Osteoporosis

Casi todos los casos de osteoporosis, tanto en hombres como en mujeres, son primarios. La mayoría de los casos se presentan en mujeres posmenopáusicas y en los varones de mayor edad.

Una de las principales causas de osteoporosis es la falta de estrógenos, especialmente la rápida disminución de estos en la menopausia. La mayoría de los varones de más de 50 años tienen niveles de estrógenos más altos que las mujeres posmenopáusicas, pero en ellos también disminuyen con la edad, y los niveles bajos de estrógenos se asocian a la osteoporosis tanto en varones como en mujeres. El déficit de estrógenos aumenta la destrucción ósea y da lugar a una rápida pérdida de hueso. En hombres, niveles bajos de hormonas sexuales masculinas también contribuyen a la osteoporosis. Si la ingestión de calcio o los niveles de vitamina D son bajos, la pérdida de masa ósea es aún mayor. Los niveles bajos de vitamina D causan un déficit de calcio y el aumento de la actividad de las glándulas paratiroides provoca que las glándulas liberan un exceso de hormona paratiroidea (véase hiperparatiroidismo), la cual también activa la destrucción ósea. La producción de hueso también disminuye.

Otros factores, como ciertos medicamentos, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, los antecedentes familiares de osteoporosis (por ejemplo, si los progenitores han sufrido fracturas de cadera) y la estatura corporal baja aumentan el riesgo de pérdida de masa ósea y de desarrollo de la osteoporosis en mujeres. Estos factores de riesgo también son importantes en varones.

Algunos trastornos que pueden causar osteoporosis secundaria son la enfermedad renal crónica y determinados trastornos hormonales (en especial la enfermedad de Cushing, el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo, el hipogonadismo, los niveles altos de prolactina y la diabetes mellitus). Ciertos tipos de cáncer, como el mieloma múltiple, pueden causar osteoporosis secundaria, al igual que otras enfermedades como la enfermedad celíaca y la artritis reumatoide. Algunos fármacos que pueden provocar osteoporosis secundaria si se consumen durante mucho tiempo son la progesterona, los corticoesteroides, las hormonas tiroideas, ciertos fármacos usados en quimioterapia y los medicamentos anticonvulsivos. El consumo excesivo de alcohol y el hábito de fumar pueden contribuir a la osteoporosis.

La osteoporosis idiopática es una forma rara de osteoporosis. La palabra idiopática indica simplemente que la causa es desconocida. Esta forma de osteoporosis aparece en mujeres premenopáusicas, en hombres de menos de 50 años y en niños y adolescentes con niveles normales de hormonas y de vitamina D, y sin ninguna causa evidente que explique la debilidad ósea.

Pueden utilizarse pruebas que determinan la densidad mineral ósea para detectar o confirmar la osteoporosis, incluso antes de que se produzca una fractura.

La absorciometría de rayos X de energía dual (exploración DXA) es la prueba de densidad ósea más útil. La exploración DXA toma radiografías de alta energía y de baja energía de la columna vertebral y la cadera, que son los lugares donde es probable que se produzcan fracturas importantes. La diferencia entre las lecturas de rayos X de alta y baja energía permite a los médicos calcular la densidad ósea. El resultado se informa como puntuación T, que compara la densidad ósea de una persona con la densidad de una persona sana del mismo sexo y raza/origen étnico a la edad de la masa ósea máxima, que es alrededor de los 30 años. Cuanto menor es la densidad ósea, menor es la puntuación T. La osteoporosis se caracteriza por una puntuación T de 2,5 o inferior.

La absorciometría de rayos X de energía dual (exploración DXA) es indolora, comporta muy poca radiación y se puede realizar en unos 10 a 15 minutos. Pueden ser útil para controlar la respuesta al tratamiento, así como para establecer el diagnóstico. La densitometría ósea también puede revelar osteopenia, una enfermedad en la que la densidad ósea se reduce, aunque no de forma tan grave como en la osteoporosis. Las personas que sufren osteopenia también presentan un riesgo aumentado de fracturas. Es importante que su médico calcule la puntuación de la evaluación del riesgo de fractura (FRAX, por sus siglas en inglés), que proporciona una estimación de su riesgo de fractura.

Las personas que ya están tomando bisfosfonato o un agente anabolizante deben someterse repetidamente a pruebas de densitometría ósea para controlar la efectividad del tratamiento.

