Las mujeres suelen preocuparse por la función sexual (1). Las preocupaciones que causan malestar personal o interpersonal se consideran un trastorno de disfunción sexual. Aproximadamente el 12% de las mujeres en los Estados Unidos tienen una disfunción sexual asociada con angustia (2).
Las mujeres acceden al deseo (respuesta) una vez que la estimulación dispara la excitación y el placer (excitación subjetiva) y la congestión genital (excitación genital física). El deseo de satisfacción sexual, que puede o no incluir uno o más orgasmos, va creciendo a medida que la actividad sexual y la intimidad continúan, y que una experiencia física y emocionalmente reconfortante llena y refuerza las motivaciones originales de la mujer.
Referencias
1. Zhang C, Tong J, Zhu L, et al: A Population-Based Epidemiologic Study of Female Sexual Dysfunction Risk in Mainland China: Prevalence and Predictors. J Sex Med 14(11):1348-1356, 2017. doi:10.1016/j.jsxm.2017.08.012
2. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al: Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol 112(5):970-978, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181898cdb
Fisiología
El esquema tradicional para el ciclo de respuesta sexual incluye lo siguiente:
Deseo (libido)
Excitación
Orgasmo
Resolución
La fisiología de la respuesta sexual femenina no es completamente comprendida, pero involucra factores hormonales y del sistema nervioso central.
Los estrógenos influyen en la respuesta sexual. El estrógeno ayuda a mantener la sensibilidad del tejido genital, el pH vaginal, la microflora normal, la elasticidad, la lubricación, y el tono muscular pélvico. Se sospecha pero no se ha probado que los andrógenos participan y actúan a través de los receptores de andrógenos y los receptores de estrógenos (después de la conversión intracelular de testosterona a estradiol).
Después de la menopausia, la producción ovárica de estrógenos cesa, mientras que la producción ovárica de andrógenos varía. Sin embargo, la producción suprarrenal de prohormonas (p. ej., sulfato de dehidroepiandrosterona [DHEAS]) que son convertidas tanto en andrógenos como en estrógenos en las células periféricas disminuye a partir de la cuarta década de la vida. La producción ovárica de prohormonas también se reduce después de la menopausia. En general, los niveles de andrógenos tienden a dejar de disminuir alrededor de los 60 años. No está claro si la disminución de la producción de hormonas sexuales desempeña algún papel en la disminución del deseo sexual, el interés o la excitación subjetiva.
El cerebro produce hormonas sexuales (neuroesteroides) a partir del colesterol, y esta producción aumenta después de la menopausia. No se sabe si este incremento es universal, si facilita la excitación a medida que la producción periférica disminuye y si es afectado por la administración de hormonas exógenas.
Un ciclo de respuesta sexual femenino está muy influido por su salud mental y por la calidad de la relación con su pareja. El deseo inicial en general disminuye con la edad, pero aumenta con una nueva pareja a cualquier edad.
Deseo (libido)
El deseo es el anhelo de participar en una actividad sexual. Hay muchas razones para querer actividad sexual, incluyendo el interés sexual. El interés o el deseo sexual puede ser desencadenado por pensamientos, palabras, imágenes, olores o tacto. El deseo puede ser obvio desde el principio o puede desarrollarse una vez que la mujer está excitada.
Excitación
Las áreas del cerebro involucradas en la cognición, la emoción, el deseo y la organización de la congestión genital están activadas. Hay neurotransmisores implicados que actúan sobre receptores específicos. De acuerdo con las acciones conocidas de los fármacos y los estudios en animales, algunos transmisores parecen ser prosexuales, entre ellos, la dopamina, la noradrenalina y melanocortina. En general, la serotonina es un inhibidor sexual, al igual que la prolactina y el ácido gamma-aminobutírico (GABA).
