La canulación intraósea es la colocación de una aguja resistente a través del hueso cortical y dentro de la cavidad medular para infundir en forma urgente líquidos y hemoderivados en pacientes críticos.
La canulación intraósea se ha utilizado con mayor frecuencia en lactantes y niños pequeños, pero el taladro eléctrico y los dispositivos de resorte que facilitan la inserción de la aguja a través del hueso cortical grueso han aumentado el uso de este método en adultos.
El procedimiento es más rápido y más exitoso en los primeros intentos que en los cateterismos venosos centrales y se puede hacer sin interrumpir la reanimación cardiorrespiratoria. Los líquidos llegan a la circulación central con la misma rapidez que una infusión venosa. Cualquier líquido o sustancia que se administre por vía IV (incluidos medicamentos y hemoderivados) puede administrarse por infusión intraósea.
(Véase también Acceso vascular.)
Indicaciones de la canulación intraósea
Como alternativa temporal al cateterismo venoso cuando el acceso venoso periférico y el central es difícil, sobre todo en situaciones de emergencia (p. ej., shock, paro cardíaco)
Contraindicaciones para la canulación intraósea
Contraindicaciones absolutas
Fractura de hueso o intento reciente de canulación; los líquidos infundidos se extravasarán en los tejidos blandos a través de los defectos corticales
Lesión de la vena cava inferior; utilizar sitios que drenan en la vena cava superior
Contraindicaciones relativas
Infección o quemadura en el sitio de inserción de la aguja
Osteoporosis y osteogénesis imperfecta; el hueso se fractura fácilmente durante el procedimiento
Complicaciones de la canulación intraósea
Las complicaciones son raras e incluyen
Extravasación de líquido en los tejidos blandos (el control deficiente durante la inserción hace que la aguja no entre en el hueso, salga a través de la corteza opuesta o cree un orificio demasiado grande y permeable en la corteza)
Sangrado, que causa síndrome compartimental
Infección (osteomielitis en < 2 a 3% de las canulaciones intraóseas)
Descamación de la piel
Embolia grasa
No se ha informado daño a la placa de crecimiento.
Equipo para la canulación intraósea
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol)
Compresas (enrolladas)
Guantes
Agujas intraóseas y, a veces, dispositivo de inserción
Jeringas, 5 a 60 mL, según la necesidad prevista
Solución fisiológica estéril para sofocos
Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 cm × 10 cm)
Tubo de conexión IV y líquidos
Las agujas intraóseas tienen un estilete y generalmente un protector ajustable para controlar la profundidad. Use una aguja intraósea de 25 mm de largo para los pacientes que pesan > 40 kg y una aguja de 15 mm de largo para los pacientes que pesan < 40 kg. Las agujas pueden estar disponibles como parte de un equipo comercial con un dispositivo perforador eléctrico similar a un destornillador/taladro inalámbrico. Se deben seguir las instrucciones del fabricante para elegir el tamaño de aguja apropiado.
Equipo opcional (si el paciente está consciente):
Anestésico local (lidocaína al 1% sin epinefrina, una aguja de calibre 25 o 22, una jeringa de 3 o 5 mL)
Anestésico intramedular (lidocaína al 2%, solución IV sin conservantes)
Anatomía relevante para la canulación intraósea
Sitios de inserción para adultos
La tibia distal es el sitio preferido para la inserción manual. La aguja se inserta en la superficie medial de la tibia en la unión del maléolo medial y la diáfisis de la tibia, por detrás de la vena safena mayor.
El húmero proximal es un sitio alternativo. Tiene la ventaja potencial, durante el shock o el paro cardíaco, de estar más cerca de la circulación central. El sitio de inserción se encuentra en la tuberosidad mayor, con el brazo del paciente en aducción y la palma en pronación y en reposo sobre el ombligo.
La tibia proximal se puede utilizar en adultos, pero debido a que el hueso es grueso, se prefiere un dispositivo eléctrico para la canulación. La aguja se inserta en la superficie anteromedial plana, 2 cm distal al tubérculo tibial.