Se pueden solicitar análisis de sangre para medir el calcio, la vitamina D y las concentraciones de ciertas hormonas.

Pueden ser necesarias pruebas complementarias para descartar otros trastornos tratables que puedan derivar en osteoporosis. Si se comprueba la presencia de uno de estos trastornos, el diagnóstico se llama osteoporosis secundaria.

El consumo de una cantidad adecuada de nutrientes, especialmente de calcio y de vitamina D, es beneficioso; sobre todo antes de alcanzar la máxima densidad ósea (alrededor de los 30 años de edad), aunque también después de ese momento. La vitamina D ayuda al cuerpo a absorber el calcio.

Todos los hombres y mujeres deberían consumir al menos 1000 miligramos de calcio cada día. Las mujeres posmenopáusicas, los hombres mayores, los niños que están pasando por la pubertad y las mujeres que están embarazadas o amamantando pueden necesitar consumir de 1200 a 1500 miligramos cada día. El calcio en los alimentos es preferible a los complementos de calcio. Entre los alimentos ricos en calcio se encuentran los productos lácteos (como leche y yogur), ciertas verduras (como el brócoli), leche procedente de frutos secos (como la leche de almendras) y frutos secos (como las nueces de macadamia). Véase la tabla Cantidad de calcio contenida en algunos alimentos

Sin embargo, si una persona no puede consumir las cantidades recomendadas únicamente a través de la dieta, necesita tomar complementos. Existen muchos preparados de calcio disponibles, y algunos incluyen suplementos de vitamina D. Los complementos más frecuentes son el carbonato de calcio o el citrato de calcio. Los complementos de citrato de calcio están indicados para aquellas personas que estén tomando un inhibidor del ácido gástrico (como por ejemplo un inhibidor de H2, como la famotidina, o inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol, que se emplea para reducir la producción de ácido del estómago) o las personas que se han sometido a una cirugía de revascularización gástrica.

Las personas con osteoporosis deben consumir entre 600 y 800 unidades internacionales (UI) de vitamina D complementaria cada día. Las personas con osteoporosis que presentan carencia de vitamina D pueden necesitar dosis aún más elevadas. A veces, los médicos controlan el nivel de vitamina D en sangre para determinar cuánta vitamina D debe tomarse en forma de suplementos. Las fuentes alimenticias más comunes son los alimentos enriquecidos, sobre todo los cereales y los productos lácteos. La vitamin D también está presente en los aceites de hígado de pescado y en los pescados grasos. La vitamina D complementaria se administra generalmente como colecalciferol, la forma natural de la vitamina D, o como ergocalciferol, la forma sintética derivada de la planta.

Los ejercicios de sobrecarga, como caminar y subir escaleras, aumentan la densidad ósea. Los ejercicios en los que la persona no soporta el propio peso corporal, como la natación, no aumentan la densidad ósea pero sí la fortaleza y equilibran y reducen el riesgo de caídas. La mayoría de los expertos recomiendan unos 30 minutos de ejercicios de sobrecarga al día. Un fisioterapeuta puede desarrollar un programa de ejercicio seguro y mostrar cómo realizar con seguridad las actividades diarias para minimizar el riesgo de caídas y fracturas de la columna vertebral.

En las mujeres premenopáusicas, los altos niveles de ejercicio, como los que realizan los deportistas, sin una ingesta dietética adecuada pueden conducir a una pérdida de peso y amenorrea (ausencia de ciclos menstruales), lo que puede causar una reducción de la densidad ósea.

Bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato) son útiles para tratar todos los tipos de osteoporosis y frecuentemente son los primeros que se utilizan. Se ha demostrado que los bisfosfonatos disminuyen el recambio óseo y, por tanto, reducen tanto la pérdida ósea como el riesgo de fracturas. El alendronato y el risedronato se administran por vía oral. El zoledronato puede administrarse en vena (vía intravenosa). El ibandronato puede administrarse por vía oral o intravenosa.

