La cricotirotomía, sea quirúrgica tradicional o percutánea utilizando un alambre guía, se realiza a través de una incisión a través de la piel y la membrana cricotiroidea a través de la cual se introduce una vía aérea artificial en la tráquea. La cricotirotomía se realiza típicamente de forma urgente, cuando la intubación endotraqueal está contraindicada o no se puede lograr por otros métodos de inserción del tubo, y los métodos no definitivos de manejo de la vía aérea y ventilación (p. ej., dispositivos extraglóticos como una máscara laríngea) no ventilan adecuadamente ni oxigenan al paciente.
(Véase también Establecimiento y control de la vía aérea.)
La cricotirotomía con alambre guía es similar a la técnica de Seldinger (catéter sobre alambre guía) de inserción de una vía venosa central y puede ser más adecuada para los operadores con experiencia quirúrgica limitada.
La cricotirotomía con aguja, un método provisorio que utiliza un angiocatéter de calibre 12 a 14 conectado a un dispositivo de bolsa-válvula-máscara (o un ventilador a chorro si está disponible), es el método de cricotirotomía preferido para niños < 10 años. Este aparato puede ensamblarse fácilmente uniendo el angiocatéter a una jeringa de 3 mL con el émbolo retirado. El adaptador de un tubo endotraqueal (ET) de 6,5 mm se une a la jeringa, y el paciente se ventila utilizando un dispositivo de máscara ambú conectado al adaptador del tubo ET.
Indicaciones de cricotirotomía percutánea
Apnea, insuficiencia respiratoria grave o paro respiratorio inminente que requiere intubación endotraqueal y
Intentos fallidos de intubación orotraqueal o nasotraqueal con incapacidad para oxigenar o ventilar a través de métodos alternativos (p. ej., mascarilla con válvula y bolsa [de tipo ambú], vía aérea supraglótica)
Contraindicaciones para la intubación orotraqueal o nasotraqueal, como hemorragia oral masiva, traumatismo facial grave o tumor ocupante de espacio
Contraindicaciones para la cricotirotomía percutánea
Contraindicaciones absolutas
Edad < 8 años
Contraindicaciones relativas
Incapacidad para identificar reparos anatómicos debido a lesiones significativas en la laringe, el cartílago tiroides o el cartílago cricoides
Transección parcial o completa de la porción distal de la tráquea
Edad 8 a 12 años (límites de edad variables sin consenso definitivo de expertos)
Complicaciones de la cricotirotomía percutánea
Las complicaciones tempranas, reconocidas de inmediato o pocas horas después de la cricotirotomía, incluyen las siguientes:
Sangrado, a veces incontrolable
Inserción del tubo en los tejidos del cuello en lugar de la tráquea, generalmente inmediatamente reconocida por la ausencia de ruidos respiratorios en la auscultación pulmonar y remediada por la reinserción del tubo en la tráquea
Lesión o perforación de la cara posterior de la tráquea
Lesión de la laringe, la cuerda vocal o la tiroides
Las complicaciones tardías, reconocidas semanas o meses después de la cricotirotomía, incluyen las siguientes:
Obstrucción progresiva de la vía aérea debido a estenosis subglótica y tejido de granulación en el estoma
Cambios en la voz, que son crónicos pero pueden resolverse con el tiempo
Infección de las heridas
Equipo para cricotirotomía percutánea
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada) y gasa estéril
Campos estériles
Guantes y batas estériles junto con lentes y máscara facial (precauciones universales)
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 o 2% con epinefrina, jeringa de 3 mL y aguja de diámetro 25)
Dispositivo de catéter sobre aguja capaz de incluir un alambre guía, conectado a una jeringa de 3 a 6 mL llena hasta la mitad con solución fisiológica
Alambre guía flexible con vaina de plástico
Catéter en la vía aérea (tubo traqueal) que tiene un manguito inflable de plástico y una bujía intraluminal curva roma extraíble (que facilita la inserción)
hoja de bisturí # 15
Fuente de aspiración y catéter de aspiración
Máscara ambú y fuente de oxígeno
Equipo de monitorización del paciente, que incluye monitor cardíaco, oxímetro de pulso, monitor de tensión arterial (no invasivo)
Capnómetro (monitor de dióxido de carbono al final de la espiración), si está disponible
Algunos equipos a la venta contienen todos o algunos de estos elementos: catéter en la vía aérea, alambre guía, jeringa y dispositivo de catéter sobre aguja.
Consideraciones adicionales para la cricotirotomía percutánea
La membrana cricotiroidea debe poder identificarse fácilmente porque con la técnica del alambre guía a menudo no se realiza una incisión en la piel inicialmente. Las distorsiones anatómicas hacen que la membrana cricotiroidea sea menos identificable.
La técnica estéril es necesaria para prevenir la contaminación microbiana local durante el procedimiento.
Anatomía para la cricotirotomía percutánea
La membrana cricotiroidea se encuentra entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides. La membrana mide aproximadamente 1 cm de longitud y 2 a 3 cm de ancho. Los cartílagos traqueales se extienden caudalmente desde el cartílago cricoides hasta la escotadura esternal.
El área alrededor de la membrana cricotiroidea es rica en vasos sanguíneos (arterias tiroideas superiores y la variante relativamente infrecuente de las arterias tiroideas ima).