Otros sitios (cresta ilíaca, fémur, radio, clavícula, calcáneo y esternón) pueden utilizarse si es necesario.
Sitios de inserción para niños
En niños < 6 años, la tibia proximal es el sitio preferido. Se pone la aguja sobre la superficie anteromedial plana y extensa del hueso 1 a 3 cm distal al tubérculo tibial.
El fémur distal es un sitio alternativo. La aguja se inserta 2 a 3 cm por encima del cóndilo femoral lateral, en la línea media y en un ángulo de 10 a 15 grados en dirección cefálica. La capa gruesa de tejido blando y músculos suprayacentes puede dificultar la palpación de los puntos de referencia óseos en esta ubicación.
En niños mayores, puede ser más fácil la superficie medial del tercio distal de la tibia 2 cm por encima del maléolo medial.
Posicionamiento para la canulación intraósea
Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
Coloque una compresa enrollada detrás de la rodilla si se desea canular la tibia proximal o el fémur distal.
Descripción paso a paso de la canulación intraósea
Preparar el equipo y el sitio de inserción
Pre-enjuague de todas las vías IV y tubos de conexión con solución fisiológica.
Use guantes, mascarilla facial, careta protectora y otro equipo de protección personal según sea necesario.
Preparar una jeringa con 5 a 10 mL de solución fisiológica estéril.
Para la anestesia en el sitio de inserción, extraiga 3 a 5 mL de lidocaína al 1% con una jeringa y coloque la aguja de calibre 25.
Para la anestesia del espacio medular, extraer 3 a 5 mL de lidocaína IV sin conservantes al 2% en una jeringa.
Prepare la aguja manual o el taladro eléctrico (p. ej., inserte el estilete en forma segura en la aguja y fije el conjunto al taladro, luego ajuste los limitadores de la profundidad de inserción en valores apropiados para la edad y el tamaño del paciente).
Humedezca el área de la piel alrededor del sitio de canulación con una solución antiséptica, con un patrón de círculos concéntricos que se expandan hacia afuera. En los niños, incluir tanto la tibia proximal como el fémur distal en el área hisopada.
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
A partir de este momento, los artículos no estériles están prohibidos en el sitio de inserción de la aguja.
Anestesiar el sitio de inserción de la aguja
Para un paciente consciente:
Inyecte 3-5 mL de lidocaína al 1% en la piel y los tejidos blandos a lo largo de la trayectoria prevista de inserción de la aguja, incluido el periostio.
Introducción de una aguja intraósea
El médico debe rodear la tibia proximal con los dedos y el pulgar para establizarla; no debe colocarse la mano directamente por detrás del sitio de colocación (para evitar una autopunción). Debe colocarse un campo detrás de la rodilla como apoyo. El médico debe toman firmemente la aguja en la palma de la otra mano y apuntar lejos del espacio articular y la placa de crecimiento. La aguja se introduce con una presión moderada y un movimiento rotatorio, y se detiene al sentir un sonido que indica que se ha penetrado en la corteza. Algunas agujas tienen una tope plástico, que puede ajustarse para evitar que penetren muy profundamente en el hueso. |
Inserte la aguja intraósea
Palpe el sitio de inserción con la mano no dominante.
Estabilice el sitio de inserción, envolviendo la mano no dominante junto al miembro cerca del sitio. No coloque la mano directamente detrás del sitio de inserción (para evitar la autopunción).
Sostenga firmemente el taladro o la aguja manual en su mano dominante.
Coloque la punta de la aguja en el punto de inserción, perpendicular al eje longitudinal del hueso.
Apunte la aguja ligeramente (10 a 15 grados) en dirección contraria al espacio articular y la placa de crecimiento.
Inserción manual
Estabilice el eje de la aguja en la superficie de la piel con un dedo índice, para ayudarlo a detener el avance de la aguja una vez que se penetra la corteza. Algunas agujas tienen una funda de plástico ajustable para este propósito.
Se avanza la aguja con presión moderada y un movimiento rotatorio con la aguja gruesa hacia adelante y hacia atrás. Avance en línea recta, de modo que el orificio sea lo más estrecho posible (para evitar la extravasación de líquido).
