La ventilación con mascarilla laríngea es un método para proporcionar ventilación de rescate a pacientes inconscientes o sin reflejo nauseoso, que es técnicamente más fácil que el uso de la mayoría de los otros métodos ventilatorios eficaces. Esta es utilizada por anestesiólogos en muchos ámbitos que antes requerían intubación endotraqueal.
(Véase también Establecimiento y control de la vía aérea y Vías aéreas y dispositivos respiratorios.)
La mascarilla laríngea es una vía supraglótica de uso común. La mascarilla laríngea es un tubo para la vía aérea supraglótica que se introduce por vía oral y tiene una máscara con manguito en un extremo y forma un sello de baja presión alrededor de la entrada laríngea. La ventilación con mascarilla laríngea tiene varias ventajas sobre otros métodos.
A diferencia de los tubos endotraqueales, las mascaras laríngeas pueden ser insertadas con éxito a ciegas y por los operadores con sólo entrenamiento básico.
A diferencia de la ventilación con máscara ambú, las mascarillas laríngeas evitan las dificultades de lograr y mantener un sello adecuado de la máscara facial. Permiten saltear la obstrucción del tejido blando de la vía aérea superior y causan menos insuflación gástrica que la ventilación con máscara bolsa (de tipo ambú).
Algunos tipos disponibles de mascarillas laríngeas permiten el paso de un tubo endotraqueal (las mascarillas laríngeas para intubación) o un tubo de descompresión gástrica. Algunos tienen una forma fija y anatómicamente correcta que aumenta aún más la facilidad de la inserción. Algunas versiones más recientes de máscaras reemplazan el manguito inflable por un manguito relleno de gel que se amolda a la vía aérea.
Las mascarillas laríngeas, como las otras vías aéreas supraglóticas (p. ej., tubo de King con laringe y tubo de doble luz esofofagotraqueal [Combitube]), son vías aéreas provisorias que, después de varias horas, deben ser retiradas o reemplazadas por una vía aérea definitiva, como un tubo endotraqueal o una vía aérea quirúrgica (cricotirotomía o traqueostomía).
Indicaciones de la inserción de una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea
Apnea, insuficiencia respiratoria grave o paro respiratorio inminente en el que no se puede lograr la intubación endotraqueal
Ciertos casos de anestesia electiva
Las mascarillas laríngeas son útiles en situaciones en las que la ventilación con máscara ambú es difícil:
Pacientes con deformidad facial grave (traumática o natural), barba espesa u otros factores que interfieren con el sellado de la máscara facial
Contraindicaciones para la inserción de una mascarilla laríngea
Contraindicaciones absolutas
No hay contraindicación médica para proporcionar apoyo ventilatorio a un paciente; sin embargo, puede existir una contraindicación legal (orden de no reanimar o directiva anticipada específica).
Apertura máxima de la boca entre los incisivos < 2 cm (en este caso, se indicaría una intubación nasotraqueal o una vía aérea quirúrgica)
Obstrucción infranqueable de la vía aérea superior (la vía aérea quirúrgica estaría indicada en este caso)
Contraindicaciones relativas
Consciencia o presencia de un reflejo nauseoso (los pacientes deben estar inconscientes o recibir fármacos para ayudar a la intubación, como un sedante y un agente paralizante, antes de la inserción de la máscara laríngea)
Aumento del riesgo de regurgitación en pacientes con ventilación previa con máscara-bolsa (de tipo ambú) prolongada, obesidad, embarazo > 10 semanas, problemas gastrointestinales superiores (p. ej., cirugía previa, hemorragia, hernia hiatal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa péptica) y en pacientes que no están en ayunas. En el departamento de emergencias, el uso de una máscara laríngea puede proceder incluso con estas contraindicaciones relativas.