Esta respuesta refleja autónoma aparece dentro de los pocos segundos de un estímulo sexual y hace que los genitales se hinchen y se lubriquen. La valoración de los estímulos por el cerebro como biológicamente sexuales, no necesariamente como eróticos o subjetivamente excitantes, desencadena esta respuesta. Las células musculares lisas alrededor de los espacios de sangre en la vulva, el clítoris y las arteriolas vaginales se dilatan, lo que aumenta el flujo de sangre y la trasudación de líquido intersticial en el epitelio vaginal (lubricación). Las mujeres no siempre son conscientes de la congestión; el hormigueo y la sensación de palpitación genital son informadas más típicamente por las mujeres más jóvenes. A medida que la mujer envejece, el flujo sanguíneo genital basal se reduce, pero la congestión genital en respuesta al estímulo sexual (p. ej., ver videos eróticos) puede no disminuir.
Orgasmo
Se produce un momento de excitación pico; está acompañado por contracciones de los músculos pelvianos cada 0,8 s y va seguido por una reducción lenta de la congestión genital. Los tractos simpáticos eferentes toracolumbares parecen estar involucrados, pero el orgasmo es posible aun después de la sección completa de la médula espinal (cuando se usa un vibrador para estimular el cuello). Durante el orgasmo se liberan prolactina, ADH (antidiuretic hormone) y oxitocina, que pueden contribuir al sentido de bienestar, relajación y cansancio que sigue (resolución). Sin embargo, muchas mujeres experimentan un sentido de bienestar y relajación sin experimentar un orgasmo definido.
Resolución
La resolución es una sensación de bienestar, relajación muscular generalizada, o la fatiga que normalmente sigue al orgasmo. Sin embargo, la resolución puede ocurrir lentamente después de una actividad sexual altamente excitante sin orgasmo. Algunas mujeres pueden responder a estimulación adicional casi inmediatamente después de la resolución.
Clasificación de la disfunción sexual femenina
La disfunción sexual femenina puede caracterizarse por al menos uno de los siguientes:
Dolor durante las actividades sexuales
Pérdida del deseo sexual
Alteración de la excitación
Incapacidad para alcanzar el orgasmo
La disfunción sexual femenina se diagnostica cuando cualquiera de estos síntomas produce malestar personal o interpersonal.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) (1) incluye los siguientes tipos de disfunción sexual femenina, clasificados según los síntomas:
Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos
Otro tipo de disfunción sexual especificada y no especificada
El trastorno persistente de la excitación genital es una entidad diferente, rara, no incluida en el DSM-5-TR. Se trata de una excitación genital excesiva y persistente que se produce cuando el deseo sexual está ausente, no hay una causa conocida, y la excitación no desaparece con el orgasmo.
El trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración puede ser congénito o adquirido. Se caracteriza por la presencia de ≥ 1 de los siguientes síntomas durante ≥ 6 meses:
Dolor pélvico profundo y tensión durante la penetración o dolor vulvovaginal urente superficial causado por el tacto delicado
Miedo o ansiedad antes, durante o después de la penetración, que a menudo conduce a una disminución del deseo sexual o a la evitación de la actividad sexual
Tensión refleja en los músculos vaginales cuando se intenta ingresar a la vagina, lo que hace que la penetración sea difícil o imposible
El trastorno del interé/excitación sexual femenino es la ausencia o la disminución de ≥ 3 de los siguientes factores durante ≥ 6 meses:
Interés en la actividad sexual
Inicio de la actividad sexual y respuesta a la estimulación de la pareja
Excitación o placer durante casi toda la actividad sexual
Pensamientos o fantasías sexuales o eróticas
Sensaciones genitales o no genitales durante la actividad sexual
Interés o excitación en respuesta a estímulos sexuales o eróticos internos o externos (p. ej., escritos, verbales, visuales)
El trastorno del orgasmo femenino implica que los orgasmos están ausentes, marcadamente disminuidos en intensidad o retrasados en respuesta a la estimulación a pesar de lograr niveles altos de excitación subjetiva. Los síntomas deben aparecer durante casi todas las actividades sexuales y deben haber estado presentes durante ≥ 6 meses. Los trastornos orgásmicos adquiridos suelen estar relacionados con una nueva entidad, incluidos trastornos psicológicos y de comportamiento, o con cambios anatómicos (p. ej., debido a cáncer o cirugía).
