El prurito vulvovaginal (picazón) y/o el flujo vaginal son el resultado de una inflamación infecciosa o no infecciosa de la piel o la mucosa. Los síntomas también pueden incluir irritación, ardor y dispareunia. Los síntomas vulvovaginales son una de las razones más comunes por las cuales las pacientes buscan atención ginecológica.
La etiología, el diagnóstico y el tratamiento del prurito o el fllujo vulvovaginal varían según la fase o el estado reproductivo: premenarca, edad fértil, embarazo o menopausia. Los síntomas vulvovaginales en mujeres en edad reproductiva no embarazadas y posmenopáusicas se analizan aquí. (Véase también Prurito vulvovaginal o flujo vaginal en niños.)
Fisiopatología del prurito vulvovaginal o la secreción vaginal
El flujo vaginal fisiológico ocurre en forma cotidiana en muchas mujeres en edad reproductiva, y el volumen puede aumentar cuando los niveles de estrógeno son altos. Los niveles de estrógeno son altos en las siguientes situaciones:
Unos días antes de la ovulación
Durante los pocos meses anteriores a la menarca y durante el embarazo (cuando la producción de estrógeno aumenta)
Con el uso de fármacos que contienen estrógeno o un aumento de la producción de estrógeno (p. ej., algunos fármacos para la fertilidad)
Sin embargo, el dolor persistente o recurrente, la irritación, el ardor y el prurito no son normales y requieren una evaluación adicional.
En general, en las mujeres en edad reproductiva los spp son los constituyentes de la flora vaginal normal. Los niveles elevados de glucógeno en las células epiteliales vaginales, secundarios a los efectos de los estrógeno, promueven la proliferación de . La colonización de estas bacterias mantiene el pH vaginal en el rango normal (3,5 a 4,5), con lo que se impide el crecimiento de bacterias patógenas. La flora vaginal normal también incluye Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, estreptococos del grupo B, Micoplasma genital, y Candida albicans. En pacientes prepuberales y posmenopáusicas, la falta de estrógeno inhibe el crecimiento normal de las bacterias vaginales y produce niveles bajos de glucógeno. Los bajos niveles de glucógeno producen epitelio vaginal delgado y pH vaginal > 4,5, lo que produce un número escaso de especies de . Debido al ambiente vaginal diferente, la vaginosis y la candidiasis bacterianas son menos comunes en pacientes prepuberales y posmenopáusicas.
Los factores que predisponen el sobrecrecimiento de los patógenos bacterianos vaginales son
Uso de antibióticos (que puede disminuir la población de lactobacilos)
pH vaginal alcalino debido a sangre menstrual o semen
Duchas vaginales
Embarazo
Diabetes
Cuerpo extraño intravaginal (p. ej., un tampón olvidado o un pesario vaginal)
El prurito vulvar también puede deberse a dermatitis vulvar causada por irritantes o hipersensibilidad. Las pacientes pueden rascarse y causar excoriaciones vulvares o, si el prurito es crónico, pueden desarrollar una afección cutánea crónica de la vulva llamada liquen simple crónico. Se cree que otras dermatosis vulvares (p. ej., liquen plano y liquen escleroso) son el resultado de procesos inmunomediados.
Etiología del prurito vulvovaginal o la secreción vaginal
Las causas más comunes de prurito vulvovaginal y secreción vaginal varían según el estado hormonal (véase la tabla Algunas causas de prurito vulvovaginal y secreción vaginal).
Mujeres en edad reproductiva
La vaginitis también es una causa frecuente de prurito y secreciones vaginales en mujeres en edad reproductiva. Los tipos más comunes son
Vaginitis tricomoniásica (en general, de transmisión sexual)
A veces otra infección (p. ej., la gonorrea, infección por clamidia) provoca una descarga. Estas infecciones también pueden causar enfermedad pelviana inflamatoria.
La vaginitis también puede producirse por cuerpos extraños (p. ej., un tampón olvidado).
El herpes genital a veces causa prurito vaginal, hormigueo o ardor. Un primer brote se manifiesta típicamente con úlceras vulvares dolorosas y adenopatía inguinal.
Mujeres posmenopáusicas
En mujeres posmenopáusicas, el síndrome genitourinario de la menopausia (antes conocido como vaginitis atrófica) es una causa frecuente de secreción vaginal.