Cricotirotomía de emergencia
El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Luego de la preparación estéril, se toma la laringe con una mano y se utiliza una hoja de bisturí para hacer una incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea, justo en la línea media, para acceder a la tráquea. Se utiliza un tubo hueco para mantener abierta la vía aérea. |
Posicionamiento para la cricotirotomía percutánea
Se debe colocar al paciente en decúbito supino y, si no se sospecha una lesión de la columna cervical, se debe hiperextender el cuello. La posición de olfateo no es necesaria para la cricotirotomía.
Descripción paso a paso de la cricotirotomía
En la medida de lo posible, se debe asegurar una adecuada oxigenación y ventilación durante todo este procedimiento, utilizando una máscara de tipo ambú o una vía aérea con mascarilla laríngea y oxígeno suplementario (de alto flujo si está disponible).
Se debe probar el manguito del balón del tubo traqueal para detectar fugas usando una jeringa para inflarlo con aire. Luego se debe desinflar el balón.
Se debe aplicar una pequeña cantidad de lubricante hidrosoluble con un dedo enguantado en el dispositivo ensamblado de la bujía y la vía aérea, incluido el manguito del balón.
Se debe adjuntar una jeringa a la aguja, llena hasta la mitad con solución fisiológica.
Se debe identificar la membrana cricotiroidea. Se debe mover el dedo en dirección caudal respecto de la prominencia laríngea (la parte más prominente del cartílago tiroides anterior) hasta palpar la membrana cricotiroidea, que se percibe como un escalón entre el extremo caudal del cartílago tiroides y el cartílago cricoides.
Se debe preparar la cara anterior del cuello con un compuesto para limpiar la piel como clorhexidina o yodopovidona y se debe colocar un campo estéril sobre el cuello.
Inyectar un anestésico local a lo largo del sitio previsto de la incisión cutánea (véase la siguiente viñeta) si el paciente es capaz de sentir dolor.
Se debe estabilizar la laringe con la mano no dominante y se deben tomar los lados del cartílago tiroides entre el pulgar y el dedo medio. Se debe mantener la estabilización hasta que el catéter en la vía aérea esté en su lugar.
Algunos operadores realizan una incisión longitudinal en la línea media de 2 a 3 cm utilizando un bisturí sobre la piel y los tejidos subcutáneos sobre la membrana cricotiroidea.
Se debe insertar la aguja (típicamente dentro de un catéter), con la jeringa que contiene el líquido conectada, a través de la membrana cricotiroidea, apuntando en dirección caudal en un ángulo de unos 45 grados. Se debe mantener la contrapresión sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza.
Se debe confirmar la posición de la aguja en la vía aérea al percibir un chasquido cuando la aguja ingresa en la tráquea y al ver el aire que ingresa en la jeringa, que se evidencia en forma de burbujas de aire en la solución fisiológica. Se deja de avanzar la aguja tan pronto como regrese el aire.
Se debe retirar la jeringa de la aguja. Si un catéter se encuentra sobre la aguja, se debe avanzar el catéter y retirar la aguja.
Se debe introducir la punta flexible del alambre guía a través de la aguja o el catéter hacia el interior de la tráquea.
Mientras se mantiene un control firme del alambre guía, se retira suavemente la aguja o el catéter, dejando el alambre guía en su lugar.
Se debe crear una incisión en la piel directamente debajo del sitio de inserción del alambre guía (si no se hizo previamente) para facilitar el paso de la bujía roma y el tubo, que se avanzan como una unidad en la tráquea. Se debe guiar con cuidado la bujía sobre el alambre guía. Se debe asegurar que el alambre guía atraviese la bujía y se debe controlar el extremo proximal del alambre antes de continuar (para que el alambre guía no se pierda dentro de la vía aérea).
Se debe diseccionar el sitio en forma adicional a medida que sea necesario para facilitar el pasaje del dispositivo a través de los tejidos y en la tráquea. Si la resistencia al pasaje es significativa, se debe intentar el uso de una fuerza suave pero constante, girando la unidad a medida que avanza, con disección adicional si es necesario. Una vez insertado por completo, la punta y el reborde del catéter de la vía aérea deben estar al ras contra la piel.
Se debe retirar el alambre guía y la bujía.
Se debe inflar el manguito del balón hasta el volumen mínimo necesario para lograr una ventilación eficaz.
Se debe reiniciar la ventilación utilizando la vía aérea recién establecida.
Se debe fijar el dispositivo en su sitio con una tira de tela o una cinta adhesiva pasada a través de las superficies destinadas a ese fin a los lados del catéter.
Una vez asegurada la vía aérea, se debe confirmar la colocación correcta de la vía aérea mediante auscultación y medición del nivel de dióxido de carbono al final de la espiración.
Cuidados posteriores a la cricotirotomía percutánea
Puede realizarse una radiografía de tórax para confirmar la ubicación.
La cricotiroitomía generalmente se considera una medida provisoria hasta la traqueostomía más permanente, que tradicionalmente se realiza dentro de las 72 horas de la cricotiroitomía de urgencia inicial. Se cree que la conversión a traqueostomía disminuye el riesgo de estenosis subglótica; sin embargo, no hay literatura sólida que apoye esta conversión obligatoria.
Recomendaciones y sugerencias para a la cricotirotomía percutánea
A menudo, se puede utilizar un dispositivo de electrocauterización con batería para ayudar a controlar cualquier sangrado significativo debido a la incisión cutánea vertical.
