La canulación radial bajo guía ecográfica utiliza ecografía en tiempo real (dinámica) para guiar la punción arterial; se utiliza un catéter integrado sobre un alambre guía o un angiocatéter (catéter sobre aguja) para enhebrar un catéter en la arteria radial.
(Véase también Acceso vascular.)
La arteria radial es el sitio más frecuente de cateterismo arterial.
Cuando el equipo ecográfico y el personal entrenado están disponibles, la guía ecográfica puede ser útil para la canulación de arterias no palpables (p. ej., debido a obesidad o a que la arteria es pequeña) y aumenta la tasa de éxito de la canulación de la arteria radial. Este tema se centrará en el uso de la ecografía para guiar la canulación arterial. El procedimiento real para la canulación de la arteria radial es el mismo que cuando no se utiliza ecografía y se describe en detalle en Cómo hacer una canulación de la arteria radial.
Indicaciones para la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
Dificultad para localizar la arteria radial por palpación
Contraindicaciones para la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Hay algunas contraindicaciones relativas para la canulación de la arteria radial, pero una vez que se identifica un sitio apropiado, no hay contraindicaciones para el uso de la ecografía, salvo
Ecografista con escaso entrenamiento o inexperto
Complicaciones de la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
Ninguna
La canulación de la arteria radial puede ocasionar una serie de complicaciones, pero estas no están relacionadas con el uso de la ecografía.
Equipo para la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
Además del equipo necesario para canular la arteria radial tradicional, los operadores necesitarán lo siguiente:
Ecógrafo con sonda de matriz lineal (transductor) de alta frecuencia (p. ej., 5 a 10 MHz o superior)
Envases estériles, lubricantes hidrosolubles paquete de un solo uso (se prefiere sobre una botella multiusos de gel para ecografía)
Cubra el transductor estéril para crear una vaina alrededor del transductor y el cable, bandas de goma estériles (alternativamente, el transductor puede colocarse dentro de un guante estéril y el cordón envuelto dentro de un campo estéril)
Consideraciones adicionales para la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
El cateterismo arterial se realiza bajo precauciones universales (barrera) y en condiciones estériles.
La ecografía de eje corto (transversal, transversal) es fácil de obtener y es la mejor visión para identificar venas y arterias y su orientación entre sí. Sin embargo, la vista transversal también muestra la aguja en un corte transversal (punto hiperecoico [blanco]), y la punta de la aguja solo puede distinguirse por la aparición y la desaparición del punto blanco cuando el plano de la imagen atraviesa la punta de la aguja.
La ecografía del eje largo (longitudinal, en plano) es técnicamente más difícil de obtener (debe mantener el transductor, la vena y la aguja en un plano), pero toda la aguja (incluida la punta) se visualiza continuamente, lo que garantiza la posición intraluminal precisa.
La estrechez de la arteria radial aumenta la dificultad de obtener la vista longitudinal.
Anatomía relevante para la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
La arteria radial se encuentra cerca de la piel sobre la cara ventrolateral de la parte distal de la muñeca, justo medial a la apófisis estiloides del radio y lateral al tendón del flexor radial del carpo. La arteria transcurre a mayor profundidad en la porción más proximal de la muñeca y el antebrazo.
Posicionamiento para la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
Coloque al paciente cómodamente reclinado o en decúbito supino.
Apoye el antebrazo del paciente en decúbito supino con la muñeca extendida sobre la cama o sobre una mesita de noche; puede ser útil un soporte debajo de la muñeca.
Párese o siéntese a un lado de la cama de manera que su mano no dominante quede proximal sobre el brazo con la arteria a canular; esto permite que el movimiento natural de la mano dominante inserte el catéter en una dirección proximal.
Coloque la consola de ecografía en las proximidades del hombro homolateral, de modo que pueda verla tanto como el sitio de la canulación sin tener que girar la cabeza.
Descripción paso a paso de la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
El procedimiento para preparar el sitio e insertar y fijar el catéter en la arteria radial es el mismo que cuando no se utiliza la guía ecográfica y no se describe en detalle aquí.
