(Véase también Generalidades sobre los trastornos hemorrágicos vasculares).
Más del 80% de los pacientes tienen mutaciones en uno de los siguientes genes (1):
La endoglina (ENG), que codifica un receptor para el factor de crecimiento transformante beta-1 (TGF-beta1) y el factor de crecimiento transformante beta-3
Gen del receptor de activina A tipo 1 (ACVRL1), que codifica la cinasa semejante al receptor de la activina (ALK1)
El gen SMADH4 (MADH4), que codifica SMAD4, una proteína activa en la vía de señalización de TGF beta
Referencia general
1. Kritharis A, Al-Samkari H, Kuter D. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: Diagnosis and management from the hematologist’s perspective. Haematologica. 103:1433–1443, 2018. doi: 10.3324/haematol.2018.193003
Síntomas y signos de la telangiectasia hemorrágica hereditaria
Las lesiones más características de la telangiectasia hemorrágica hereditaria son pequeñas telangiectasias de color rojo a violeta en la cara, los labios, las mucosas bucal y nasal, y las puntas de los dedos de las manos y los pies. Puede haber lesiones similares en toda la mucosa del tubo digestivo, que provocan hemorragia digestiva recurrente. Los pacientes pueden presentar epistaxis profusas y recurrentes.
Algunos pacientes tienen malformaciones arteriovenosas pulmonares. Estas malformaciones arteriovenosas pueden causar cortocircuitos derecha-izquierda significativos, que pueden provocar disnea, fatiga, cianosis o eritrocitosis. Sin embargo, el primer signo de la presencia de malformación arteriovenosa cerebral puede ser un absceso cerebral, un ataque isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular como consecuencia de émbolos infectados o no infectados. En algunas familias, hay malformaciones arteriovenosas cerebrales o medulares, que pueden causar hemorragia subaracnoidea, convulsiones o paraplejía. Las malformaciones arteriovenosas hepáticas pueden conducir a insuficiencia hepática e insuficiencia cardíaca con gasto elevado.
En general existe anemia por deficiencia de hierro crónica.
Esta fotografía muestra un primer plano de la cara de un paciente con múltiples telangiectasias secundarias a telangiectasia hemorrágica hereditaria.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Las telangiectasias papular, puntiforme y lineal aparecen predominantemente en la lengua, los labios, las puntas de los dedos, la región peribucal y el tronco.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra un primer plano de la cara de un paciente con múltiples telangiectasias secundarias a telangiectasia hemorrágica hereditaria.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Las telangiectasias papular, puntiforme y lineal aparecen predominantemente en la lengua, los labios, las puntas de los dedos, la región peribucal y el tronco.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico de la telangiectasia hemorrágica hereditaria
Evaluación clínica
En ocasiones, endoscopia o angiografía
A veces, estudios genéticos
El diagnóstico se basa en el hallazgo de malformaciones arteriovenosas características en la cara, la boca, la nariz, las palmas, los dedos y/u órganos internos en el contexto de epistaxis y antecedentes familiares de telangiectasia hemorrágica hereditaroa en familiares. Los criterios de Curaçao son los siguientes:
Epistaxis espontánea recurrente
Múltiples telangiectasias en localizaciones típicas
Malformaciones arteriovenosas viscerales documentadas (p. ej., en el pulmón, el hígado, el cerebro y la columna vertebral)
Miembro de la familia en primer grado con telangiectasia hemorrágica hereditaria
La telangiectasia hemorrágica hereditaria es definitiva si se cumplen 3 de estos criterios y es posible si se cumplen 2 (1, 2).
A veces se requiere endoscopia, angiografía o ambas. Los hallazgos de laboratorio suelen ser normales, excepto por la anemia ferropénica en muchos pacientes.
Las pruebas para las mutaciones ENG,ACVRL1, y SMADH4 (MADH4) pueden ser útiles en algunos pacientes con características atípicas o para el cribado de los familiares asintomáticos.
Referencias del diagnóstico
1. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet. 91(1):66–67, 2000. doi: 10.1002/(sici)1096-8628(20000306)91:1<66::aid-ajmg12>3.0.co;2-p
2. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al. Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med. 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
Cribado de telangiectasia hemorrágica hereditaria
Si hay antecedentes familiares de malformaciones arteriovenosas pulmonares, hepáticas o cerebrales, se recomienda realizar estudios de detección en la pubertad y al final de la adolescencia, con TC pulmonar, TC hepática y RM cerebral. El cribado también implica la búsqueda de anemia ferropénica debido a la pérdida crónica de sangre. El cribado también puede incluir análisis de sangre para las mutaciones genéticas ya mencionadas.
