Dispositivo intrauterino (DIU)

Los médicos no necesitan hacer una prueba de Papanicolaou (Pap) o una prueba para detectar papilomavirus humano (HPV) antes de insertar un DIU, salvo que la paciente sea candidata para someterse a una prueba de cribado para cáncer cervical. Las pruebas para infecciones de transmisión sexual (ITS) (gonorrea y Chlamydia) antes de la inserción del DIU deben basarse en pruebas de cribado "basadas en el riesgo" (edad ≤ 25 años, múltiples parejas sexuales, uso inconsistente del condón y/o antecedentes de una ITS) (5). Además, los médicos no tienen que esperar los resultados de las pruebas para detectar ITS antes de insertar un DIU. Si los resultados son positivos, las pacientes deben ser tratadas con los antibióticos apropiados; el DIU se deja en su lugar. Si se observa secreción cervical purulenta justo antes de la inserción planificada del DIU, este no se inserta y se realizan las pruebas para detectar las ITS; si están presentes, se tratan, y el DIU se inserta una vez finalizado el tratamiento de la infección.

El prospecto del DIU debe leerse antes de la inserción para revisar la técnica de inserción. Cuando se insertan los DIU, se debe usar una técnica tan estéril como sea posible. Se debe hacer examen bimanual para determinar la posición del útero y se coloca un tenáculo en el labio anterior del cuello uterino para estabilizar el útero, enderezar su eje, y ayudar a asegurar la correcta colocación del DIU. Se puede utilizar una bujía intrauterina para medir la longitud de la cavidad uterina antes de la inserción del DIU. Antes de la inserción puede usarse un bloqueo paracervical para disminuir el dolor durante la inserción (6).

Un DIU puede ser insertado en cualquier momento durante el ciclo menstrual si una mujer no ha tenido relaciones sexuales sin protección durante el mes pasado.

No es necesaria una visita de seguimiento de rutina después de la inserción del DIU. Se debe recomendar a las pacientes que regresen para su evaluación si experimentan síntomas o complicaciones (p. ej., dolor, sangrado abundante, flujo vaginal anormal, fiebre, expulsión) o si no están satisfechas con el método (7).

Un DIU puede insertarse inmediatamente después de un aborto espontáneo o inducido durante el primero o segundo trimestre e inmediatamente después de la salida de la placenta en un parto por cesárea o vaginal.

La mayoría de las mujeres pueden usar un DIU. Las contraindicaciones incluyen las siguientes:

• Anomalías anatómicas que distorsionan la cavidad uterina

• Infección pélvica actual, por lo general la enfermedad pelviana inflamatoria, cervicitis mucopurulenta con sospecha de infección de transmisión sexual, tuberculosis pelviana, aborto séptico, endometritis puerperal o sepsis en los últimos 3 meses

• Sangrado vaginal inexplicable

• Embarazo

• Enfermedad trofoblástica gestacional con niveles séricos de subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana (beta-hCG) persistentemente elevados (una contraindicación relativa ya que faltan datos para apoyarla)

• Cáncer cervical o cáncer endometrial conocido

• Para los DIU liberadores de levonorgestrel, cáncer de mama o alergia a levonorgestrel

• Para el DIU de cobre T380, la enfermedad de Wilson o alergia al cobre

Las condiciones que no contraindican los DIU incluyen los siguientes:

• Contraindicaciones para los anticonceptivos que contienen estrógeno (p. ej., antecedente de tromboembolismo venoso, fumar > 15 cigarrillos/día en mujeres > 35, migraña con aura, migraña de cualquier tipo en las mujeres > 35)

• Una historia de enfermedad pelviana inflamatoria, infecciones de transmisión sexual o embarazo ectópico

• Lactancia

• Adolescencia

• Las creencias personales de la paciente sobre el aborto, porque los DIU no es abortivo (sin embargo, un DIU de cobre o que libera 52 mg de levonorgestrel y se utiliza para la anticoncepción de emergencia puede prevenir la implantación del blastocisto, lo que podría terminar un embarazo viable)

El sangrado vaginal suele ser irregular en los primeros meses después de la colocación de un DIU liberador de levonorgestrel. El sangrado se detiene por completo en el término de 1 año en hasta el 20% de las mujeres; algunas pacientes consideran que este efecto es un beneficio del DIU.