En la disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos, este trastorno depende del inicio, el cambio de dosis o la suspensión de una sustancia o un fármaco.
Otra disfunción sexual especificada y no especificada incluye la disfunción sexual que no cumple con los criterios para las otras categorías.
Un trastorno de disfunción sexual se diagnostica en forma típica cuando los síntomas han estado presentes durante ≥ 6 meses y causan malestar significativo. Algunas mujeres pueden no sentir distrés o molestia por la disminución o ausencia de deseo, interés, excitación sexual o de orgasmos.
Casi todas las mujeres con una disfunción sexual tienen características de más de un trastorno. Por ejemplo, el trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración a menudo conduce al trastorno del interés/excitación sexual; la alteración de la excitación puede hacer que el sexo sea menos placentero o incluso doloroso, lo que disminuye la probabilidad de orgasmo y el consiguiente deseo sexual. Sin embargo, el dolor durante el coito debido a un problema de lubricación puede ocurrir como un síntoma aislado en mujeres con un alto nivel de deseo sexual, interés y excitación subjetiva.
Los trastornos sexuales femeninos pueden clasificarse secundariamente como de toda la vida o adquiridos, de situación específica o generalizados, y leves, moderados o graves, según el grado de distrés que le provoquen a la mujer.
Aunque la investigación es limitada, estos trastornos probablemente ocurran con la misma incidencia en mujeres en relaciones heterosexuales y homosexuales.
Referencia de la clasificación
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
Etiología de la disfunción sexual femenina
La separación tradicional de etiologías psicológicas y fisiológicas es artificial; el distrés psicológico causa cambios en la fisiología hormonal y neurológica, y los cambios físicos pueden generar reacciones fisiológicas que componen la disfunción. A menudo hay varias causas de síntomas dentro y entre las categorías de disfunción, y la causa en general no es clara.
Factores primariamente psicológicos
Los trastornos del estado de ánimo (p. ej., depresión, ansiedad) están estrechamente relacionados con el bajo interés y la excitación. Para las mujeres con depresión mayor y disfunción sexual, la angustia sexual se vuelve menos grave cuando la depresión se trata eficazmente con antidepresivos (1). Sin embargo, algunos tipos de antidepresivos también causan disfunción sexual (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Las mujeres con un trastorno de ansiedad también son más propensas a tener una disfunción sexual que involucre el interés sexual, la excitación y el orgasmo y trastornos de dolor genitopélvico y para la penetración. Varios temores (dejar ir, sentirse vulnerable, ser rechazada, perder el control) y la baja estima pueden contribuir.
Las experiencias previas pueden afectar el desarrollo psicosexual de las mujeres, como en los siguientes casos:
Experiencias sexuales u otras experiencias pasadas negativas, incluyendo el traumatismo sexual, que pueden bajar la autoestima, producir vergüenza o culpa.
El abuso sexual, físico o emocional durante la niñez o la adolescencia puede enseñar a las niñas a controlar y esconder las emociones (un mecanismo de defensa útil), pero tal inhibición puede hacer difícil expresar sentimientos sexuales posteriormente.
La pérdida traumática temprana de un padre u otro ser amado puede inhibir la expresión de intimidad con un compañero sexual respecto de manifestar temor o pérdidas.
Las preocupaciones sobre resultados negativos (p. ej., embarazos no deseados, infecciones de transmisión sexual, incapacidad de tener orgasmos, disfunción sexual en un compañero) también pueden deteriorar la respuesta sexual.