Preparar el dispositivo de ecografía e identificar la arteria radial
Compruebe que la máquina de ultrasonido está configurada y funciona correctamente: establezca la máquina en modo 2D o modo B. Asegúrese de que la imagen de la pantalla se correlaciona con la orientación espacial de la sonda mientras la sostiene y la mueve. La marca lateral en la sonda corresponde a un punto/símbolo marcador en el monitor de ecografía. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa.
Haga una inspección ecográfica preliminar (no estéril) del área para determinar si el sitio es adecuado para la canulación. Utilice una vista transversal (de eje corto) y establezca la profundidad hasta que el hueso radio se visualice en el campo lejano del monitor (los marcadores de profundidad se muestran en el la parte lateral del monitor). Ajuste la ganancia en la consola de modo que los vasos sanguíneos estén anecoicos (aparecen negros en la pantalla de la ecografía) y los tejidos circundantes estén grises. Las arterias suelen ser más pequeñas, de paredes gruesas y redondas (en lugar de paredes delgadas y ovoides) y se comprimen con menor facilidad (presionando el transductor contra la piel) que las venas. Después de identificar la arteria radial, ajuste la profundidad de manera de posicionarse el tercio medio del monitor.
Utilice el modo Doppler color para identificar una luz permeable y el modo Doppler espectral para identificar el flujo sanguíneo pulsátil en la arteria.
Algunos médicos realizan la prueba de Allen para determinar si hay suficiente flujo colateral a través de la arteria cubital para perfundir la mano si el catéter ocluye la arteria radial. Mientras el paciente cierra el puño, comprima digitalmente las arterias cubital y radial. Mientras continúa la compresión arterial, haga que el paciente abra el puño y separe los dedos, lo que debe mostrar que la palma y los dedos palidecen. Luego, se libera la compresión de la arteria cubital mientras se mantiene la compresión de la arteria radial. Si la mano y los dedos del lado radial se reperfunden en 5 a 10 segundos, la circulación colateral se considera adecuada. Como alternativa, se puede buscar el flujo de la arteria cubital mediante palpación o evaluación con Doppler.
Supine el antebrazo y fije con cinta adhesiva la mano y la mitad del antebrazo a una placa para el brazo colocada en la parte dorsal, con un rollo de gasa colocado debajo de la muñeca para mantener la extensión moderada de la muñeca.
Preparar el equipo y el campo estéril
Monte el equipo de monitorización de la tensión arterial: coloque la bolsa de solución fisiológica intravenosa dentro del manguito del tensiómetro (no presurizada), conecte la tubuladura del tensiómetro a la bolsa de solución fisiológica y elimine el aire residual de la bolsa hacia la vía. Cuelgue la bolsa, pellizque la cámara de goteo para llenarla hasta la mitad con líquido y pase la solución a través del tubo para eliminar el aire. Conecte (enchufe) el transductor de presión al monitor de presión. Sitúe el transductor a nivel del corazón (es decir, lateral a la intersección de la línea axilar media con el cuarto espacio intercostal). Abra el transductor en el aire, ajuste la señal del transductor a cero en el monitor, y luego cierre la entrada de aire del transductor. Asegúrese de que todo el aire salga del tubo. Retire todas las tapas y reemplácelas con tapas selladas en todos los orificios de entrada. Luego presurizar la bolsa a 300 mmHg. Durante todo el proceso, mantener la esterilidad de todos los puntos de conexión del tubo.
Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.
Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.
Prueba del equipo: rote el catéter en torno de la aguja y deslice el alambre guía dentro y fuera de la aguja para verificar el movimiento suave. Empuje y tire de los émbolos de la jeringa para confirmar su movimiento libre y expulsar el aire de las jeringas.
Cargue el anestésico local en una jeringa de 3 mL con una aguja de calibre 25 unida a ella.
Limpie ampliamente el área ventral de la muñeca con una solución antiséptica (p. ej., clorhexidina/alcohol).
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
Coloque compresas y campos estériles grandes alrededor del sitio (los campos grandes sirven para mantener la esterilidad del transductor y el cable del ecógrafo).
Coloque una cubierta estéril sobre la sonda de ultrasonido
Indíquele a su asistente (no estéril) que aplique gel de ultrasonido (no estéril) y luego sostenga el transductor, con su lente hacia arriba, justo fuera del campo estéril.
Inserte la mano dominante enguantada en la cubierta de la sonda estéril.