Las mujeres con incontinencia o postradas en cama pueden desarrollar vulvitis química.
Mujeres de todas las edades
La vulvitis no infecciosa representa hasta un tercio de los casos de vulvovaginitis. Pueden producirse por una hipersensibilidad o por reacciones irritantes a varios agentes, incluidos los aerosoles para la higiente o los perfumes, las toallas higiénicas, los jabones de lavandería, los blanqueadores, los acondicionadores de ropa y, a veces, los espermicidas, las cremas vaginales o lubricantes, los condones de látex, los anillos anticonceptivos femeninos y los diafragmas.
El prurito vulvovaginal y el flujo vaginal también pueden ser consecuencia de trastornos cutáneos (p. ej., psoriasis, liquen escleroso, liquen plano, liquen simple crónico).
Con muy poca frecuencia puede desarrollarse una fístula entre los intestinos y el tracto genital y predisponer a la infección vaginal o vulvar. Las fístulas suelen ser de origen obstétrico (debido a un traumatismo vaginal durante el parto o a una complicación de la infección por episiotomía), pero a veces son consecuencia de una enfermedad inflamatoria intestinal, tumores pélvicos o cirugía pélvica (p. ej., histerectomía, cirugía anal).
Algunas causas de prurito vulvovaginal o secreción vaginal
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico* |
|---|---|---|
Mujeres en edad reproductiva | ||
Secreción vaginal maloliente (olor a pescado), ligera, de color amarillo verdoso o grisáceo y espumosa A veces con irritación vulvovaginal | Criterios diagnósticos de Amsel (3 de 4):
Pruebas por amplificación de ácidos nucleicos A veces se detecta en la prueba de Papanicolaou (Pap)† | |
Secreción vaginal blanca, espesa, como queso cuajado, que se adhiere a la pared vaginal Irritación vulvar y vaginal, edema, prurito A veces, empeoramiento de los síntomas después de tener relaciones sexuales y antes de las menstruaciones A veces, uso reciente de antibióticos No complicada (todas las siguientes): episodios esporádicos, infrecuentes; síntomas leves a moderados; el patógeno suele ser Candida albicans; pacientes inmunocompetentes Complicada (cualquiera de los siguientes): episodios recurrentes (4 o más); síntomas graves; Candida no albicans; paciente inmunocomprometida (p. ej., diabetes, HIV, terapia inmunosupresora) | Criterios diagnósticos
Cultivo de hongos, especialmente si se sospecha Candida no albicans Prueba de sonda de DNA con PCR A veces se detecta en la prueba de Papanicolaou† | |
Secreción vaginal verdeamarillenta, espumosa, a menudo con olor a pescado A menudo, irritación, eritema y edema de la vulva y la vagina A veces, disuria o dispareunia A veces, manchas punteadas, rojo fresa, en las paredes vaginales y el cuello uterino | Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (prueba de elección) PH vaginal y montaje en fresco con microorganismos flagelados en forma de pera observados en el microscopio Prueba de diagnóstico rápido, tira reactiva de flujo inmunocromatográfica Cultivo A veces se detecta en la prueba de Papanicolaou† | |
Dolor abdominal o pelviano Secreción mucopurulenta cervical A veces, fiebre Dolor provocado por el movimiento cervical y dolor uterino y anexial | Pruebas para gonorrea y Chlamydia Recuento leucocitario A veces, imágenes pelvianas | |
Cuerpos extraños (a menudo un tampón olvidado) | Secreción profusa y extremadamente maloliente, a menudo con eritema vaginal, disuria y, a veces, dispareunia El objeto es visible durante el examen | Examen pelviano |
Mujeres posmenopáusicas | ||
Síndrome urogenital de la menopausia | Secreción escasa de color blanco o amarillo pálido, a veces con sangre Sequedad vaginal y/o dispareunia A veces, desgarros vulvovaginales o pérdida de sangre con la actividad sexual Atrofia vulvovaginal con tejido vulvovaginal frágil, seco, a veces levemente doloroso | Examen pelviano más los siguientes hallazgos:
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Vulvitis química debida a la irritación por heces u orina | Eritema vulvar difuso Factores de riesgo (p. ej., incontinencia, restricción a la cama y reposo) | Examen pelviano |
Todas las edades | ||