Las causas contextuales (específicas de la situación actual de una mujer) incluyen las siguientes:
Contexto intrapersonal: baja autoimagen sexual (p. ej., debido a infertilidad, menopausia prematura, o la extirpación quirúrgica de la mama, útero, u otra parte del cuerpo asociada con el sexo)
Contexto de la relación: falta de confianza, sentimientos negativos o una reducción en la atracción hacia el sexo opuesto (p. ej., debido al comportamiento del compañero o una creciente consciencia del cambio de orientación sexual)
Contexto sexual: por ejemplo, circunstancias que no son suficientemente eróticas, privadas o seguras
Contexto cultural: por ejemplo, restricciones culturales sobre la actividad sexual
Las distracciones y el estrés emocional (p. ej., de la familia, el trabajo o las finanzas) pueden interferir con la excitación.
Factores primariamente físicos
Varias lesiones genitales, factores sistémicos u hormonales, fármacos y drogas pueden llevar a la disfunción o contribuir con ésta (véase tabla Algunos factores físicos que contribuyen con la disfunción sexual femenina).
Algunos factores físicos que contribuyen con la disfunción sexual femenina
Categoría | Factor |
|---|---|
Factores genitales | Malformaciones congénitas Infecciones de transmisión sexual Síndrome urogenital de la menopausia Dermatosis vulvar (p. ej., liquen escleroso, enfermedad de injerto contra huésped crónica vulvovaginal) Traumatismo obstétrico Estrechamiento posoperatorio del introito vaginal Fibrosis por radiación Desgarros recurrentes de la horquilla posterior |
Otros factores físicos | Ooforectomía bilateral en mujeres premenopáusicas Lactancia Discapacidad física Cansancio Hiperprolactinemia Daño nervioso (p. ej., debido a diabetes, esclerosis múltiple, neuropatía periférica o disfunción de la médula espinal) Trastorno por consumo de sustancias Trastornos tiroideos, estados hipoadrenales, estados hipopituitarios |
Medicamentos y otras sustancias | Ciertos antidepresivos, en particular inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Antihistamínicos Beta-bloqueantes y otros antihipertensivos Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina Opioides |
El síndrome genitourinario de la menopausia describe síntomas y signos debido a la deficiencia de estrógenos y andrógenos, como
Atrofia vulvovaginal
Sequedad vaginal y disminución de la lubricación durante el coito, lo que causa dolor
Síntomas urinarios (p. ej., disuria con urgencia miccional, infecciones urinarias recurrentes)
El síndrome genitourinario de la menopausia afecta a alrededor de la mitad de las mujeres menopáusicas. Los bajos niveles de estrógenos pueden causar síntomas similares, como los que se producen después del parto o durante los tratamientos con ciertos medicamentos, como los inhibidores de la aromatasa.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son una causa iatrógena particularmente común de disfunción sexual. Los ISRS pueden contribuir a varios tipos de disfunción sexual.
La dependencia al alcohol puede causar disfunción sexual.
Referencia de la etiología
1. Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, et al: Correlates of sexually related personal distress in women with low sexual desire. J Sex Med 6(6):1549-1560, 2009. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01252.x
Diagnóstico de la disfunción sexual femenina
Entrevista con la mujer y, a veces, con su pareja
Examen pelviano
La mayoría de los trastornos de disfunción sexual se diagnostican sobre la base de los criterios clínicos descritos por el DSM-5-TR. Estos trastornos incluyen trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración, trastorno orgásmico femenino, trastorno de excitación/interés sexual femenino y disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos. Para el diagnóstico de todos estos trastornos, no debe haber una explicación alternativa más probable para los síntomas; para todos excepto la disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos, los síntomas deben haber estado presentes durante ≥ 6 meses. Si la disfunción sexual no cumple con los criterios para alguno de estos trastornos, la disfunción se clasifica como otra disfunción sexual especificada o no especificada de acuerdo con el DSM-5-TR.
El diagnóstico de disfunción sexual y sus causas se basa en la anamnesis y el examen físico. Los médicos deben preguntar de manera sistemática sobre la disfunción sexual para ayudar a disminuir todo estigma relacionado. Cuestionarios validados, como el Female Sexual Function Index (FSFI), pueden ayudar a facilitar esta práctica (1).