Un anticonceptivo de cobre intrauterino puede causar sangrado más abundante y cólicos menstruales más graves, que pueden ser aliviados por los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno).

Las mujeres deben ser informadas acerca de estos efectos antes de insertar el DIU porque esta información puede ayudar a decidir qué tipo de DIU elegir.

Los DIU que liberan levonorgestrel se asocian con una disminución del riesgo de cáncer de endometrio y de ovario. Los datos sobre si aumenta el riesgo de cáncer de mama son contradictorios (8).

Si una mujer ha tenido relaciones sexuales sin protección en los últimos 7 días, se puede insertar un anticonceptivo de tipo dispositivo intrauterino de cobre o un DIU que libere 52 mg de levonorgestrel como anticoncepción de emergencia.

Las tasas promedio de expulsión del DIU suelen ser < 5% en el primer año después de la inserción; sin embargo, las tasas de expulsión son más altas si el DIU se inserta inmediatamente (< 10 min) después de un parto. Después de la inserción, un clínico confirma la colocación correcta en 6 semanas mediante la búsqueda de los hilos del DIU, que normalmente se recortan a 3 cm del orificio cervical externo.

Se produce perforación uterina en aproximadamente 1/1000 inserciones de DIU. La perforación ocurre típicamente en el momento de la inserción del DIU. A veces, sólo la parte distal del DIU penetra; luego, a los pocos meses, las contracciones uterinas fuerzan el DIU hacia la cavidad peritoneal. Si las cuerdas no son visibles durante el examen pélvico, los médicos pueden hacer ≥ 1 de las siguientes acciones:

• Usar un citobrush (cepilo para citología) para intentar desplazar los hilos fuera del canal cervical

• Explorar con delicadeza la cavidad uterina con un gancho para DIU, una bujía o un instrumento para biopsia (a menos que se sospeche un embarazo), con cuidado de no empujar el DIU hacia el interior de la cavidad uterina o el miometrio

• Se debe indicar una ecografía; se pueden usar pinzas alligator bajo guía ecográfica (9)

Si no se ve el DIU, se realiza una radiografía para excluir la ubicación intraperitoneal. Un DIU dentro del peritoneo puede provocar adherencias intestinales. Un DIU que ha perforado el útero debe extirparse por vía laparoscópica.

Si se sospecha la expulsión o perforación, se debe utilizar un método anticonceptivo de respaldo.

En raras ocasiones, se desarrolla una salpingitis (enfermedad inflamatoria pélvica) durante el primer mes después de la colocación porque las bacterias se desplazan dentro de la cavidad uterina durante la inserción; sin embargo, este riesgo es bajo y no está indicada la profilaxis antibiótica de rutina. Si se produce una enfermedad inflamatoria pélvica, se deben administrar antibióticos. No es necesario retirar el DIU a menos que la infección persista a pesar de los antibióticos. Los hilos del DIU no proporcionan un acceso para las bacterias. Excepto durante el primer mes después de la inserción, el DIU no aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica.

Si hay microorganismos semejantes a Actinomyces en una prueba de Papanicolaou en mujeres sin síntomas de infección no se requieren antibióticos ni extracción del DIU.

La incidencia de embarazo ectópico es mucho menor en las usuarias de DIU que en las mujeres que no usan ningún método anticonceptivo, porque los DIU impiden efectivamente el embarazo. Sin embargo, si una mujer se embaraza mientras el DIU está en su lugar, se le debe decir que el riesgo de embarazo ectópico aumenta, y debe ser evaluada rápidamente.

1. 1. Nelson A, Apter D, Hauck B, et al: Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013. doi:10.1097/AOG.0000000000000019

2. 2. Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al: Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007

3. 3. Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al: Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use. Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022

4. 4. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.

5. 5. Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al: Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015. doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012

6. 6. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al: Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790

7. 7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1

8. 8. Jareid M, Thalabard JC, Aarflot M, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system use is associated with a decreased risk of ovarian and endometrial cancer, without increased risk of breast cancer: Results from the NOWAC Study. Gynecol Oncol 149 (1), 127–132, 2018, doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.02.006

9. 9. Prabhakaran S, Chuang A: In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011. doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004