Reacciones de hipersensibilidad | Eritema vulvovaginal, edema, prurito (a veces intenso), secreción vaginal Antecedentes de exposición reciente del tejido vulvovaginal a nuevos productos o medicamentos (p. ej., aerosoles higiénicos, lubricantes, aditivos para el agua del baño, tratamiento tópico para las infecciones por cándida, suavizantes para la ropa, blanqueadores o jabones para la ropa) | Examen pelviano |
Inflamatorio (p. ej., radiación pelviana, quimioterapia, uso crónico de medicamentos para la vaginitis) | Secreción vaginal escasa de color blanco o amarillo pálido A veces, dispareunia A veces prurito, eritema, dolor urente, sangrado leve A veces estenosis vaginal (después de radioterapia pélvica) | El diagnóstico de exclusión se basa en los antecedentes y los factores de riesgo más los siguientes hallazgos:
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Fístulas entéricas (complicación del parto obstruido, tumores pelvianos, cirugía pelviana o enfermedad inflamatoria intestinal) | Secreción vaginal maloliente con pasaje de heces a la vagina | Observación directa o palpación de la fístula en la parte baja de la vagina Prueba de colorante (azul de metileno instilado en el recto, luego visualizado en la vagina) |
Trastornos cutáneos (p. ej., psoriasis, liquen escleroso, liquen plano, liquen simple crónico) | Hallazgos característicos en piel de genitales y zonas extragenitales | Examen pelviano En ocasiones, biopsia |
* Si hay secreción, se realiza un examen microscópico de una solución salina húmeda y una preparación de KOH y, por lo general, pruebas para tricomoniasis, gonorrea y clamidia (a menos que sea evidente una causa no infecciosa como alergia o un cuerpo extraño). | ||
†La prueba de Papanicolaou (Pap) no es una prueba fiable para el diagnóstico de vaginitis; el informe incidental de vaginitis en una citología cervical debe confirmarse sobre la base de los síntomas y la evaluación adicional. | ||
KOH = hidróxido de potasio, NAAT = prueba de amplificación de ácidos nucleicos (por sus siglas en inglés), PCR = reacción en cadena de la polimerasa (por sus siglas en inglés). | ||
Evaluación del prurito vulvovaginal o la secreción vaginal
Anamnesis
Los antecedentes de enfermedad actual incluyen el inicio de los síntomas (y si hubo algún factor desencadenante, p. ej., un nuevo producto vaginal), la duración, la gravedad y la naturaleza de los síntomas (p. ej., prurito, ardor, dolor, flujo) y la relación de los síntomas con el ciclo menstrual. Si hay secreción vaginal, las pacientes deben reportar el color y el olor, además de cualquier factor que exacerbe o ayude a disminuir esa secreción (en especial los relacionados con las menstruaciones y el sexo). También se les debe preguntar sobre el uso de aerosoles o perfumes para higiene, duchas vaginales, cremas o lubricantes vaginales, condones de látex, espermicidas, anillos anticonceptivos vaginales, diafragmas y pesarios.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, que incluyen las siguientes:
Fiebre o escalofríos y dolor abdominal: enfermedad pelviana inflamatoria
Poliuria y polidipsia: diabetes de comienzo reciente
Los antecedentes médicos deben señalar factores de riesgo para los siguientes:
Infección por Candida (p. ej., uso reciente de antibióticos, diabetes, infección por HIV, otros trastornos inmunosupresores)
Infecciones de transmisión sexual (p. ej., relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas)
Fístulas (p. ej., enfermedad de Crohn, cáncer GU o gastrointestinal, cirugía pélvica o rectal, laceraciones durante el parto)
Uso de medicamentos o productos vulvovaginales de venta libre
Prácticas de higiene vulvovaginal (p. ej., rasurado, duchas íntimas)
Examen físico
El examen físico se enfoca en el examen pélvico.
Se examinan la ingle, el monte del pubis, el periné y el área perianal en busca de lastimaduras, lesiones cutáneas (incluyendo excoriaciones, desgarros, exantemas), piojos púbicos y adenopatías inguinales. Se examina la vulva en busca de lesiones (p. ej., úlceras, erosiones, máculas, pápulas, placas), eritema, edema, atrofia, cambios en la anatomía vulvar (p. ej., resorción de los labios menores), adherencias o excoriaciones. Se observa el color de las lesiones.
