Intubación traqueal

Antes de comenzar la intubación traqueal, siempre se usan maniobras para crear una vía aérea abierta y ventilar y oxigenar al paciente. Una vez tomada la decisión de intubar, las medidas preparatorias incluyen

• Posición correcta del paciente (véase figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea)

• Ventilación con oxígeno al 100%

• Preparación del equipamiento necesario (incluyendo dispositivos de aspiración)

• A veces, fármacos

La ventilación con oxígeno al 100% desnitrogena a pacientes sanos y prolonga significativamente el tiempo de apnea segura (este efecto es menos marcado en aquellos con enfermedades cardiopulmonares graves).

Las estrategias para predecir una laringoscopia difícil (p. ej., puntaje de Mallampati, prueba de distancia tiromental) tienen un valor limitado en emergencias. Los profesionales siempre deben estar preparados para utilizar una técnica alternativa (p. ej., vía aérea con mascara laríngea, ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (de tipo ambú), vía aérea quirúrgica [cricotiroidotomía con bisturí]) si la laringoscopia no funciona. Los médicos deben seguir un algoritmo establecido para la vía aérea difícil apropiado para su entorno clínico (p. ej., quirófano, departamento de emergencias, unidad de cuidados críticos) que incluya vías aéreas alternativas (utilizadas como vías aéreas primarias y de rescate), así como técnicas de cricotirotomía de emergencia y de acceso a través de a cara anterior del cuello (1, 2).

Durante un paro cardíaco, no deben interrumpirse las compresiones torácicas para la intubación. Si no es posible intubar al paciente mientras se realizan las compresiones (o durante la breve pausa entre los cambios de operador), debe utilizarse una técnica alternativa.

Hay que tener preparado un dispositivo de aspiración rígido para limpiar las secreciones y otros materiales de la vía aérea.

Antes se recomendaba la compresión del cartílago cricoides anterior (maniobra de Sellick) antes y durante la intubación para prevenir la regurgitación pasiva. Sin embargo, esta maniobra puede ser menos eficaz de lo que se creía y puede comprometer la visión de la laringe durante la laringoscopia.

Los fármacos que contribuyen a la sedación, incluidos sedantes, relajantes musculares y, a veces, vagolíticos, están indicados en pacientes conscientes o semiconscientes antes de la laringoscopia.

La mayoría de los adultos puede aceptar un tubo con un diámetro interno ≥ 8 mm; estos tubos son preferibles a los más pequeños porque

• Menor resistencia al flujo de aire (a través de la reducción del trabajo respiratorio)

• Facilitar la aspiración de secreciones

• Permite el paso de un broncoscopio

• Puede ayudar en el retiro del respirador

Para lactantes y niños ≥ 1 año, el tamaño del tubo sin manguito se calcula por la fórmula (edad del paciente + 16)/4; así, un niño de 4 años debe tener un tubo endotraqueal de (4 + 16)/4 = 5 mm. El tamaño del tubo que sugiere esta fórmula debe reducirse en 0,5 (1 tamaño de tubo) si se utiliza un tubo con manguito. Las tablas de referencia (véase tabla Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas) o ciertos dispositivos como la cinta de Broselow para emergencias pediátricas o de Pedi-Wheel permiten identificar con rapidez los tamaños apropiados de las ramas del laringoscopio y tubos endotraqueales para lactantes y niños.

En los adultos (y a veces en niños), debe introducirse una guía rígida en el tubo, que debe detenerse a 1 o 2 cm antes del extremo distal del tubo endotraqueal, porque la punta del tubo debe permanecer blanda. El alambre guía o mandril se utiliza para poner recto el tubo hasta el comienzo del manguito distal; desde allí el tubo se flexiona hacia arriba unos 35° en forma de palo de hockey. Esta forma directa al manguito mejora la introducción del tubo y evita la obstrucción de la visión del operador de las cuerdas vocales durante el pasaje del tubo. No es necesario llenar con aire el manguito distal del tubo endotraqueal para controlar el balón; si se utiliza esta técnica, debe ciudarse de retirar todo el aire antes de introducir el tubo.

Calculadora clínica

Tamaño del tubo endotraqueal para niños (de 1 a 8 años de edad)

Es importante lograr la intubación exitosa en el primer intento. La repetición de la laringoscopia (≥ 3 intentos) se asocia con tasas elevadas de hipoxemia, aspiración y paro cardíaco. Además de la posición correcta, se deben tener en cuenta otros principios generales para el éxito:

• Visualización de la epiglotis

• Visualización de las estructuras laríngeas posteriores (idealmente, las cuerdas vocales)

• No introducir el tubo hasta asegurar la introducción en la tráquea

El laringoscopio convencional está diseñado para sostenerse con la mano izquierda, e insertar la rama en la boca y se utiliza como retractor para desplazar la mandíbula y la lengua hacia arriba fuera de la vista del laringoscopista, revelando la faringe posterior. Se debe evitar el contacto con los incisivos y no ejercer presión indebida sobre las estructuras de la laringe.