Tratamiento de la telangiectasia hemorrágica hereditaria
En ocasiones, ablación con láser, resección quirúrgica o embolización de malformaciones arteriovenosas sintomáticas
Tratamiento suplementario con hierro por vía oral o intravenosa
Posiblemente, transfusiones de sangre
Algunas veces los fármacos antifibrinolíticos (p. ej., ácido aminocaproico, ácido tranexámico)
A veces, inhibidores de la angiogénesis (p. ej., bevacizumab, pomalidomida, talidomida)
El tratamiento para la mayoría de los pacientes implica una combinación de intervenciones, que incluyen tratamiento local para la epistaxis, intervenciones quirúrgicas y con láser para las malformaciones arteriovenosas, transfusiones de sangre, suplementos de hierro y terapia sistémica con agentes antifibrinolíticos e inhibidores de la angiogénesis. Por ejemplo, las telangiectasias accesibles (p. ej., en la nariz o en el tubo digestivo mediante endoscopia) pueden tratarse mediante ablación con láser y las malformaciones arteriovenosas en los pulmones pueden tratarse mediante resección quirúrgica o embolización con espiral.
Las lesiones hepáticas pueden no ser susceptibles de cirugía o embolización. La medición del nivel de amoníaco en suero puede ayudar a evaluar el grado de derivación hepática de la sangre (1).
Transfusiones de sangre a repetición pueden ser necesarias.
Muchos pacientes requieren ferroterapia oral continua para reemplazar el hierro perdido por las hemorragias mucosas repetidas (véase Tratamiento de la anemia ferropénica). Muchos pacientes también requieren suplementos de hierro (IV) y a veces se necesita eritropoyetina recombinante.
La terapia médica se está utilizando cada vez más para tratar la telangiectasia hemorrágica hereditaria y puede reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos, administración de hierro e intervención quirúrgica (2, 3). Las opciones incluyen medicamentos que inhiben la fibrinólisis (p. ej., ácido aminocaproico, ácido tranexámico) y medicamentos que inhiben la angiogénesis (p. ej., bevacizumab, pomalidomida, talidomida, pazopanib) (4). El bevacizumab, en particular, ha demostrado disminuir la incidencia de hemorragias nasales y gastrointestinales en pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (5, 6, 2). Además, un ensayo que comparó la pomalidomida con el placebo demostró mejoras estadísticamente significativas en la gravedad de la epistaxis y en las puntuaciones de calidad de vida específicas de la enfermedad (7).
Para evitar la embolización paradójica de partículas hacia el encéfalo a través de malformaciones arteriovenosas pulmonares, todos los líquidos IV deben administrarse a través de un filtro.
Referencias del tratamiento
1. Bloom PP, Rodriguez-Lopez J, Witkin AS, et al. Ammonia predicts hepatic involvement and pulmonary hypertension in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Clin Transl Gastroenterol. 11(1):e00118, 2020. doi:10.14309/ctg.0000000000000118
2. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al. Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med. 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
3. Al-Samkari H. How I treat bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Blood. 2024;144(9):940-954. doi:10.1182/blood.2023021765
4. Al-Samkari H. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: systemic therapies, guidelines, and an evolving standard of care. Blood. 137 (7): 888–895, 2021. doi:10.1182/blood.2020008739
5. Al-Samkari H, Kasthuri RS, Parambil JG, et al: An international, multicenter study of intravenous bevacizumab for bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia: the InHIBIT-Bleed study. Haematologica 106(8):2161–2169, 2021. doi: 10.3324/haematol.2020.261859
6. Dupuis-Girod S, Rivière S, Lavigne C, et al. Efficacy and safety of intravenous bevacizumab on severe bleeding associated with hemorrhagic hereditary telangiectasia: A national, randomized multicenter trial. J Intern Med. 2023;294(6):761-774. doi:10.1111/joim.137142
7. Al-Samkari H, Kasthuri RS, Iyer VN, et al. Pomalidomide for Epistaxis in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. N Engl J Med. 2024;391(11):1015-1027. doi:10.1056/NEJMoa2312749
Conceptos clave
Las telangiectasias nasales y gastrointestinales pueden causar hemorragia externa significativa en pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria.
Las malformaciones vasculares en el sistema nervioso central, pulmones e hígado pueden sangrar; las malformaciones hepáticas y pulmonares pueden causar un cortocircuito importante.
Las telangiectasias accesibles en las mucosas y las malformaciones arteriovenosas pueden tratarse con ablación con láser; puede ser necesaria la embolización en espiral o la resección quirúrgica para las malformaciones vasculares pulmonares.
Los fármacos antifibrinolíticos y los inhibidores de la angiogénesis pueden reducir la incidencia de sangrado.
Muchos pacientes requieren suplementos de hierro por vía parenteral debido a la pérdida crónica de sangre.
Todas las soluciones IV deben administrarse a través de un filtro para evitar la embolización paradójica de partículas hacia el encéfalo a través de malformaciones arteriovenosas pulmonares.