Se utiliza un espéculo lubricado con agua para controlar las paredes vaginales en busca de eritema, atrofia, lesiones (p. ej., quistes, abrasiones, adherencias), secreción y evidencia de fístula. El flujo vaginal fisiológico normal suele ser blanco y cremoso o transparente y en el examen se encuentra en el fondo de saco vaginal o adherido a la pared vaginal. Se inspecciona el cuello uterino en busca de inflamación, friabilidad, lesiones y secreción. Se mide el pH vaginal (el rango normal está entre 3,5 y 4,5), y se toman muestras de las secreciones para su estudio. Se realiza un examen bimanual para identificar el dolor en el movimiento cervical, en los anexos y el útero (lo que sugiere una enfermedad pelviana inflamatoria).
Si se sospecha una enfermedad sistémica (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes), también se realiza un examen físico general.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Fiebre o dolor pelviano: posible enfermedad pelviana inflamatoria
Secreción sanguinolenta en mujeres posmenopáusicas: requiere evaluación para cáncer de endometrio
Secreción fecal: sugiere una fístula
Interpretación de los hallazgos
A menudo, la anamnesis y la exploración clínica sugieren un diagnóstico (véase la tabla Algunas causas de prurito y secreciones vaginales), aunque puede haber mucha superposición.
En mujeres en edad reproductiva, la secreción debida a vaginitis debe distinguirse de la secreción fisiológica:
El flujo fisiológico vaginal suele ser blanco o transparente, inodoro y no irritante.
La vaginosis bacteriana produce una secreción acuosa gris con olor a pescado.
La infección tricomoniásica produce un flujo vaginal espumoso de color verde amarillento, a menudo con olor a pescado, y causa dolor vulvovaginal.
La vaginitis por Candida produce una secreción espesa, blanca, cuajada y con prurito, a menudo grave
Las reacciones por contacto y alérgicas causan una irritación importante e inflamación con escasa secreción.
La secreción debida a cervicitis (p. ej., por enfermedad inflamatoria pélvica) puede semejarse a la de la vaginitis. El dolor abdominal o pélvico y la hipersensibilidad a la movilización cervical, la hipersensibilidad a la palpación uterina y la hipersensibilidad a la palpación anexial sugieren enfermedad inflamatoria pélvica. Si se sospecha una infección pélvica con un absceso, se realiza ecografía, TC (Tomografía computarizada) o RM (Resonancia magnética).
En mujeres de todas las edades, el prurito vulvovaginal y la secreción vaginal pueden ser consecuencia de trastornos de la piel (p. ej., psoriasis, liquen escleroso, liquen plano, liquen simple crónico), que en general pueden diferenciarse por los antecedentes y los hallazgos cutáneos.
La secreción sanguinolenta puede deberse a cáncer de vulva, cáncer vaginal, cáncer de cuello uterino o cáncer uterino; los cánceres pueden diferenciarse de la vaginitis mediante exploración, pruebas de diagnóstico por la imagen y biopsia.
En el síndrome genitourinario de la menopausia, la secreción es escasa y suele ser poco espesa y blanca o de color amarillo pálido, si bien a veces puede contener algo de sangre. La dispareunia es común y el tejido vaginal aparece adelgazado y seco.
Estudios complementarios
Todas las pacientes con prurito vulvovaginal o secreción vaginal requieren las siguientes pruebas en el consultorio (1):
pH vaginal
Preparados húmedos
Preparación de hidróxido de potasio (KOH) (prueba de olor y microscopio)
En general, se realizan pruebas para gonorrea, infecciones por clamidia a menos que una causa no infecciosa (p. ej., alergia, cuerpo extraño) sea obvia.
Una muestra de flujo vaginal se analiza con papel para medir el pH; el pH vaginal normal es de 3,5 a 4,5). Luego, las secreciones se colocan en 2 portaobjetos:
Preparado húmedo con solución fisiológica con cloruro de sodio al 0,9%
Preparado húmedo con hidróxido de potasio (KOH) al 10%
El preparado húmedo en solución fisiológica se examina al microscopio tan pronto como sea posible para identificar las tricomonas, que pueden volverse inmóviles y ser más difíciles de reconocer pocos minutos después de la preparación del portaobjetos. El portaobjetos también se examina en busca de células clave y leucocitos polimorfonucleares.
