El trastorno de interés sexual/excitación se caracteriza por la ausencia o la disminución del interés sexual por el inicio de la actividad sexual, el placer, los pensamientos y las fantasías; ausencia de deseo receptivo; y/o falta de excitación subjetiva o de respuesta genital física a la estimulación sexual (no genital, genital o ambas).
(Véase también Generalidades sobre la función y la disfunción sexual femenina.)
Las mujeres con trastorno de excitación/interés sexual tienen poco o ningún interés en el sexo y no responden de manera subjetiva o física a la estimulación sexual. La disminución del interés y la capacidad de excitarse sexualmente es mayor de lo que podría esperarse en función de la edad de la mujer y la duración de la relación. La falta de interés sexual y la incapacidad de excitarse sexualmente solo se consideran un trastorno si angustian a las mujeres y si el interés está ausente durante toda la experiencia sexual.
La disminución de la excitación sexual puede clasificarse como subjetiva, genital o combinada. Estas categorías tienen una base clínica, que se distingue en parte por la respuesta de la mujer a la estimulación genital y no genital, de la siguiente manera:
Subjectiva: la mujer no se siente excitada por ningún tipo de estimulación sexual genital o no genital (p. ej., besos, baile, mirar un video erótico, estimulación física), más allá de la aparición de una respuesta física genital (p. ej., congestión genital).
Genital: la excitación subjetiva aparece en respuesta a la estimulación no genital (p. ej., un video erótico) pero no en respuesta a la estimulación genital. Este trastorno típicamente afecta a la mujer posmenopáusica. Se reduce la lubricación vaginal y/o la sensibilidad sexual genital.
Mixta: la excitación subjetiva en respuesta a cualquier tipo de estimulación sexual es ausente o muy baja, y las mujeres informan ausencia de excitación genital física (es decir, informan la necesidad de lubricantes externos y pueden establecer que saben que ya no tienen aumento del tamaño del clítoris).
Etiología del trastorno de excitación/interés sexual
Las causas comunes del trastorno de excitación/interés sexual son
Factores psicológicos (p. ej., depresión, ansiedad, baja autoestima, estrés, distracción fácil, falta de comunicación entre las parejas, otros problemas de relación)
Experiencias sexuales desagradables (p. ej., debido a la falta de habilidades sexuales o a la escasa comunicación de las necesidades)
Factores físicos (p. ej., trastornos como el síndrome genitourinario de la menopausia y las distrofias vulvares, cambios en los niveles de hormonas sexuales, ciertos fármacos, fatiga, debilidad)
El uso de ciertos fármacos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), en particular algunos anticonvulsivos y beta-bloqueantes, puede reducir el interés sexual, al igual que el consumo excesivo de alcohol. Ciertos trastornos crónicos (p. ej., diabetes, esclerosis múltiple) pueden dañar los nervios autónomos o somáticos o sus vías, lo que lleva disminuye la sensibilidad en el área genital.
Las fluctuaciones y los cambios en los niveles hormonales (p. ej., en la menopausia, durante el embarazo, el puerperio o con el ciclo menstrual) también pueden afectar el interés sexual. Por ejemplo, la disminución de estrógenos que se produce en la menopausia puede causar el síndrome genitourinario de la menopausia, que a su vez puede ocasionar dispareunia y así disminuir el interés sexual. La reducción de la testosterona relacionada con la edad puede disminuir el deseo sexual, al igual que la hiperprolactinemia (que también puede causar dispareunia debido a la disminución de los niveles de estrógenos).
La estimulación sexual inadecuada o el entorno incorrecto para la actividad sexual también pueden contribuir a la falta de interés o excitación sexual.
Diagnóstico del trastorno de excitación/interés sexual
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
El diagnóstico del trastorno de excitación/interés sexual es clínico y se basa en los criterios del DSM-5-TR.
Los criterios requieren ausencia o disminución significativa de ≥ 3 de los siguientes:
Interés en la actividad sexual
Pensamientos o fantasías sexuales o eróticas
Inicio de la actividad sexual y respuesta a la estimulación de la pareja
Excitación o placer durante ≥ 75% de la actividad sexual
Interés o excitación en respuesta a estímulos eróticos externos o sexuales internos (p. ej., escritos, verbales, visuales)
Sensaciones genitales o no genitales durante ≥ 75% de la actividad sexual
Estos síntomas deben haber estado presentes durante ≥ 6 meses y causar malestar significativo para la mujer.