Es muy importante identificar la epiglotis. Esta identificación permite al operador reconocer las estructuras de las vías aéreas y ubicar correctamente la rama del laringoscopio. La epiglotis puede apoyarse contra la pared posterior de la faringe, donde se une con el resto de las mucosas rosadas o se mezcla con las secreciones que existen en las vías aéreas del paciente con paro cardíaco.

Una vez que localizada la epiglotis, el operador puede usar una de 2 técnicas para elevarla:

• Abordaje típico de la vaina recta: el operador sostiene la epiglotis con la punta de la hoja del laringoscopio

• Abordaje típico de la vaina curva: el operador levanta la epiglotis indirectamente y la desplaza de la línea de ingreso mediante el avance de la rama hacia la valécula y la presión del ligamento hioepiglótico con ella.

El éxito con la rama curva depende de la posición correcta del extremo de la rama en la valécula y la dirección de la fuerza de elevación (véase figura Laringoscopia bimanual). Al elevar la epiglotis por cualquiera de las técnicas, se revelan las estructuras de la laringe posterior (cartílagos aritenoides, incisura interaritenoidea), la glotis y las cuerdas vocales. Si el extremo de la rama está demasiado profundo, pueden haberse omitido completamente las estructuras laríngeas y se puede confundir la abertura oscura redonda del esófago con la de la glotis.

Si la identificación de las estructuras es difícil, la manipulación de la laringe con la mano derecha sobre la cara anterior del cuello (mientras se mantiene el laringoscopio en la mano izquierda) puede optimizar la visión laríngea (véase figura Laringoscopia bimanual). Un asistente puede ayudar a manipular también la laringe. Otra técnica consiste en elevar la cabeza (levantando en el occipucio, no con extensión atlantooccipital), que desplaza la mandíbula y mejora la línea de visión. La elevación de la cabeza no se recomienda en pacientes con posible lesión de la columna cervical y es dificultosa en aquellos extremadamente obesos (que deben colocarse en posición inclinada con la cabeza más elevada).

Si la visión es óptima, pueden verse claramente las cuerdas vocales. Si éstas no son visibles, deben verse por lo menos las estructuras laríngeas posteriores en el extremo del tubo atravesando por encima de la incisura interaritenoidea y los cartílagos posteriores. El operador debe identificar claramente las estructuras laríngeas para evitar la intubación del esófago, que puede ser fatal. Si el operador no está seguro de que el tubo está en la tráquea, no debe introducir el tubo.

Una vez que se logra una visión óptima, se coloca el tubo a través de la laringe hacia la tráquea con la mano derecha (si el operador aplica presión en la laringe anterior con la mano derecha, un asistente debe continuar aplicando esta presión). Si el tubo no entra fácilmente, debe girarse 90° en sentido antihorario para ayudar a pasar los anillos traqueales anteriores. Antes de retirar el laringoscopio, el operador debe confirmar que el tubo se encuentra entre las cuerdas. Una profundidad adecuada del tubo es de 21 a 23 cm en adultos y 3 veces el tamaño del tubo endotraqueal en niños (para un tubo endotraqueal de 4,0 mm, 12 cm; para un tubo endotraqueal de 5,5 mm, 16,5 cm). En los adultos, si se introduce demasiado el tubo, éste ingresará en el bronquio principal derecho.

La intubación no tiene éxito en el 10 al 30% de los pacientes críticos, por lo que deben establecerse planes de contingencia. Cuando la intubación falla, se debe priorizar la oxigenación y se deben implementar intervenciones alternativas mientras se minimiza el número de intervenciones en la vía aérea para disminuirr el traumatismo y otras complicaciones del procedimiento (1, 2).

Laringoscopia bimanual

Se aplica presión sobre el cuello en dirección opuesta a la elevación del laringoscopio. Las flechas muestran la dirección de la elevación del laringoscopio y de la presión en la parte anterior del cuello.

Se pueden utilizar dispositivos y técnicas para intubación, ya sea por fracaso de una laringoscopia o como medio primario de intubación. Estos incluyen

• Laringoscopios con video

• Máscaras laríngeas con un puerto que permite la intubación traqueal

• Otras vías aéreas supraglóticas

• Fibroscopios de fibra óptica y mandriles ópticos

• Introductores de tubo

Cada dispositivo tiene sus características; los operadores experimentados en técnicas de intubación con laringoscopio estándar no deben asumir que pueden utilizar otros instrumentos (en especial luego del uso de relajantes musculares) antes de familiarizarse con ellos.