El preparado con KOH se inspecciona en busca de olor a pescado (prueba del olfateo o del olor), que se produce por las aminas secretadas en la vaginitis tricomoniásica o la vaginosis bacteriana. El hidróxido de potasio también se utiliza para detectar Candida; el KOH disuelve la mayor parte del material celular, excepto las hifas de la levadura, lo que facilita su identificación.
En la actualidad se dispone de pruebas comerciales para la vaginosis bacteriana, la candidiasis y, que se pueden utilizar si no se dispone de papel para medir el pH, KOH o microscopia.
Si los criterios clínicos y los resultados de las pruebas realizadas en el consultorio no son concluyentes, la secreción puede evaluarse con la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) para Tricomonas o puede hacerse un cultivo para hongos o tricomonas.
La prueba de Papanicolaou (Pap) no es una prueba fiable para el diagnóstico de vaginitis; el informe incidental de vaginitis en una citología cervical debe confirmarse sobre la base de los síntomas y la evaluación adicional.
No se recomienda el autodiagnóstico de la vaginitis común debido a su precisión limitada y a la naturaleza inespecífica de los síntomas vulvovaginales.
Si se sospecha cervicitis o enfermedad pelviana inflamatoria, se realiza un hemograma completo y/o estudios de diagnóstico por imágenes pelvianas con ecografía, TC o RM.
Referencia de la evaluación
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Tratamiento del prurito vulvovaginal o la secreción vaginal
Se trata la causa específica del prurito o la secreción, que incluye vaginosis bacteriana, candidiasis vulvovaginal, o tricomoniasis (1).
Se les debe advertir a las mujeres que no usen duchas vaginales. Debe evitarse el uso de productos vulvovaginales (p. ej., jabones, aerosoles de higiene femenina). Si se necesita jabón, se debe utilizar un jabón hipoalergénico. El uso intermitente de paquetes de hilo o de baños de asiento tibios pueden reducir el dolor y el prurito. Las áreas vulvar e inguinal deben estar completamente secas después del baño.
Si la inflamación vulvar crónica se debe a que la paciente está postrada en la cama o es incontinente, debe mejorarse la atención vulvar.
Si no se ha identificado una etiología específica y los síntomas son entre moderados y graves o no responden a otras medidas, pueden requerirse medicamentos. Si se considera apropiado, se pueden aplicar antimicóticos tópicos o corticosteroides de baja potencia (p. ej., hidrocortisona al 1% 2 veces al día según sea necesario) para el prurito en la vulva, pero no en la vagina.
Referencia del tratamiento
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Aspectos geriátricos esenciales: prurito vulvovaginal o flujo vaginal
En las mujeres posmenopáusicas, la marcada disminución del nivel de estrógenos causa un pH vaginal menos ácido y adelgazamiento vaginal. El adelgazamiento vaginal es un síntoma del síndrome genitourinario de la menopausia. En este síndrome, la inflamación a menudo da lugar a una secreción anormal, que es escasa y puede ser poco espesa y blanca o de color amarillo pálido. La dispareunia es frecuente y el tejido vaginal parece frágil y seco.
Otras causas comunes de disminución de estrógeno en las mujeres mayores (u otras) son ooforectomía, radiación pelviana, ciertos agentes quimioterápicos e inhibidores de la aromatasa.
Las dosis bajas de estrógeno vaginal son el tratamiento de elección para el síndrome genitourinario de la menopausia.
La vaginosis bacteriana, la vaginitis candidiásica y la vaginitis tricomoniásica pueden ocurrir en mujeres posmenopáusicas.
La mala higiene (p. ej., en pacientes incontinentes o postradas en la cama) puede producir una inflamación vulvar crónica debida a irritación química por orina o heces.
Después de la menopausia, el riesgo de cáncer aumenta, y una secreción sanguinolenta es más probable que se deba a cáncer; por lo tanto, cualquier flujo vaginal en mujeres posmenopáusicas debe ser evaluada rápidamente.
Conceptos clave
Las causas del prurito vulvovaginal y la secreción vaginal varían según la edad de la paciente.
Para la mayoría de las pacientes, medir el pH vaginal y obtener una muestra de secreciones para efectuar un examen microscópico y evaluación; si es necesario, hacer pruebas para infecciones de transmisión sexual.
En las mujeres posmenopáusicas, evaluar de inmediato cualquier flujo vaginal.