Necesidad de ventilación a alta presión (el sellado más hermético de un tubo endotraqueal o una máscara laríngea especial diseñada para lograr un mejor sellado es necesario en pacientes con resistencia excesiva al flujo de aire en las vías aéreas infraglóticas o los pulmones)
Complicaciones de la inserción de una mascarilla laríngea en la vía aérea
Las complicaciones son
Vómitos y aspiración
Edema de la lengua debido a la permanencia prolongada o al inflado excesivo del balón
Traumatismo dental o de los tejidos blandos orofaríngeo durante la inserción
Equipo para la inserción de una mascarilla laríngea
Guantes, mascarilla, bata y protección para los ojos (es decir, precauciones universales)
Jeringa de 30 a 60 mL
Lubricante hidrosoluble estéril o gel anestésico
Vía aérea de máscara laríngea
Aparato de válvula-bolsa
Fuente de oxígeno (oxígeno al 100%, 15 L/minuto)
Dispositivo de aspiración para limpiar la faringe según sea necesario
Oxímetro de pulso, capnómetro (monitor de dióxido de carbono al final de la espiración) y sensores apropiados
Equipo para métodos alternativos de control de la vía aérea en caso de que falle la inserción de la máscara laríngea (p. ej., equipo para ventilación con máscara ambú, intubación endotraqueal, cricotirotomía)
Consideraciones adicionales para la inserción de una mascarilla laríngea
El manguito inflable alrededor del borde de la máscara forma un sello de baja presión alrededor de la entrada laríngea que permite la ventilación con presión positiva.
Se debe usar ventilación de baja presión con una máscara laríngea para evitar que el aire escape del sello de baja presión y cause insuflación gástrica.
Si el sello es inadecuado, se debe reducir un poco la presión del manguito. Si este enfoque no funciona, debe intentarse un tamaño de máscara más grande. El inflado excesivo del manguito empeorará un sellado inadecuado.
Las máscarillas laríngeas no protegen la vía aérea de la aspiración. Sin embargo, algunos tipos de máscaras laríngeas presentan mejores sellos laríngeos, así como puertos para la inserción de tubos de descompresión gástrica.
Anatomía relevante para la inserción de una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea
La alineación de la oreja con la escotadura esternal puede ayudar a abrir la vía aérea superior y establecer la mejor posición para ver la vía aérea si es necesaria la intubación endotraqueal.
El grado de elevación de la cabeza que mejor alinea el oído con la escotadura esternal varía (p. ej., cero en los niños porque en ellos el occipucio es relativamente grande, pero un grado elevado en los pacientes con obesidad).
Posicionamiento para la inserción de una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea
La posición óptima del paciente para la inserción de la máscara laríngea es la posición de olfateo.
El operador puede pararse en la cabecera de la camilla mientras un asistente se para a un lado.
La posición de olfateo solo se usa en ausencia de lesión de la columna cervical:
Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
Se colocan toallas plegadas u otros materiales debajo de la cabeza, el cuello y los hombros, flexionando el cuello para elevar la cabeza hasta que el conducto auditivo externo se encuentre en el mismo plano horizontal que la escotadura esternal. Incline la cabeza para que la cara se alinee en un plano horizontal paralelo; este segundo plano estará por encima del primero. En pacientes obesos, pueden ser necesarias muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello (véase figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea).
Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea
A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: al establecer la posición de olfateo, la oreja y la escotadura esternal ser alinean, con la cara paralela al techo, de modo que se abre la vía aérea. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Si es probable una lesión de la columna cervical:
Se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla. Se debe evitar mover el cuello y solo usar la maniobra de empuje de la mandíbula o de elevación del mentón sin inclinar la cabeza para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior.
Las máscarillas laríngeas s anatómicamente contorneadas pueden insertarse sin manipulación del cuello ni necesidad de introducir los dedos en la boca. Pueden causar presión posterior sobre la columna cervical; sin embargo, en general se consideran seguras para los pacientes con lesión inestable de la columna cervical.
Descripción paso a paso de la inserción de una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea
No se debe permitir que el paciente se despierte durante la inserción o la ventilación con una mascarilla laríngea. Si es necesario, se debe evitar que el paciente se despierte o tenga arcadas con medicamentos sedantes y/o paralizantes o se debe extraer la vía aérea según la indicación clínica.
Se debe seleccionar la máscara laríngea de tamaño apropiado y anotar el volumen máximo de inflado del manguito. El tamaño y el volumen máximo de inflado suelen estar impresos en la caral lateral del tubo. En general, la medida # 4 es adecuada para adultos que pesan entre 50 y 70 kg y la # 5 es adecuada para adultos que pesan entre 70 y 100 kg.