Los laringoscopios con video permiten al operador mirar alrededor de la curvatura de la lengua y posibilitan una excelente visión de la laringe. Sin embargo, algunos videolaringoscopios requieren que el tubo endotraqueal tenga un ángulo de curvatura exagerado para rodear la lengua y, por lo tanto, puede ser más difíciles de manipular e insertar.

Algunas máscaras laríngeas tienen un puerto que permite la intubación endotraqueal. Para introducir un tubo endotraqueal a través de una máscara laríngea, el operador debe saber colocar la máscara en posición óptima sobre la entrada de la laringe; puede haber dificultades mecánicas para introducir el tubo endotraqueal.

Las vías aéreas supraglóticas pueden asegurar la vía aérea si no se puede obtener una vista laríngea óptima o si no se puede pasar un tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales (p. ej., anatomía anormal, estenosis subglótica).

Los fibroscopios flexibles de fibra óptica y los mandriles ópticos son fáciles de maniobrar y pueden usarse en pacientes con una anatomía anormal. Sin embargo, se requiere práctica para reconocer las estructuras laríngeas desde la perspectiva del fibroscopio. En comparación con los laringoscopios de video, los fibroscopios son más difíciles de manejar y pueden tener problemas con la presencia de sangre o secreciones; además, estos no separan o dividen el tejido, sino que deben introducirse a través de canales abiertos.

Los introductores de tubo son mandriles semirrígidos que pueden utilizarse si la visualización laríngea es subóptima (p. ej., la epiglotis es visible, pero la abertura de la laringe no). En esos casos, el introductor se pasa sobre la superficie inferior de la epiglotis; desde este punto, es más fácil ingresar en la tráquea. La entrada a la tráquea se sugiere por el tacto, al sentir el extremo tocando los anillos traqueales. En ese momento, se introduce el tubo endotraqueal sobre el introductor. Durante el pasaje sobre un introductor de tubo, la punta del tubo a veces atrapa el pliegue ariepiglótico derecho. La rotación de los tubos 90° en sentido antihorario a menudo libera a la punta del tubo endotraqueal y le permite pasar con suavidad.

Se retira el mandril y se infla el manguito del balón con aire utilizando una jeringa de 10 mL; se utiliza un manómetro para verificar que la presión del balón sea < 30 cm de agua. El tamaño del tubo endotraqueal y el tamaño del manguito afectan el volumen de aire necesario para aplicar la presión correcta.

Después del inflado del balón, la colocación apropiada del tubo debe confirmarse mediante uno o más de los siguientes métodos

• Inspección y auscultación

• Detección de dióxido de carbono

• Dispositivos de detección esofágicos

• A veces, radiografía de tórax

Si el tubo está correctamente colocado, la ventilación manual debe producir una elevación simétrica del tórax, buenos sonidos respiratorios sobre ambos pulmones y sin burbujeo en el abdomen superior.

El aire exhalado debe contener dióxido de carbono, a diferencia del aire gástrico; la detección del dióxido de carbono con capnografía cuantitativa de onda confirma la posición traqueal. Pueden usarse dispositivos colorimétricos para medir el nivel de dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) si la capnografía de forma de onda no está disponible, pero son menos fiables. La capnografía de forma de onda cuantitativa puede no detectar ETCO2 en el período inicial si el paro cardíaco fue prolongado antes de la intubación. Sin embargo, la ETCO2 puede detectarse más tarde si los esfuerzos de reanimación tienen éxito. La detección de ETCO2 o el aumento de los niveles de ETCO2 refleja compresiones torácicas y ventilación eficaces.

En un paro cardíaco prolongado (es decir, con poca o nula actividad metabólica), el dióxido de carbono puede no ser detectable incluso con la colocación correcta del tubo. En tales casos, se puede usar un dispositivo detector esofágico. Estos dispositivos utilizan un bulbo inflable o una jeringa larga para aplicar presión negativa al tubo endotraqueal. El esófago flexible se colapsa y no ingresa aire en el dispositivo; la tráquea, rígida, no se colapsa, y el flujo de aire resultante confirma la colocación traqueal.

Si no hay un paro cardíaco, también puede confirmarse la colocación del tubo mediante una radiografía de tórax.

Una vez confirmada la colocación correcta, debe asegurarse el tubo utilizando aparatos especiales o con una tira adhesiva o esparadrapo. Mediante adaptadores, se conecta el tubo endotraqueal a la bolsa del reanimador, a una pieza en T que brinda humedad y oxígeno, o a un respirador mecánico.

