Cuando el médico registra en el historial clínico del paciente una orden de no reanimación, esta informa al equipo médico de que no se debe intentar realizar la reanimación cardiorrespiratoria. Dado que no se intenta la reanimación cardiorrespiratoria, también deberán evitarse otras medidas de reanimación subsiguientes (como descargas eléctricas en el corazón y la respiración artificial mediante la inserción de un tubo de respiración). Esta orden es muy útil para evitar tratamientos invasivos y no deseados en los últimos momentos de vida del enfermo. La tasa de éxito de la reanimación cardiorrespiratoria en una situación terminal es extremadamente baja. (Véase también Introducción a los aspectos éticos y legales en la atención sanitaria.)
Como parte de la planificación de la atención de las personas gravemente enfermas, estas personas y sus médicos deben discutir la actuación ante un posible paro cardíaco (cuando el corazón se detiene y la respiración cesa) a la luz de su estado de salud actual, discutir los procedimientos de la reanimación cardiorrespiratoria y los posibles resultados, así como las preferencias de tratamiento. Si una persona es incapaz de tomar una decisión acerca de la reanimación cardiorrespiratoria, un sustituto autorizado podrá tomar dicha decisión.
Una orden de no reanimación no significa «no tratar», solo indica que no debe intentarse la reanimación cardiorrespiratoria. Sí pueden proporcionarse otros tratamientos para prolongar la vida del enfermo (por ejemplo, terapia antibiótica, transfusiones, diálisis o ventilación asistida). Dependiendo del estado de salud del paciente, es probable que estos tratamientos tengan más éxito que la propia reanimación cardiorrespiratoria. En todo caso, siempre deben administrarse los llamados tratamientos paliativos, que alivian el dolor y contribuyen al bienestar del paciente.
La legislación de cada país suele contemplar la existencia de órdenes de no reanimación aplicables de forma extrahospitalaria, es decir, que deben cumplirse en cualquier lugar en que se halle el paciente. Son disposiciones ordenes de no reanimación, de no reanimación cardiorrespiratoria, extrahospitalarios, de cuidados paliativos, etc. Generalmente deben ir firmadas por el médico y el paciente (o la persona que actúe como sustituto del paciente). En estos casos se proporciona a la persona signataria un distintivo visual de rápida identificación, una pulsera o un colgante, que pueda ser identificado fácilmente por los servicios de atención médica. Estas órdenes son especialmente importantes para los pacientes que se hallan en una fase terminal de su enfermedad, no están ingresados y no desean reanimación, sino solo cuidados paliativos, en caso de sufrir un paro cardíaco o respiratorio. El testamento vital y los poderes legales para asuntos médicos no suelen ser efectivos en situaciones de emergencia. Además, casi siempre se exige a los servicios de primeros auxilios que inicien el soporte vital a menos que exista una orden de no reanimación válida y se les presente. Muchos estados están incorporando el estatus de orden de no reanimación (DNR) en una orden médica portátil llamada Disposiciones sobre soporte vital básico.
Órdenes médicas portátiles
Las órdenes médicas portátiles comunican las decisiones de cuidados al final de la vida de las personas con enfermedad avanzada. En Estados Unidos, los programas de disposiciones médicas portátiles se aplican a nivel estatal y se denominan habitualmente Órdenes para el personal sanitario de soporte vital básico (POLST, por sus siglas en inglés). Los anteriores programas reciben también otros nombres, como Órdenes médicas para el tratamiento de soporte vital (MOLST, por sus siglas en inglés), Órdenes para el personal sanitario sobre el alcance del tratamiento (POST, por sus siglas en inglés), Órdenes médicas para el alcance del tratamiento (MOST, por sus siglas en inglés), Órdenes clínicas para el tratamiento de soporte vital (COLST, por sus siglas en inglés) y Órdenes portátiles para el personal sanitario según las preferencias del paciente (TPOPP, por sus siglas en inglés).