La anamnesis puede obtenerse en una entrevista con la mujer y, a veces, su pareja; se le pide a la mujer que describa el problema en sus propias palabras y que incluya elementos específicos (véase tabla Componentes de los antecedentes sexuales para la evaluación de la disfunción sexual femenina). Los médicos también deben obtener una historia sexual detallada. Áreas problemáticas (p. ej., experiencias sexuales negativas pasadas, autoimagen sexual negativa) identificadas durante la primera entrevista pueden profundizarse en las visitas de seguimiento.
Componentes de los antecedentes sexuales para la evaluación de la disfunción sexual femenina
Área | Elementos específicos |
|---|---|
Antecedentes médicos (pasados y actuales) | Estado de salud general (incluyendo antecedentes médicos, enfermedades endocrinológicas, energía física, nivel de estrés y ansiedad, antecedentes psiquiátricos y estado de ánimo), medicamentos, abuso de sustancias, antecedentes ginecológicos y obstétricos (p. ej., procedimientos, embarazos, infecciones de transmisión sexual), traumatismo pelviano y sexual |
La relación con la pareja | Orientación sexual, intimidad emocional, confianza, respeto, atracción, comunicación, fidelidad, ira, hostilidad, resentimiento, antecedentes de violencia en la pareja |
Contexto sexual actual | Función sexual de los compañeros, actividades y comportamientos durante las horas previas a los intentos de actividad sexual, la adecuación de la estimulación sexual, la adecuación de la comunicación sexual, el tiempo (p. ej., demasiado tarde en la noche, demasiado apresurado), grado de privacidad |
Disparadores de deseo y excitación | Contexto: señales sexuales visuales, escritas y verbales; actividades (p. ej., bañarse juntos, bailar, escuchar música); tipos de estimulación (no física, física no genital, genital sin penetración) |
Inhibidores de la excitación | Cansancio, estrés, ansiedad, depresión, experiencias sexuales negativas pasadas, temores sobre el resultado (incluidos la pérdida de control, el dolor, el embarazo no deseado y la infertilidad), las distracciones de la vida diaria, falta de sueño |
Orgasmos | Presencia o ausencia, respuesta frente a la ausencia (si la mujer siente distrés o no), diferencias en las respuestas entre la estimulación con la pareja y la autoestimulación |
Resultado | Satisfacción o insatisfacción física y emocional |
Calidad y localización del dolor en la dispareunia | Ardor, desgarramiento, roce, estiramiento, o dolor sordo Superficial (en el introito), intravaginal, o más profundo en la pelvis |
Momento del dolor en la dispareunia | Durante la penetración parcial o total, la penetración profunda, el movimiento del pene, la eyaculación del hombre; inmediatamente después de la penetración; o durante la micción después de la penetración vaginal |
Autoimagen | Autoconfianza; sentimientos sobre sentirse deseada, el cuerpo, los genitales o la competencia sexual |
Antecedentes del desarrollo | Relación con los cuidadores y los hermanos, traumatismos, pérdida de un ser amado, abuso (emocional, físico o sexual), consecuencias sobre la expresión de las emociones como niña, restricciones culturales o religiosas |
Experiencias sexuales pasadas | Tipo (si fueron deseadas, a la fuerza o abusivas, o una combinación), experiencia subjetiva (si fueron reconfortantes, diferentes y placenteras), consecuencias (positivas o negativas, p. ej., embarazo no planificado, infecciones de transmisión sexual, desaprobación parental o social, culpa debido a enseñanzas religiosas) |
Factores de la personalidad | Capacidad de confiar, nivel de comodidad sobre sentirse vulnerable, ira reprimida que causa represión de las emociones sexuales, necesidad de sentirse en control, expectativas poco razonables para sí misma, hipervigilancia sobre el posible daño a sí misma (es decir, preocupación sobre el dolor, lo cual inhibe el placer), obsesión, ansiedad, tendencias depresivas |
Medicamentos | Fármacos específicos (incluidos los de venta libre) e indicación para la disfunción sexual |
El examen físico, incluido el examen pélvico, se realiza para identificar cualquier anomalía ginecológica que pueda estar causando la disfunción sexual; este examen a menudo puede lograr una localización precisa del dolor. La técnica puede diferir de la usada en un examen ginecológico de rutina. Explicar qué va a ocurrir durante el examen puede ayudar a la mujer a relajarse, y las explicaciones deben seguir durante todo el examen. El médico puede preguntarle a la mujer si desea sentarse y ver sus genitales en un espejo durante el examen; esto puede ayudar a que la paciente perciba una sensación de control.