El diagnóstico no se realiza si una causa física o psicológica (incluido el malestar de la relación) podría explicar los síntomas.
Se realiza un examen pélvico si la penetración durante la actividad sexual causa dolor.
Tratamiento del trastorno de excitación/interés sexual
Educación
Terapias psicológicas
Hormonoterapia
Un enfoque multidisciplinario es óptimo para el tratamiento del trastorno de excitación/interés sexual. El equipo multidisciplinario puede incluir consejeros sexuales, especialistas en dolor, psicoterapeutas y fisioterapeutas.
La educación sobre la anatomía y la función sexual (p. ej., la necesidad de estimular otras áreas del cuerpo antes del clítoris, el requisito de intimidad emocional y confianza) puede ayudar. La comunicación abierta y sin prejuicios entre los miembros de la pareja sexual es esencial.
Los estímulos sexuales eficaces pueden incluir estimulación genital no física, no genital y no penetrante. Los médicos pueden recomendar el uso de estímulos y fantasías eróticas más intensas, la eliminación de distracciones (p. ej., televisión en el dormitorio) y la toma de medidas para mejorar la privacidad y la sensación de seguridad.
Para factores psicológicos específicos de la paciente, puede requerirse terapia psicológica (p. ej., terapia cognitivo-conductual), aunque el simple conocimiento de la importancia de los factores psicológicos puede ser suficiente para que la mujer cambie los patrones de pensamiento y de comportamiento. La terapia cognitiva basada en la atención plena (TCAP), que se utiliza normalmente en pequeños grupos de mujeres, puede mejorar la excitación, el orgasmo y posteriormente el deseo y la motivación. Los médicos pueden derivar a las mujeres a un consejero sexual, a un terapeuta o a un psicoterapeuta.
Las causas hormonales concomitantes requieren tratamiento dirigido, p. ej., estrógenos tópicos para el síndrome genitourinario de la menopausia o bromocriptina para la hiperprolactinemia. Deben tratarse otros trastornos que pueden estar contribuyendo a los síntomas (p. ej., incontinencia urinaria de esfuerzo).
Terapia estrogénica
El estrógeno sistémico no está indicado para el tratamiento del trastorno de la excitación/interés sexual. Sin embargo, puede usarse para tratar los síntomas de la menopausia; puede mejorar el estado de ánimo, ayudar a mantener la sensibilidad sexual de la piel y los genitales y la lubricación vaginal, y disminuir los síntomas vasomotores concomitantes (p. ej., sofocos). Estos beneficios pueden aumentar el interés sexual y la excitación. Por lo general, los preparados transdérmicos de estrógenos se prefieren después de la menopausia, pero ningún estudio identificó qué preparaciones son más útiles sexualmente. Si las mujeres tienen útero, se les da progesterona además de estrógenos porque el estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.
Los médicos pueden recomendar que las mujeres posmenopáusicas usen formas de estrógeno que se insertan en la vagina (p. ej., cremas, comprimidos, en un anillo) para manejar los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia. Estas formas de estrógeno pueden mantener la salud vaginal, pero no ayudan con el estado de ánimo, los síntomas vasomotores o los trastornos del sueño.
Terapia con testosterona
El uso de testosterona transdérmica a corto plazo puede ser eficaz en mujeres posmenopáusicas con trastorno de excitación/interés sexual (1). El tratamiento con testosterona con y sin estrógenos concurrentes mejoró la función sexual en las mujeres con disminución del interés sexual/excitación. El resultado principal fue el aumento del deseo sexual, pero la excitación y la respuesta orgásmica también mejoraron.
