Cómo hacer ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (BVM, tipo ambú)

• Ventilación de emergencia para la apnea, la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio inminente

• Preventilación y/u oxigenación o ventilación y/u oxigenación provisional durante los esfuerzos para lograr y mantener vías aéreas artificiales definitivas (p. ej., intubación endotraqueal)

Contraindicaciones absolutas

• No hay contraindicación médica para proporcionar apoyo ventilatorio a un paciente; sin embargo, puede existir una contraindicación legal (orden de no reanimar o directiva anticipada específica).

Contraindicaciones relativas

• Ninguna

Si la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla se usa por un período prolongado o si se realiza incorrectamente, se puede introducir aire en el estómago. Si esto ocurre y se observa distensión gástrica, se debe insertar una sonda nasogástrica para evacuar el aire acumulado en el estómago.

• Guantes, mascarilla, bata y protección para los ojos (es decir, precauciones universales)

• Vías aéreas orofaríngeas, vías aéreas nasofaríngeas, ungüento lubricante

• Aparato de válvula-bolsa

• Válvula PEEP

• Mascarillas de ventilación de tamaño variable

• Fuente de oxígeno (oxígeno al 100%, 15 L/minuto)

• Sonda nasogástrica

• Aparato de succión y catéter Yankauer; pinzas Magill (si es necesario para eliminar cuerpos extraños de fácil acceso y el paciente no tiene reflejo nauseoso) para limpiar la faringe según sea necesario

• Oxímetro de pulso

• Equipo de capnografía

• Se utiliza ventilación de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) para dos personas siempre que sea posible. La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (ambú) se puede hacer con la participación de una o dos personas, pero la ventilación con BVM para dos personas es más fácil y eficaz porque se debe lograr un sellado hermético y esto generalmente requiere dos manos en la mascarilla.

• A menos que esté contraindicado, se utiliza un complemento de vía aérea faríngea cuando se realice la ventilación con BVM. Se utiliza una vía aérea orofaríngea a menos que el paciente tenga un reflejo nauseoso intacto; en tales casos, se utiliza una vía aérea nasofaríngea (trompeta nasal). Se usan vías aéreas nasofaríngeas bilaterales y una vía aérea orofaríngea si es necesario para la ventilación.

• Las características que predicen las dificultades para la ventilación con bolsa (y que, por lo tanto, pueden ayudar a resolver problemas si la ventilación es difícil) se describen con la regla mnemotécnica MOANS:

  • M - Sellado de la mascarilla: el vello facial o un traumatismo facial pueden interferir con la creación de un sello adecuado.

  • O - Obesidad/Obstrucción: la obesidad puede ser un signo de aumento de tejido blando en la vía aérea y, por lo tanto, puede causar una mayor oclusión cuando el paciente está obnubilado. La obstrucción por otros tejidos blandos o un cuerpo extraño también puede impedir una ventilación adecuada.

  • A - Edad (age): los extremos de edades pueden predecir quién puede ser difícil de ventilar usando una mascarilla con válvula y bolsa (de tipo ambú) debido a cambios anatómicos.

  • N - Sin dientes. Aplicar una BVM (de tipo ambú) en un paciente sin dientes suele ser ineficaz; puede estar indicada una vía aérea supraglótica.

  • S - Ronquidos: las respiraciones ruidosas pueden indicar que el tejido blando, en general la lengua, está ocluyendo las vías aéreas y que se requiere reposicionamiento (p. ej., inclinación de la cabeza, elevación del mentón, compresión de la mandíbula).

• Se puede usar una válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante la BVM para mejorar la oxigenación. La PEEP puede aumentar el reclutamiento alveolar y, por lo tanto, la oxigenación si esta se ve comprometida incluso con oxígeno al 100% debido a la presencia de atelectasias. También se ha demostrado que la PEEP previene la lesión pulmonar. Sin embargo, la PEEP debe usarse con precaución en pacientes hipotensos o que dependen de la precarga porque reduce el retorno venoso.

• El conducto auditivo externo se alinea con la escotadura esternal para ayudar a abrir la vía aérea superior, maximizar el intercambio de aire y establece la mejor posición para ver la vía aérea si es necesaria la intubación endotraqueal.

• El grado de elevación de la cabeza que mejor alinea el oído con la escotadura esternal varía (p. ej., ninguno en niños con occipucio grande, alto grado en pacientes obesos).

Posición de olfateo, solo en ausencia de lesión de la columna cervical

• Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla.