Estos programas implican un debate iniciado por profesionales y un proceso de toma de decisiones compartido con las personas con enfermedad avanzada o en etapa terminal. Da lugar a un conjunto de órdenes médicas fácilmente modificables y que están en consonancia con los objetivos de atención del paciente, abordando sus deseos en relación con el uso de la reanimación cardiorrespiratoria, el nivel general de intervención médica (por ejemplo, tratamiento completo, solo tratamiento paliativo o algún nivel intermedio) y si se debe priorizar o evitar la hospitalización. La mayoría de los programas de soporte vital básico (POLST en Estados Unidos) también abordan la alimentación e hidratación artificiales. Algunos estados abordan consideraciones adicionales, como el uso de un ventilador o antibióticos, que podrían indicarse en una crisis médica. Estos programas son aplicables en todos los entornos de atención. En una crisis médica, los técnicos de emergencias médicas y otros profesionales de la salud deben seguir en primer lugar las órdenes POLST u otras órdenes similares. Si no se requiere una acción inmediata, deben revisarse estas directrices con la persona en cuestión cada vez que su estado cambie de forma significativa, o bien cambie el lugar donde se encuentre la persona o la atención que reciba, o en caso de que la persona opte por cambiar sus deseos. Para las personas que carecen de la capacidad de toma de decisiones, sus sustitutos autorizados pueden actuar en su nombre. Las disposiciones médicas portátiles como las órdenes POLST se diferencian de las voluntades anticipadas en que se aplican solo a las personas con enfermedades avanzadas, ofrecen un plan de tratamiento en forma de órdenes médicas para decisiones de emergencia y se centran en las condiciones actuales de la persona, no en una condición futura hipotética.
Los programas POLST (siglas en inglés para Órdenes para el personal sanitario de soporte vital básico) o programas similares existen en todos los estados y una organización POLST nacional proporciona un centro de intercambio de información en www.polst.org.
Diferencias entre las voluntades anticipadas y POLST (Órdenes para el personal sanitario de soporte vital básico)
Característica | Voluntades anticipadas | POLST |
|---|---|---|
Elegibilidad | Todos los adultos, independientemente de su estado de salud actual | A un profesional de la salud no le sorprendería que una persona de cualquier edad con una enfermedad grave o fragilidad falleciera en el transcurso de uno o dos años |
Quién lo escribe | La persona, con o sin un abogado | Un médico o, en algunos países o estados, un profesional de enfermería o un asistente médico después de que se haya discutido la planificación de la atención médica con la persona afectada (o el padre o la madre de dicha persona, el tutor, el curador, el agente u otro sustituto para la toma de decisiones) |
Dónde se completa | Cualquier entorno | Entornos médicos |
Lo que se comunica | Preferencias (no órdenes médicas) con respecto a posibles alternativas de tratamiento en el futuro y la designación de un sustituto para la toma de decisiones médicas (agente de atención médica) | Órdenes médicas de un profesional de la salud para las decisiones sanitarias fundamentales que podrían surgir debido a la condición médica actual del paciente |
Decisiones tomadas por los representantes (sustitutos en la toma de decisiones médicas) | Los sustitutos no pueden establecer unas voluntades anticipadas para el paciente | Los sustitutos pueden participar en el establecimiento de las Órdenes para el personal sanitario de soporte vital básico (POLST por sus siglas en inglés) y dar su consentimiento en los casos en que los pacientes no estén capacitados para tomar decisiones por sí mismos |
Atención sanitaria de urgencia | En general no se aplica a la atención sanitaria de emergencia | Se aplica a la atención sanitaria de emergencia |
Responsable de proveer los documentos a los profesionales de la salud allí donde se proporcione el cuidado médico | Responsabilidad del paciente y de la familia | Responsabilidad del profesional de la salud |
Quién revisa y comprueba el documento según sea necesario | La persona que estableció la directriz anticipada | El profesional de la salud junto con el paciente o su representante |
Uso de ambos documentos para la misma persona | Especifica los objetivos generales y deseos de la persona a lo largo de todas las etapas de su vida y sirve como punto de partida para la discusión de las órdenes POLST | Complementa las voluntades anticipadas mediante la conversión de los objetivos y deseos generales de la persona en órdenes médicas específicas |
POLST = Órdenes para el personal sanitario de soporte vital básico, por sus siglas en inglés. | ||