Los tubos endotraqueales pueden desplazarse, en especial en situaciones de reanimación caótica, por lo que es preciso controlar frecuentemente su posición. Si no se escuchan sonidos respiratorios a la izquierda, es probable que se haya intubado el bronquio principal derecho, aunque también puede tratarse de un neumotórax izquierdo a tensión, y deben considerarse ambas situaciones.

Si los pacientes respiran espontáneamente, la intubación nasotraqueal se puede usar en ciertas situaciones de emergencia, por ejemplo, cuando los pacientes tienen trastornos orales o cervicales graves (p. ej., lesiones, edema, limitación del movimiento) que dificultan la laringoscopia. La intubación nasotraqueal está absolutamente contraindicada en pacientes con fracturas de la parte media de la cara o fracturas de la base del cráneo basales documentadas o probables. En el pasado, la intubación nasal también se usaba cuando no se disponía de relajantes musculares o estos estaban restringidos (p. ej., fuera de alcance del personal prehospitalario y algunos servicios de urgencias) y en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada e insuficiencia respiratoria en posición erguida. Sin embargo, la existencia de medios de ventilación no invasivos (p. ej., presión positiva en la vía aérea de doble nivel [BiPAP]) mejoró el acceso y el entrenamiento en ayudas farmacológicas a la intubación, y los nuevos dispositivos de vía aérea han disminuido el uso de intubación nasal. Además, deben considerarse los problemas de la intubación nasal, como la sinusitis (universal luego de 3 días), y el hecho de que rara vez puede introducirse un tubo lo suficientemente largo como para permitir una broncoscopia (p. ej., ≥ 8 mm) por vía nasotraqueal.

Cuando se realiza la intubación nasotraqueal, debe aplicarse un vasoconstrictor (p. ej., fenilefrina) y un anestésico tópico (p. ej., benzocaína, lidocaína) a la mucosa nasal y la laringe para prevenir el sangrado y frenar los reflejos protectores. Algunos pacientes pueden requerir también sedantes, opiáceos o agentes disociativos por vía IV. Una vez preparada la mucosa, debe introducirse una vía aérea nasofaríngea blanda para asegurar la apertura adecuada del pasaje nasal seleccionado que sirve como conducto para la aplicación de agentes tópicos a la faringe y la laringe. La vía aérea nasofaríngea debe colocarse utilizando un lubricante común o con anestesia (p. ej., lidocaína). La vía aérea nasofaríngea se retira luego de aplicar el spray.

Después se introduce el tubo nasotraqueal hasta unos 14 cm de profundidad (justo por encima de la entrada a la laringe en la mayoría de los adultos); en este punto, el movimiento de aire debe ser audible. Cuando el paciente inhala, abriendo las cuerdas vocales, se introduce el tubo en la tráquea. Un intento de inserción inicial fallido a menudo le produce tos al paciente. Los profesionales deben anticipar este evento, lo que permite una segunda oportunidad de pasar el tubo a través de una glotis ampliamente abierta. Los tubos endotraqueales más flexibles que tienen un extremo controlable mejoran la probabilidad de éxito. Algunos operadores ablandan los tubos colocándolos en agua tibia para disminuir el riesgo de sangrado y facilitar la introducción. Puede colocarse también un pequeño silbato en el conector del tubo proximal para acentuar el ruido del movimiento de aire cuando el tubo está en su posición correcta sobre la laringe y en la tráquea.

Las complicaciones son

• Traumatismo directo

• Intubación esofágica

• Erosión o estenosis traqueal

La laringoscopia puede dañar los labios, los dientes, la lengua y las áreas supraglóticas y subglóticas.

La introducción inadvertida del tubo en el esófago causa un fracaso de la ventilación y puede llevar a la muerte o producir una lesión hipóxica. La insuflación esofágica por un tubo produce regurgitación, que puede llevar a la aspiración, con compromiso de la ventilación con máscara ambú, y obstrucción de la visualización en los intentos de intubación siguientes.

El tubo translaríngeo produce daño a las cuerdas vocales; en algunos casos, puede ocurrir ulceración, isquemia y parálisis prolongada de las cuerdas vocales. Más tarde puede producirse la estenosis subglótica (luego de 3 a 4 semanas).

La erosión de la tráquea es rara. Se produce con mayor frecuencia por una presión excesivamente elevada en el manguito. Rara vez se produce hemorragia de vasos principales (p. ej., tronco arterial braquiocefálico), fístulas (en especial traqueoesofágica) y estenosis traqueal. Usar manguitos de baja presión y gran volumen con tubos de tamaño apropiado y medir la presión del manguito frecuentemente (cada 8 h) para mantenerlo < 30 cm de agua para disminuir el riesgo de necrosis por presión isquémica, pero los pacientes en estado de shock, con bajo gasto cardíaco o con sepsis siguen siendo especialmente vulnerables.