• Se debe alinear la vía aérea superior para asegurar un pasaje óptimo del aire mediante la colocación del paciente en una posición de olfateo adecuada. La posición correcta de olfateo alinea el conducto auditivo externo con la escotadura esternal. Para lograr la posición de olfateo, es posible que se deban colocar toallas dobladas u otros materiales debajo de la cabeza, el cuello o los hombros, de modo que el cuello se flexione sobre el cuerpo y la cabeza se extienda sobre el cuello. En pacientes obesos, pueden ser necesarias muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello. En los niños, generalmente se necesita un cojín detrás de los hombros para apoyar el occipucio más grande.

Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea: posición de olfateo

A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: se alinean las orejas y la incisura esternal, con el rostro paralelo al cielorraso (en la posición de olfateo), abriendo las vías aéreas. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Si preocupa la lesión de la columna cervical:

• Se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla.

• Debe posicionarse a la cabecera de la camilla.

• Se debe evitar mover el cuello y, si es posible, usar solo la maniobra de empuje de la mandíbula o el levantamiento del mentón sin inclinar la cabeza hacia los lados para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior.

• Se debe insertar una vía aérea orofaríngea (a menos que el paciente tenga reflejo nauseoso) o una a dos vías aéreas nasofaríngeas antes de la ventilación con bolsa-válvula-máscara (BVM).

• Se debe seleccionar una máscara que se ajuste sobre la boca y la nariz pero que evite los ojos.

• Se debe usar ventilación con BVM para dos personas siempre que sea posible. (NOTA: El video adjunto presenta primero la técnica de una persona).

• Usar capnometría de forma de onda para controlar los niveles de CO2 al final de la espiración para evaluar si las ventilaciones son adecuadas.

Técnica de máscara para dos personas

• En la técnica de dos personas, el operador más experimentado maneja la máscara, porque mantener un sello de máscara adecuado es la tarea más difícil. El segundo operador aprieta la bolsa.

• Se debe parar a la cabecera de la camilla y el segundo operador debe pararse a un lado.

• Con ambas manos, se sostiene la máscara entre los pulgares y los dedos índices colocados a ambos lados del vástago del conector.

• Asegurándose de no colocar sus manos o la máscara en los ojos del paciente, primero se debe colocar la porción nasal de la máscara sobre la nariz lo suficientemente alta como para cubrir el puente sin fugas de aire. Luego, se baja la máscara sobre el mentón y se permite que selle la cara a lo largo de las dos eminencias malares. Se cubre el puente de la nariz, las dos eminencias malares y el labio inferior del paciente con la máscara para lograr un sellado adecuado. Estirar la porción interna de la máscara antes de colocarla sobre la nariz y la boca puede ayudar a crear un sello más apretado.

• La posición tradicional de la mano es el agarre "CE", colocando los dedos medio, anular y meñique (la "E") debajo de la mandíbula y tirando de la mandíbula hacia arriba, mientras que los pulgares e índices crean una "C" y luego presionan contra la máscara.

• Puede usarse un método alternativo, a menudo preferido (1, 2) en el cual las eminencias tenares (músculos en la base del pulgar) sostienen la máscara a la cara. Se colocan las eminencias tenares (la base de los pulgares en la palma) a lo largo de cada borde lateral de la máscara. Luego se baja la máscara sobre la cara y se colocan los otros 4 dedos debajo de la mandíbula. Se presione la máscara hacia la cara con las eminencias tenares mientras se eleva la mandíbula con los dedos. En forma simultánea se inclina la cabeza hacia los lados. Esta técnica es más fácil de realizar, permite el uso de músculos de la mano más fuertes para mantener un sello adecuado, minimiza la fatiga y permite que 4 dedos en lugar de 3 levanten la mandíbula (lo que logra el estiramiento del mentón y el empuje de la mandíbula).

• Si usa la posición tradicional de la mano, se logra una maniobra de inclinación de la cabeza con elevación del mentón mediante la tracción hacia arriba de la máscara y la cara del paciente con los dedos medio, anular y meñique mientras se sostiene la máscara sobre la cara del paciente, para abrir aún más las vías aéreas. Si sus manos son lo suficientemente grandes, se colocan los dedos pequeños detrás de la rama mandibular para hacer una maniobra de empuje mandibular. Este reposicionamiento ayuda a dirigir el aire hacia la tráquea en lugar de hacia el esófago y evita la distensión gástrica.

• Se debe asegurar la tracción solo de las partes óseas de la mandíbula, porque la presión sobre los tejidos blandos del cuello o debajo del mentón puede obstruir las vías aéreas.

• Una vez que se logra un sellado adecuado, se le debe solicitar al segundo operador que coloque la bolsa en la máscara y comience la ventilación.

Técnica de mascarilla para una persona

• Con una mano, se sostiene la máscara con los dedos pulgar e índice envueltos alrededor del conector de la mascarilla. La mayoría de los operadores usan su mano no dominante para sostener la máscara, pero se puede usar cualquier mano siempre que se pueda mantener un buen sellado de la mascarilla.

