La edad a la que se recomienda el primer examen ginecológico varía según los signos y los síntomas. Educar a la niña y a su familia antes de un examen ginecológico, establecer confianza, proporcionar tranquilidad y comunicarse durante y después del examen son cruciales para una evaluación exitosa (1).
Niños
La evaluación ginecológica de las niñas prepúberes solo se realiza si hay una indicación médica e implica un examen específico basado en los síntomas o los problemas específicos. El conocimiento de la anatomía prepuberal y de los diferentes estadios de la pubertad es importante para la documentación precisa de los hallazgos.
Los antecedentes médicos se obtienen de los padres (o el cuidador) y del niño, si corresponde de acuerdo con su edad. Se les debe explicar el examen al padre y a la niña, para que sepan qué esperar y se genere confianza entre la paciente y el médico. El objetivo del examen debe ser obtener la información necesaria sin causar miedo o molestias innecesarias a la niña.
En la mayoría de las afecciones vulvares o vaginales en niñas, el examen externo es suficiente. Los niños pequeños pueden ser examinados en el regazo de sus padres. Las niñas mayores pueden ser examinadas en posición genupectoral (rodilla-tórax), en posición de litotomía dorsal o en decúbito lateral con una rodilla flexionada contra el pecho.
Si existe flujo vaginal y se sospecha una infección, se pueden obtener cultivos utilizando una de las siguientes técnicas:
Introduzca suavemente a lo largo del anillo del himen un hisopo de algodón estéril humedecido con solución salina estéril
Se instila solución fisiológica estéril en la vagina; se usan 3 hisopos que se mantienen cerca del introito para recoger la solución que cae mientras la niña tose
Se conecta una jeringa llena con solución fisiológica estéril a un catéter; se nserta el catéter en la vagina y se instila una pequeña cantidad de solución fisiológica; la muestra se obtiene mediante la retracción del émbolo de la jeringa
Sin la confirmación de un cultivo micótico, no debe tratarse una infección por Candida en una niña prepúber. Si se sospecha un traumatismo sexual, se pueden indicar pruebas para infecciones de transmisión sexual.
Se justifica un examen pélvico interno en algunos casos de síntomas genitourinarios persistentes o si se sospecha una anomalía del tracto vaginal o genital superior. Algunos ejemplos de problemas que requieren un examen pélvico interno incluyen traumatismo físico, agresión sexual, sangrado vaginal de causa desconocida, sospecha de cuerpo extraño, o tumor en el aparato genital o la pelvis. Las variantes anatómicas normales o los trastornos vulvares comunes (p. ej., falla de la fusión en la línea media, prolapso uretral, adherencias labiales, penfigoides o anomalías del himen) no deben confundirse con una lesión física.
En las niñas, la exploración pélvica interna se acostumbra a realizar como un examen bajo anestesia. La vagina y el cuello uterino pueden examinarse con un espéculo nasal de Killian, un vaginoscopio de fibra óptica, un cistoscopio o un histeroscopio flexible con lavado con solución salina.
En las niñas, las masas pelvianas pueden palparse en el abdomen.
Adolescentes
El historial médico de una adolescente puede obtenerse en presencia o en ausencia de su padre (o de su tutor). La obtención de la historia clínica en ausencia del padre o el tutor puede hacer que una adolescente se sienta más cómoda mientras habla con el médico, especialmente en relación con la historia sexual, las pruebas de infecciones de transmisión sexual (ITS) y los resultados de las pruebas, el asesoramiento anticonceptivo o el abuso sexual. Sin embargo, a veces las pacientes se sienten más cómodas discutiendo la historia menstrual en presencia de su tutor, y a veces este puede proporcionar información más precisa sobre los patrones menstruales de la adolescente, que puede ignorar ciertos detalles. En los Estados Unidos, las leyes estatales varían respecto de la definición de un menor y de las decisiones médicas que un menor puede tomar sin el consentimiento de un padre o un tutor legal.
Solo se realizan exámenes pélvicos en pacientes < 21 años cuando está médicamente indicado (p. ej., síntomas ginecológicos, factores de riesgo para ITS). No se requiere un examen pélvico antes de iniciar la mayoría de los tipos de anticoncepción, a excepción de un dispositivo intrauterino (2).
Para los adolescentes que no son sexualmente activos, la exploración es similar a la de los niños (es decir, el examen interno, si es necesario, puede realizarse bajo anestesia).
A las adolescentes sexualmente activas se les puede ofrecer un examen pélvico en la consulta de atención preventiva de rutina. Sin embargo, si la paciente rechaza un examen pélvico y no tiene síntomas, los médicos pueden evaluar algunas ITS utilizando una muestra de orina de la primera micción matutina o un hisopado vaginal obtenido por la misma paciente, lo que evita un examen pélvico interno. En todas las mujeres sexualmente activas < 25 años, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan pruebas de detección anuales para la infección por gonorrea y Chlamydia (véase CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources).
El examen clínico general debe incluir la medición de la altura y el peso. Pueden implementarse otras medidas en caso de baja estatura o trastornos genéticos o cromosómicos. El estado puberal debe evaluarse. Deben registrarse los signos de trastornos endocrinológicos, como aumento del tamaño de la tiroides, hirsutismo, acné, calvicie con patrón masculino o clitoromegalia.
Durante la visita, la información sobre la anticoncepción, el sexo más seguro y las pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) debe ofrecerse según corresponda y debe discutirse y ofrecerse la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés).
Referencias
1. French A, Emans SJ. Office Evaluation of the Child or Adolescent. In: Emans SJ, Laufer MR, DiVasta A, eds. Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric and Adolescent Gynecology. 7th ed. Wolters Kluwer; 2019; 3-22
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Opinion No. 754: The utility of and indications for routine pelvic examination. Obstet Gynecol 132 (4):e174–e180, 2018 (reaffirmed 2020). doi: 10.1097/AOG.0000000000002895