Sin embargo, se sabe demasiado poco sobre la seguridad a largo plazo y la eficacia de la terapia con testosterona. Si se prescribe, es esencial proporcionar una explicación completa de los datos controvertidos en relación con la eficacia y la falta de datos sobre la seguridad a largo plazo, así como la estrecha vigilancia de los efectos adversos como el acné, el hirsutismo y la virilización. Además, la paciente debe tener lípidos y hepatograma normales antes de iniciar el tratamiento con testosterona. Se recomienda una toma de decisiones compartida.
La dosis de testosterona transdérmica es de 300 mcg una vez al día. Los niveles de testosterona deben medirse al inicio del estudio y después de 3 a 6 semanas; para las mujeres premenopáusicas, el objetivo es mantener el nivel en un valor normal ajustado para la edad. Si los niveles están por encima del intervalo normal para las mujeres premenopáusicas, se suspende la testosterona o se disminuye la dosis. Se recomienda limitar el tratamiento a corto plazo, y la testosterona debe suspenderse si no hay respuesta después de 6 meses de uso. La mamografía debe realizarse a intervalos regulares anuales para comprobar si hay cambios en las mamas debido a los posibles efectos de la testosterona sobre el tejido mamario.
Hasta el momento no se recibieron datos que sugieran la utilidad del uso de testosterona en mujeres premenopáusicas.
No se recomienda la administración de testosterona por vía oral o inyectable.
Otros tratamientos
La prasterona intravaginal (un preparado de dehidroepiandrosterona, DHEA) puede aliviar la sequedad vaginal y la dispareunia debido al síndrome genitourinario de la menopausia (2), que puede interferir con el interés sexual y la excitación; la prasterona también puede mejorar la sensibilidad genital y el orgasmo. La DHEA sistémica ha demostrado ser ineficaz. No se ha estudiado ninguna forma de DHEA en mujeres premenopáusicas.
La flibanserina, un agonista/antagonista de los receptores de serotonina, puede utilizarse en mujeres premenopáusicas con trastorno de excitación/interés sexual femenino. Sin embargo, una revisión sistemática mostró que la calidad de la evidencia que avala su eficacia y su seguridad fue baja y que el efecto fue mínimo (3). La flibanserina también cuenta con advertencias que indican que su ingestión con alcohol juntas o en pacientes que toman un inhibidor moderado o fuerte de CYP3A4 o que tienen insuficiencia hepática aumenta el riesgo de hipotensión y síncope. Las mujeres que tomaban antidepresivos fueron excluidas de los estudios de flibanserina; por lo tanto, la seguridad y la eficacia en estas mujeres son desconocidas.
Bremelanotide es un agonista del receptor de melanocortina que ha sido aprobado para el tratamiento de la libido baja en mujeres. Se administra como inyección subcutánea al menos 45 minutos antes de la actividad sexual prevista. Los ensayos aleatorizados encontraron un aumento del deseo sexual sin un incremento de los eventos de satisfacción sexual; los posibles efectos adversos incluyen hipertensión transitoria e hiperpigmentación cutánea (4, 5).
Las mujeres con trastorno de excitación/interés sexual debido al uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden beneficiarse con el agregado de bupropión (un inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina). En general, los estudios con sildenafilo (un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5) no han ofrecido resultados concluyentes y sobre todo muestran que el sildenafilo es ineficaz en las mujeres; solo un pequeño estudio mostró una leve reducción en los efectos sexuales adversos en mujeres premenopáusicas con disfunción sexual asociada con ISRS (6).
Excepto en pequeños estudios piloto, hay escasa evidencia que indique que dispositivos como vibradores o euipos que aplican succión en el clítoris sean eficaces en mujeres con trastorno de interés sexual/excitación o trastorno orgásmico; sin embargo, algunos de estos productos son de venta libre y pueden probarse.
Referencias del tratamiento
1. Achilli C, Pundir J, Ramanathan P, et al: Efficacy and safety of transdermal testosterone in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: A systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 107:475–82, 2017. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.10.028
2. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571
3. Jaspers L, Feys F, Bramer WM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 176(4):453-462, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565
4. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003500
5. Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program. J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022. doi:10.1089/jwh.2021.0191
6. Nurberg HG, Hensley PL, Heiman JR, et al: Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction: A randomized controlled trial. JAMA 300 (4):395–04, 2008. doi: 10.1001/jama.300.4.395