Deje de avanzar la aguja cuando sienta el chasquido (pérdida repentina de resistencia) que indica la penetración a través de la corteza y en el espacio medular, para evitar que la aguja sea empujada demasiado en profundidad en el hueso o que lo atraviese.
Inserción mediante un taladro eléctrico
Penetre en la piel: presione el gatillo y aplique una presión suave para penetrar en la piel.
Avance de la aguja: continúe apretando el gatillo mientras aplica una presión constante hacia abajo contra la resistencia del hueso cortical.
Suelte inmediatamente el gatillo y deje de avanzar la aguja cuando sienta la pérdida repentina de resistencia que indica la entrada en el espacio medular.
Separar el taladro de la aguja, manteniendo la aguja en su lugar.
Confirmar la colocación intramedular de la aguja
La observación de la aguja en posición vertical sin soporte es el primer signo de su colocación correcta.
Retire la tapa y el estilete, coloque el tubo de extensión previamente enjuagado y aspire. El retorno libre de sangre (médula ósea) confirma la colocación intramedular correcta.
Si no se aspira médula ósea, se deben inyecctar 5 a 10 mL de solución fisiológica en bolo a través de la aguja.
Si siente resistencia al avance y ve o palpa edema local (extravasación), retire la aguja y canule otro hueso.
Comenzar la infusión intramedular
En primer lugar, se debe instilar anestesia intramedular (en un paciente consciente): en adultos, infundir lentamente (durante 2 a 3 minutos) 2 mL de lidocaína IV al 2% sin conservantes (40 mg), pueden repetirse dosis de 20 mg hasta que cese el dolor (máxima dosis total 100 mg [5 mL]). En los niños, se deben infundir 0,5 mg/kg (0,025 mL/kg) en forma lenta hasta un máximo de 20 mg (1 mL). Espere 1 minuto y luego enjuague con 5 a 10 mL de solución fisiológica.
Comenzar la infusión. (El líquido IV que fluye libremente sin extravasarse en los tejidos circundantes es otro signo de la colocación correcta de la aguja).
Vendar el sitio
Cubra el sitio de entrada de la aguja con una envoltura de gasa estéril y fíjela con cinta adhesiva en su sitio; los kits intraóseos comerciales pueden contener apósitos especializados.
Si es necesario, inmovilizar el miembro para proteger mejor el sitio.
Cuidados posteriores a la canulación intraósea
Para el dolor medular recurrente secundario a la infusión, repita la infusión lenta de lidocaína al 2% y solución fisiológica como ya se describió, usando la mitad de la dosis inicial de lidocaína una vez por hora según sea necesario.
Los sistemas de administración intraósea deben retirarse tan pronto como sea posible después de que se haya logrado el acceso IV periférico o central y dentro de las 24 horas de la inserción (idealmente dentro de las 3 a 4 horas). Saque la aguja con una rotación constante en el sentido de las agujas del reloj. Coloque una tapa de bloqueo o una jeringa vacía en el centro de la aguja para permitir un mejor agarre si es necesario.
Después de retirar la aguja, aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen utilizarse discos impregnados en clorhexidina en el punto de inserción y vendajes de membrana transparentes.
Advertencias y errores comunes para la canulación intraósea
Cuando la punta de la aguja intraósea se pone en contacto por primera vez con la superficie del hueso, deben verse al menos 5 mm de la aguja fuera de la piel para que la punta de la aguja pueda llegar a la cavidad medular. Si la aguja no alcanza la profundidad suficiente, puede ser necesaria una aguja más larga.
Evite perforar hasta que la punta de la aguja esté al ras o comprimiendo la superficie de la piel. Esto puede causar daño y necrosis de la piel.
Recomendaciones y sugerencias para la canulación intraósea
La infusión rápida de cristaloides (p. ej., solución fisiológica), así como la infusión de líquidos viscosos se debe hacer a través de una bolsa a presión, inyección manual o una bomba de infusión.
Referencia
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