Coloque un campo estéril sobre la envoltura estéril que cubre el transductor, tomando primero el transductor con la mano dominante (cubierta) y luego usando la mano no dominante para desenrollar la cubierta estéril hacia abajo sobre el transductor y su cable. No toque el cordón no cubierto ni permita que este toque el campo estéril mientras desenrolla la cubierta.
Tire de la cubierta con fuerza sobre la lente de la sonda para eliminar todas las burbujas de aire.
La sonda se envuelve con bandas elásticas estériles para fijar la cubierta en su sitio. La sonda ahora puede apoyarse sobre los campos estériles.
Anestesiar el sitio de canulación
Aplique gel de ultrasonido estéril en la lente del transductor cubierto.
Puede usarse guía ecográfica (vista transversal) para la inyección de lidocaína si se desea evitar una punción vascular.
Inyecte 1 a 2 mL de anestésico en la piel y por vía subcutánea a lo largo de la trayectoria de inserción prevista para la aguja.
Mantenga una leve presión negativa sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza la aguja, para identificar la colocación intravascular y prevenir una inyección intravascular.
Inserción de la aguja en la arteria radial bajo guía ecográfica
Usando su mano no dominante, coloque el transductor sobre la piel, siempre proximal al punto de inserción previsto para la aguja.
Siempre mantenga la visualización ecográfica de la punta de la aguja durante la inserción.
Obtenga una imagen transversal óptima de la arteria radial en el antebrazo distal y ubique la arteria en el centro de la pantalla.
Sostenga el dispositivo de canulación entre el pulgar y el índice de la mano dominante.
Oriente el bisel de la aguja hacia arriba.
Inicialmente, deslice el transductor de ecografía un poco en dirección distal desde el sitio de entrada a la arteria evaluada para guiar la aguja desde el sitio de inserción en la piel hasta un punto proximal al ingreso en la arteria evaluada. Apunte la aguja en un ángulo de 30 a 45 grados hacia la piel y hacia el punto medio de la sonda. Mantenga la aguja inmóvil una vez perforada la piel. Ventile la sonda de ultrasonido para identificar la punta de la aguja. La aguja es hiperecoica (aparece como un punto blanco en la pantalla ecográfica en la vista transversal).
Se avanza el dispositivo de canulación. Es posible que prefiera mantener la imagen transversal durante toda la canulación. Incline ligeramente la sonda hacia adelante y hacia atrás a medida que se avanza la aguja, para volver a identificar continuamente la punta de la aguja (desaparece/reaparece un punto blanco a medida que se inclina el transductor). O bien, puede preferir cambiar a la vista longitudinal (eje largo) (que se muestra en el video) para ver la aguja y la arteria en una vista longitudinal. Rote el transductor 90 grados y mantenga imágenes longitudinales completas (en el mismo plano) tanto de la aguja (incluida la punta) como de la arteria.
Se debe avanzar la punta de la aguja con delicadeza en la mucosa. A medida que el dispositivo de canulación se aproxima a la arteria, disminuya el ángulo de inserción para que la punta de la aguja entre bajo el mayor control posible y en un ángulo más superficial respecto de la arteria. Primero se debe ver la aguja que indenta la pared arterial superficial y luego pasa a través de la pared para ingresar en la luz. La aparición simultánea de una gota de sangre (flash) roja brillante y pulsátil en el reservorio o el barril del dispositivo confirma la posición intraarterial.
Mantenga el dispositivo de canulación estacionario en este lugar.
Seguir el estándar procedimientos para insertar y enhebrar el catéter, asegurando la colocación intraarterial, asegurándola, vendando el sitio y comenzando la monitorización de la presión.
Advertencias y errores comunes para la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
Una vez que la aguja pincha la piel, ya no es útil inspeccionar la muñeca. En cambio, mire la pantalla de ultrasonido y mueva la sonda para buscar la punta de la aguja.
Durante un paro cardiorrespiratorio u otras entidades como hipotensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Consejos y trucos para la canulación de la arteria radial guiada por ultrasonido
Es prudente confirmar la posición mediante imágenes de la longitud del catéter dentro de la arteria radial antes de suturar el catéter en su lugar.
Si no se cuenta con un asistente, cubra el panel de control de la ecografía con una vaina estéril transparente para permitir la operación de la máquina durante el procedimiento.