Un bisfosfonato oral debe tragarse con el estómago vacío con un vaso de agua entero (250 mL) al levantarse por la mañana. No debe consumirse ningún otro alimento, bebida o medicamento en los siguientes 30 a 60 minutos, ya que la comida en el estómago puede disminuir la absorción del fármaco. Debido a que los bisfosfonatos orales irritan la mucosa del esófago, la persona no debe tumbarse durante por lo menos 30 minutos (60 minutos en caso del ibandronato) después de tomar una dosis. Algunas personas, como las que tienen dificultad para tragar, las que tienen síntomas gastrointestinales (por ejemplo, ardor de estómago o naúseas) y las que sufren ciertos trastornos del esófago o del estómago, no deben tomar bisfosfonatos por vía oral. A estas personas se les administra ibandronato o ácido zoledrónico por vía intravenosa. Además, las siguientes personas tampoco deben tomar bisfosfonatos:

• Mujeres que están embarazadas o lactantes

• Personas que tienen niveles bajos de calcio en la sangre

• Personas que sufren una enfermedad renal grave

La mayoría de las personas necesitan tomar estos medicamentos durante 3 a 5 años, pero algunas personas con un riesgo particularmente elevado de fractura pueden necesitar tomarlos durante más tiempo. El tiempo durante el cual se deben tomar bisfosfonatos lo determina el médico basándose en el estado de salud de la persona y los factores de riesgo de fractura a los que esté expuesta. Durante el tratamiento con bisfosfonatos y después del mismo, los médicos suelen hacer pruebas periódicas para determinar si la masa ósea está disminuyendo. Si después de interrumpir el tratamiento con bisfosfonatos disminuye la masa ósea, puede reiniciarse el tratamiento con un bisfosfonato u otro medicamento.

La osteonecrosis de la mandíbula es una afección infrecuente que ha aparecido en algunas personas que toman bisfosfonatos, denosumab, o romosozumab. En esta afección, el hueso de la mandíbula se cura mal, sobre todo en personas que se han sometido a un procedimiento dental invasivo del hueso de la mandíbula. El riesgo de desarrollar osteonecrosis de la mandíbula en personas que toman bifosfonatos es excepcionalmente bajo; además, los probables beneficios del tratamiento de la osteoporosis para prevenir fracturas óseas suelen superar con mucho los riesgos potenciales. Cuando los bisfosfonatos se usan siguiendo la prescripción, el número de fracturas que previenen es muy superior al número de casos de osteonecrosis de la mandíbula que podrían causar. Las personas que toman bisfosfonatos por vía intravenosa, se han sometido a radioterapia para el tratamiento de un cáncer de cabeza y cuello o presentan una combinación de los factores anteriores corren un riesgo elevado.

El uso a largo plazo de bisfosfonatos puede aumentar el riesgo de sufrir fracturas atípicas del fémur. Para reducir el riesgo de estas fracturas, los médicos pueden indicar a los afectados que dejen de tomar bisfosfonatos durante 1 o 2 años o más. Estos períodos de tiempo planificados se denominan vacaciones de bisfosfonatos o vacaciones de medicamentos. Los médicos consideran cuidadosamente la duración de las vacaciones de bisfosfonatos. Los médicos basan la decisión en ciertos factores, como la edad de la persona afectada, los resultados de la densitometría ósea (DXA), si ha sufrido fracturas previamente y la probabilidad de que sufra una caída. Las personas que están de vacaciones de bisfosfonatos deben ser sometidas a controles de manera rutinaria para detectar la disminución de la densidad ósea. El riesgo de fractura aumenta mientras las persona está de vacaciones de medicamentos, por tanto los médicos intentan equilibrar los beneficios de los bisfosfonatos con sus posibles efectos adversos.

En general, cuando se administran según lo prescrito, los beneficios de los bisfosfonatos en la prevención de fracturas óseas superan con creces sus riesgos potenciales.

Denosumab es similar a los bisfosfonatos en el sentido de que previene la pérdida ósea. El denosumab se administra en forma de inyección subcutánea (por debajo de la piel) en el consultorio del médico dos veces al año. Como ocurre con los bisfosfonatos, denosumab muy raramente causa osteonecrosis mandibular y puede aumentar el riesgo de sufrir fracturas atípicas del fémur. El denosumab se ha estudiado en pacientes con enfermedad renal crónica y, con un control adecuado, se ha comprobado que es seguro para su uso. Las personas que toman denosumab no deben olvidarse de las dosis ni tomarse un descanso del medicamento, ya que las dosis retrasadas o la suspensión de este medicamento pueden causar una pérdida de densidad ósea y aumentar el riesgo de fracturas vertebrales.