Durante el examen, el médico debe buscar signos que sugieran un nivel bajo de estrógenos, en particular adelgazamiento de los labios menores, pérdida de la almohadilla de grasa labial, mucosa vaginal pálida y pérdida de los pliegues vaginales. Se puede usar un hisopo húmedo para identificar los puntos dolorosos en la vulva y el vestíbulo vulvar.
Los preparados frescos de las secreciones vaginales y la tinción de Gram con cultivo o prueba de DNA para detectar Neisseria gonorrhoeae y clamidas están indicados cuando los antecedentes o el examen sugieren vulvitis, vaginitis o una enfermedad pelviana inflamatoria.
A menos que se sospeche un trastorno no diagnosticado, la evaluación inicial de la disfunción sexual femenina no requiere pruebas de laboratorio. El nivel bajo de estrógeno se detecta en el examen clínico. La función sexual no se correlaciona con los niveles de testosterona, independientemente de la forma en que se miden. Sin embargo, si se sospecha una hiperprolactinemia, debe medirse la prolactina. Si se sospecha clínicamente un trastorno de la tiroides, efectuar las pruebas apropiadas; incluir TSH (thyroid-stimulating hormone) si se sospecha de hipotiroidismo, tiroxina (T4) si se sospecha hipertiroidismo, y a veces otras pruebas de función tiroidea.
Referencia del diagnóstico
1. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al: The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther26(2):191-208, 2000. doi:10.1080/009262300278597
Tratamiento de la disfunción sexual femenina
Explicar la respuesta sexual femenina
Corrección de factores contribuyentes
Terapias psicológicas
Medicamentos
El tratamiento de la disfunción sexual en las mujeres varía según el trastorno y la causa; a menudo, se requiere más de un tratamiento debido a trastornos superpuestos. Incluso si los criterios para un trastorno específico del DSM-5-TR no se cumplen en forma completa, el tratamiento puede ayudar.
La comprensión y una evaluación cuidadosa pueden ser terapéuticas por sí mismas. También puede ser útil enseñarles a las mujeres sobre la anatomía y la fisiología sexual, incluido lo que está involucrado en la respuesta sexual femenina.
El tratamiento puede requerir un equipo multidisciplinario, que incluye consejeros sexuales, especialistas en dolor, psicoterapeutas y/o fisioterapeutas.
Los factores contribuyentes se corrigen si es posible, como los siguientes:
Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo
Si las mujeres están tomando un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), se debe cambiar a un antidepresivo que tenga menos efectos sexuales adversos (p. ej., bupropión, mirtazapina, duloxetina) o posiblemente agregar bupropión a un ISRS
Para la disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos, suspender la sustancia que provoca el abuso o cambiar por un medicamento recetado
Terapias psicológicas
La terapia cognitivo-conductual se dirige a la auto-visión negativa como resultado de una enfermedad (incluyendo los trastornos ginecológicos) o de infertilidad.