Se infla y desinfla el manguito para controlar su volumen y asegurar que no haya fugas.
Con el manguito completamente desinflado, se aplica una pequeña cantidad de lubricante estéril hidrosoluble en la superficie posterior de la porción distal de la máscara y el manguito.
Se debe preoxigenar al paciente con ventilación con máscara ambú siempre que sea posible.
Se debe flexionar el cuello del paciente, levantar el mentón, luego se debe mantener la contrapresión manual en el occipucio según sea necesario mientras se inserta el tubo.
Se debe insertar la mascarilla laríngea (véase figura Mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea) en la boca, mediante su guía manual a lo largo del paladar duro y blando y dentro de la garganta, empujando con el dedo índice o mayor en la muesca en forma de V donde el tubo se conecta con la mascarilla. Se empuja el tubo hacia arriba, de manera que la superficie posterior lubricada de la máscara siga la curva de los paladares duro y blando. La máscara debe entrar en la hipofaringe a lo largo de la pared posterior, para evitar la desviación y posiblemente causar una obstrucción del tubo por la epiglotis. A la distancia adecuada de inserción (como lo confirman las marcas en el tubo), la máscara se superponrá a la abertura laríngea, y la punta de la máscara encontrará resistencia definitiva a la inserción posterior (en la parte superior de la abertura esofágica).
Se debe sacar la mano del tubo antes de inflar el manguito.
Se infla el manguito. Se debe usar la mitad del volumen máximo recomendado para el manguito. Cuando la máscara se ubica sobre el área glótica, el tubo sobresale 1 a 2 cm fuera de la boca.
Conectar una máscara con ambú al tubo.
Se debe comenzar la ventilación (8 a 10 respiraciones/minuto, cada una de aproximadamente 500 mL y con una duración aproximada de 1 segundo).
Se debe evaluar la ventilación pulmonar mediante auscultación y elevación del tórax.
Se debe controlar el dióxido de carbono al final de la espiración para confirmar la posición.
Se fija el tubo en su lugar según corresponda.
Vía aérea de mascara laríngea
La vía aérea de máscara laríngea es un tubo con un manguito inflable que se inserta en la bucofaringe. A: el manguito desinflado se introduce por la boca. B: con el dedo índice, se guía el manguito hacia el lugar adecuado por encima de la laringe. C: una vez en su lugar, se infla el manguito. Algunos manguitos usan un gel que se amolda a la vía aérea en lugar de un manguito inflable. |
Advertencias y errores comunes durante la inserción de una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea
No se debe permitir que un paciente se despierte durante la inserción o la ventilación con una vía aérea supraglótica o endotraqueal. Si es necesario, se debe evitar que el paciente se despierte o tenga arcadas (con medicamentos sedantes y/o paralizantes) o se debe extraer la vía aérea según la indicación clínica.
No se debe hiperinsuflar el manguito. En general, se debe comenzar con la mitad del volumen máximo del manguito y ajustar según sea necesario.
Recomendaciones y sugerencias para la inserción de una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea
Para mejorar una ventilación difícil o inadecuada de la laringe:
Se ajusta el volumen del manguito. Se intenta con volúmenes más bajos y más altos (un sellado deficiente del manguito puede deberse a volúmenes demasiado bajos o demasiado altos de inflado del manguito).
Se ajusta la posición del paciente mientras se realiza la ventilación con máscara ambú para facilitar la ventilación.
Se intenta una posición de olfateo mejor configurada, una posición mentón-pecho, el empuje de la mandíbula o maniobras de elevación del mentón.
Se debe realizar la maniobra de arriba-abajo. Se debe retirar la máscara laríngea de 5 a 6 cm, sin desinflar el manguito, y luego volver a insertarla para liberar una epiglotis atrapada debajo del manguito o dentro de la máscara.
Se rota la máscara laríngea hacia una mayor profundidad en la hipofaringe y se eleve el mango en dirección al techo.
Se desinfla el manguito y se retira la máscara laríngea. Luego se vuelve a insertar la mascarilla laríngea, utilizando la misma mascarilla o una de mayor tamaño.
Se debe considerar la posibilidad de utilizar otra vía aérea, como una máscara laríngea de intubación, un tubo laríngeo de King, un tubo de intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica.
