiliza en lugar del dipiridamol como agente farmacológico en los Estados Unidos.
La ecocardiografía de estrés es valiosa en la evaluación de la severidad hemodinámica de la estenosis de la válvula aórtica en pacientes con síntomas significativos pero cuyo gradiente de presión transvalvular en reposo no es marcadamente alta. Tanto la ecocardiografía de estrés como la gammagrafía de estrés detectan la isquemia con la misma eficiencia. La selección entre ambas pruebas suele depender de su disponibilidad, la experiencia del técnico y el costo.
La evidencia de presiones elevadas de llenado del ventrículo izquierdo durante el ejercicio, incluida una relación E/e' elevada (relación entre el flujo de transmisión y la velocidad anular mitral) o una velocidad de insuficiencia tricuspídea elevada, puede usarse para diagnosticar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o enfermedad valvular dinámica, como la insuficiencia mitral.