Mindfulness, una práctica oriental con raíces en la meditación budista, puede ayudar. Se centra en la consciencia del momento presente sin prejuicios. Su práctica ayuda a las mujeres a liberarse de distracciones que interfieren con la atención a las sensaciones sexuales. Mindfulness disminuye la disfunción sexual en las mujeres sanas y en las mujeres que tienen cáncer pélvico o vestibulodinia provocada. Las mujeres pueden ser referidas para consultar recursos de la comunidad o online para aprender la práctica de la atención plena (mindfulness). La terapia cognitiva basada en la atención plena (TCAP) combina una forma adaptada de la terapia cognitivo-conductual con la atención plena. Al igual que en la terapia cognitivo-conductual, se anima a las mujeres a identificar los pensamientos desadaptativos, pero luego simplemente observar su presencia, dando cuenta de que no son más que los acontecimientos mentales y pueden no reflejar la realidad. Este enfoque puede hacer que tales pensamientos causen menos distracción. La TCAP se utiliza para prevenir la depresión recurrente y puede adaptarse para tratar el trastorno de la excitación sexual y el trastorno de excitación/interés sexual, así como el dolor crónico de la vestibulodinia provocada.
Algunas mujeres (p. ej., mujeres con antecedentes de traumatismo sexual) pueden necesitar una psicoterapia más extensa.
Tratamiento farmacológico
La terapia con estrógenos puede usarse para tratar la disfunción sexual en mujeres con síndrome genitourinario de la menopausia. Los cambios atróficos en la vulva y la vagina pueden tratarse con bajas dosis de estrógenos vaginales (comprimidos, geles, cremas, anillos). Se pueden usar bajas dosis de estrógenos sistémicos o estrógenos más progesterona (en mujeres con útero) si aparecen síntomas menopáusicos vasomotores concomitantes (p. ej., sofocos). El ospemifeno (un modulador selectivo de los receptores de estrógenos) puede ser útil en el tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia en mujeres que no pueden aplicarse terapia vaginal con estrógenos.
La terapia con andrógenos puede considerarse en las mujeres posmenopáusicas con trastorno de excitación/interés sexual. Se utiliza testosterona transdérmica (300 mcg 1 vez al día). Los niveles de testosterona deben medirse al inicio del estudio y después de 3 a 6 semanas. Se recomienda el tratamiento a corto plazo, y la testosterona debe suspenderse si no se evidencia una respuesta después de 6 meses de uso. Está indicada la monitorización de los efectos adversos como el acné, el hirsutismo y la virilización. Los médicos deben explicar con claridad que la evidencia sobre la terapia con testosterona es limitada, y deben proporcionar información detallada sobre sus efectos nocivos y beneficios. La terapia con testosterona debe considerarse solo si otras intervenciones no han tenido éxito y si la mujer está sana y no tiene contraindicaciones. El uso a largo plazo de testosterona no se ha estudiado como tratamiento para el trastorno de excitación/interés sexual, y la dehidroepiandrosterona sistémica (DHEA) ha demostrado ser ineficaz. La prasterona intravaginal (un preparado de DHEA) puede usarse en mujeres posmenopáusicas con dispareunia y trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración.
La evidencia actual en relación con el uso de andrógenos para mejorar la respuesta sexual de las mujeres es débil. Cierta evidencia sugiere que la suplementación de testosterona puede beneficiar un poco a las mujeres que tienen bajo interés sexual pero que pueden tener experiencias sexuales satisfactorias. La actividad total de andrógenos (medida a través de sus metabolitos) es similar en mujeres con o sin interés sexual.
La flibanserina, un agonista/antagonista de los receptores de serotonina, puede usarse para tratar a mujeres premenopáusicas sin depresión; sin embargo, en una revisión sistemática, la calidad de la evidencia que avala la eficacia y la seguridad se calificó como baja y el efecto beneficioso fue mínimo (1). La flibanserina tiene en su envase advertencias que indican que su ingestión con alcohol, con un inhibidor moderado o fuerte del CYP3A4, o en presencia de insuficiencia hepática aumenta el riesgo de hipotensión y síncope.
Bremelanotide es un agonista del receptor de melanocortina que ha sido aprobado para el tratamiento de la libido baja en mujeres. Se administra como inyección subcutánea al menos 45 minutos antes de la actividad sexual prevista. Los ensayos aleatorizados encontraron un aumento del deseo sexual sin un incremento de los eventos de satisfacción sexual; los posibles efectos adversos incluyen hipertensión transitoria e hiperpigmentación cutánea (2, 3).