El raloxifeno es un fármaco similar a los estrógenos que puede ser útil en la prevención y el tratamiento de la pérdida de hueso, pero que no presenta algunos de los efectos adversos perjudiciales de los estrógenos. El raloxifeno se utiliza en personas que no pueden tomar bisfosfonatos o que prefieren no hacerlo. El raloxifene puede disminuir el riesgo de fracturas vertebrales y de cánceres de mama invasivos.

Los hombres no se benefician de los estrógenos pero pueden beneficiarse de la terapia de sustitución con testosterona si su nivel de esta hormona es bajo.

La terapia hormonal sustitutiva (por ejemplo, con estrógenos), ayuda a mantener la densidad ósea en las mujeres y puede utilizarse para la prevención o el tratamiento. Sin embargo, debido a que en muchas mujeres los riesgos de la terapia hormonal sustitutiva pueden superan sus beneficios, esta terapia no es con frecuencia la opción de tratamiento utilizada. La decisión sobre si utilizar o no terapia sustitutiva con estrógenos después de la menopausia es complicada (véase Terapia hormonal para la menopausia).

La calcitonina, que inhibe la degradación del hueso, se ha estudiado para el tratamiento de la osteoporosis. No se ha demostrado la eficacia de la calcitonina en la reducción del riesgo de fractura, pero sí puede aliviar el dolor causado por las fracturas vertebrales. La calcitonina suele administrarse mediante aerosol nasal. Su utilización puede reducir los niveles sanguíneos de calcio, por lo que estos deben vigilarse.

El romosozumab aumenta la densidad ósea en la cadera y la columna lumbar y reduce el riesgo de fractura en mujeres posmenopáusicas. Romosozumab se administra en forma de inyección mensual durante 1 año. No se debe tomar romosozumab dentro de los 12 meses posteriores a haber sufrido un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

Los agentes anabólicos (teripatida y abaloparatida) aumentan la formación de hueso nuevo y la densidad ósea y reducen la probabilidad de fracturas. La teriparatida (una forma sintética de la hormona paratiroidea) y la abaloparatida (un fármaco similar a la hormona paratiroidea) se autoinyecta diariamente. Dicha terapia se utiliza en algunas personas que

• Presentan una pérdida importante de hueso o nuevas fracturas mientras están en tratamiento con un bisfosfonato

• No pueden tomar bisfosfonatos

• Sufren una osteoporosis inusitadamente grave o muchas fracturas (fracturas vertebrales en particular)

• Sufre osteoporosis causada por corticoesteroides

El romosozumab también actúa como agente anabólico.

El dolor de espalda cuyo origen es una fractura de compresión vertebral puede tratarse con analgésicos y a veces con calor húmedo y masajes y/o dispositivos de apoyo (como aparatos ortopédicos). Puede administrarse la calcitonina para reducir el dolor causado por fracturas vertebrales. Los ejercicios para fortalecer los músculos de la espalda pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda crónico. Después de una fractura, se debe evitar el reposo en cama y también se debe evitar levantar objetos pesados. Las personas afectadas deberían practicar ejercicios de sobrecarga tan pronto como les fuera posible.

Es preciso tratar las fracturas producidas por osteoporosis. En el caso de las fracturas de cadera, por lo general se estabiliza la articulación y a menudo se sustituye una parte de la cadera o la cadera entera mediante cirugía. Para las fracturas de muñeca puede ser necesaria una intervención quirúrgica o el uso de una escayola. Además, las personas que han sufrido una fractura relacionada con la osteoporosis deben recibir tratamiento con un medicamento para la osteoporosis y deben asegurarse de consumir cantidades suficientes de calcio y vitamina D.

Una vértebra aplastada puede repararse mediante una técnica denominada vertebroplastia. En este procedimiento, se inyecta en el interior de la vértebra colapsada un cemento óseo acrílico denominado polimetilmetacrilato, con lo que se ayuda a aliviar el dolor y a reducir la deformidad. La cifoplastia con balón es un procedimiento similar, en el cual se utiliza un pequeño globo para expandir la vértebra antes de la inyección de MMA (polimetilmetacrilato). Con la vertebroplastia y la cifoplastia con balón se reduce la deformidad en el hueso inyectado con polimetilmetacrilato, pero el riesgo de fracturas en los huesos adyacentes en la columna vertebral o en las costillas no disminuye e incluso aumenta. Entre otros riesgos de estas técnicas se incluyen las fracturas de costilla, la filtración del material de cimentación y la posibilidad de problemas cardíacos o pulmonares. No se ha determinado cuándo deben realizarse dichos procedimientos.