• Asegurándose de no colocar la mano o la máscara sobre los ojos del paciente, primero se coloca la porción nasal de la máscara sobre la nariz y luego se baja el cuerpo sobre la boca del paciente. El puente de la nariz, las dos eminencias malares y la cresta alveolar mandibular deben estar cubiertos por la mascarilla para lograr un sellado adecuado.

• Ahora se deben extender los dedos medio, anular y meñique debajo de la mandíbula del paciente, y traccionar hacia arriba para que la boca quede dentro de la máscara. Esta maniobra es similar a la de la técnica de elevación de mentón e inclinación de la cabeza y abre más la vía aérea.

• Mientras mantiene esta tracción hacia arriba en la mandíbula, se presione la máscara hacia abajo sobre la cara para lograr un sellado hermético de la máscara. Si su mano es lo suficientemente grande, se coloca su dedo meñique detrás de la rama mandibular para hacer una maniobra de empuje mandibular y abrir más la vía aérea.

• Se debe asegurar la tracción solo de las partes óseas de la mandíbula, porque la presión sobre los tejidos blandos del cuello o debajo del mentón puede obstruir las vías aéreas.

• Una vez que se logra un sellado adecuado, se emplea la otra mano para comenzar la ventilación.

Bolsa de ventilación y oxigenación

• En cada respiración, se aprieta la bolsa de manera constante y suave para entregar un volumen corriente de 6 a 7 mL/kg (o aproximadamente 500 mL para un adulto de tamaño promedio) durante 1 segundo, y luego se suelta la bolsa para permitir que se vuelva a inflar. Si se usa una bolsa de 1000 mL de volumen, solo se aprieta hasta la mitad para obtener el volumen corriente correcto.

• En caso de paro cardíaco, no se deben superar de 8 a 10 respiraciones por minuto (es decir, una respiración completa cada 6 a 7,5 segundos).

• Se debe observar la elevación adecuada del tórax durante las ventilaciones; en la práctica, se puede usar un volumen corriente lo suficientemente grande como para hacer que el tórax se eleve.  

• Se controla al paciente, se verifican el murmullo vesicular y, si es posible, se determina el dióxido de carbono al final de la espiración y la oxigenación con oxímetro de pulso. (La oximetría de pulso puede no ser útil durante un paro cardíaco debido a la mala perfusión periférica). Se debe evaluar si la ventilación adecuada es continua y sostenible o si requiere demasiado esfuerzo físico. Si está disponible, se debe usar capnografía de forma de onda, un excelente indicador del sellado de la máscara y una ventilación adecuada.

• Si la oxigenación es inadecuada a pesar de la forma apropiada y el uso de oxígeno al 100%, se debe conectar una válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para reclutar más alvéolos para el intercambio de gases. Inicialmente se ajusta la válvula PEEP a 5 y luego se aumenta según sea necesario para mejorar la saturación de oxígeno. Sin embargo, se debe evitar la PEEP en pacientes hipotensos.

• Si la ventilación o la oxigenación aún no son adecuadas, se deben hacer preparativos para realizar otras maniobras en la vía aérea, como una vía aérea supraglótica o una intubación endotraqueal.

Cómo hacer ventilación con bol...

Video

• La ventilación se continúa con bolsa-válvula-máscara (BVM) hasta que se logre una vía aérea artificial definitiva (p. ej., con tubo endotraqueal) o hasta que la ventilación espontánea sea adecuada (p. ej., después de la administración de naloxona para una sobredosis de opioides).

• Si un paciente adquiere mayor nivel de consciencia o el reflejo nauseoso regresa mientras se realiza la ventilación con BVM con una vía aérea orofaríngea en su lugar, se debe retirar la vía aérea orofaríngea y proporcionar tratamiento continuo según corresponda. Una vía aérea nasofaríngea puede tolerarse mejor.

• Si es necesaria la intubación endotraqueal, se debe ventilar usando FiO2 máxima a través de una máscara unidireccional durante 3 a 5 minutos antes de insertar el tubo siempre que sea posible; si esto no es posible porque la intubación debe proceder de inmediato, se debe preoxigenar al paciente con 5 a 8 respiraciones hasta la capacidad vital utilizando una válvula de PEEP.

• No se deben colocar las manos o la máscara sobre los ojos del paciente. Hacerlo puede dañar los ojos o provocar una reacción vagal.

• No se debe usar fuerza excesiva ni insuflación rápida para ventilar; esto aumenta la distensión gástrica y compromete la ventilación.

• Se inserta una sonda nasogástrica para ayudar a descomprimir el estómago siempre que sea posible.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

1. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.