Cierta evidencia sugiere que las mujeres con trastorno de excitación/interés sexual debido al uso de ISRS pueden beneficiarse con el agregado de bupropión (un inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina). Cierta evidencia sugiere que si las mujeres dejan de tener orgasmos cuando comienzan a tomar ISRS, el sildenafil (un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5) puede ayudarlas a tener orgasmos otra vez. Sin embargo, los resultados del estudio han sido contradictorios; el sildenafil no se recomienda para este fin en la práctica habitual.
Otros tratamientos
La fisioterapia del piso de la pelvis es un pilar del tratamiento de las mujeres con trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración. Su objetivo es enseñar a las mujeres a relajar el piso de la pelvis y disminuir la tensión refleja. La fisioterapia del piso de la pelvis incluye el entrenamiento de los músculos del piso de la pelvis, la movilización de los tejidos blandos y la liberación miofascial, la presión de puntos gatillo, la estimulación eléctrica, la biorretroalimentación y la ecografía terapéutica.
Existen dispositivos que se venden bajo prescripción médica y otros de venta libre para la autodilatación en mujeres con músculos pélvicos tensos, que contribuyen a la dispareunia en el trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración.
Dependiendo del tipo de disfunción, se puede implementar entrenamiento en habilidades sexuales (p. ej., instrucción en masturbación) y ejercicios para facilitar la comunicación con una pareja sobre las necesidades y preferencias sexuales.
Varios lubricantes e hidratantes pueden reducir la sequedad vaginal, lo que causa dispareunia. Estos tratamientos incluyen aceites basados en alimentos (p. ej., aceite de coco), en siliconas y de base acuosa. Los aceites basados en alimentos no deben usarse con condones, pero sí pueden usarse lubricantes basados en silicona y agua. Si se necesitan lubricantes, los médicos y la mujer deben analizar qué tipo de lubricante debe usar.
Excepto en pequeños estudios piloto, hay escasa evidencia que indique que dispositivos como vibradores o euipos que aplican succión en el clítoris sean eficaces en mujeres con trastorno de interés sexual/excitación o trastorno orgásmico; sin embargo, algunos de estos productos son de venta libre y pueden probarse.
Referencias del tratamiento
1. Jaspers L, Feys F, Bramer VM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 176 (4):453–462, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565
2. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003500
3. Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program. J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022. doi:10.1089/jwh.2021.0191
Conceptos clave
La disfunción sexual femenina incluye el trastorno de excitación/interés sexual femenino, el trastorno orgásmico femenino, el trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración, la disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos y otros trastornos especificados y no especificados.
Los factores psicológicos y físicos suelen contribuir a la disfunción sexual femenina; pueden interactuar entre sí y empeorar la disfunción.
Los factores psicológicos incluyen los trastornos del estado de ánimo, los efectos de las experiencias del pasado, las preocupaciones acerca de un resultado negativo, las circunstancias específicas de la mujer (p. ej., la baja auto-imagen sexual), y las distracciones.
Los factores físicos incluyen trastornos genitales, factores sistémicos y hormonales y fármacos (en particular, ISRS).
Entrevista con la mujer y, a veces, con su pareja.
Incorporar terapias psicológicas (p. ej., terapia cognitivo-conductual, atención plena, una combinación de ambas [TCMD]) en el tratamiento de la mayoría de los tipos de disfunción sexual femenina.
Cuando corresponda se pueden usar medicamentos (p. ej., un estrógeno) para tratar algunos tipos de disfunción sexual femenina.
Recomendar fisioterapia del piso de la pelvis, un pilar fundamental del tratamiento del trastorno de dolor genitopélvico/trastorno de penetración, y analizar qué tipos de lubricantes deben usar las mujeres si se necesitan lubricantes.
