La sangre entera puede aportar mejor capacidad de transporte de oxígeno, expansión de volumen y reposición de factores de coagulación, y antes se recomendaba para la pérdida masiva y rápida de sangre. Sin embargo, debido a que la terapia con componentes es igualmente eficaz en la mayoría de las circunstancias y es un uso más eficiente de la sangre donada, las transfusiones de sangre entera no estuvieron disponibles en Estados Unidos durante varias décadas. La sangre entera con el grupo sanguíneo O con título bajo (para anti-A) se utiliza cada vez con mayor frecuencia para la reposición de sangre con el grupo de sangre universal tras un traumatismo sobre la base de datos que sugieren una mejor supervivencia en comparación con el uso de terapia con hemoderivados (1).
Glóbulos rojos (eritrocitos)
El concentrado de eritrocitos se almacena a una temperatura de entre 1 y 6 °C durante hasta 42 días. Los concentrados de eritrocitos son el componente de elección para aumentar la hemoglobina (Hb) en un paciente con anemia. Las indicaciones dependen del paciente. La capacidad de transporte de oxígeno puede ser adecuada, con concentraciones de Hb de tan solo 7 g/dL (70 g/L) en pacientes sanos, pero puede estar indicada una transfusión con concentraciones de hemoglobina más altas en aquellos con disminución de la reserva cardiopulmonar o hemorragia activa. Una unidad de eritrocitos aumenta la Hb promedio de un adulto en alrededor de 1 g/dL (10 g/L), y el hematocrito (Hto) en alrededor del 3%, por encima del valor previo a la transfusión. Cuando sólo se requiere expansión de volumen, pueden utilizarse otros líquidos en forma concurrente o independiente. En pacientes con múltiples anticuerpos contra el grupo sanguíneo o con anticuerpos contra antígenos eritrocíticos de alta frecuencia, se utilizan eritrocitos con fenotipos raros de antígenos; estos suelen congelarse para su almacenamiento.
Los eritrocitos lavados carecen de casi todo vestigio de plasma, de la mayoría de los leucocitos y de plaquetas. Por lo general, se administran a pacientes que presentan reacciones graves al plasma (p. ej., alergias graves, hemoglobinuria paroxística nocturna, inmunización IgA). En pacientes inmunizados contra IgA, puede ser preferible transfundir sangre obtenida de donantes con deficiencia de IgA.
Los eritrocitos sin leucocitos (eritrocitos leucorreducidos) se preparan con filtros especiales que eliminan ≥ 99,99% de los leucocitos. Están indicados en pacientes que han presentado reacciones transfusionales febriles no hemolíticas, recibido exanguinotransfusiones, pacientes que requieren sangre citomegalovirus-negativa cuando no se dispone de ella y, posiblemente, en la prevención de aloinmunización human leukocyte antigen (HLA) para ayudar a evitar la refractariedad a la transfusión plaquetaria (no se puede alcanzar el nivel objetivo de plaquetas en sangre después de la transfusión de plaquetas).
Plasma fresco congelado
El plasma fresco congelado (PFC) es una fuente no concentrada de todos los factores de coagulación, sin plaquetas. El plasma fresco congelado se almacena a -18° C durante hasta 1 año. Las indicaciones son la corrección de una hemorragia coagulopática secundaria a deficiencias de factores de coagulación para las que no hay reemplazo de factores específicos, los estados de deficiencia de múltiples factores (p. ej., transfusión masiva, coagulación intravascular diseminada [CID], insuficiencia hepática). El plasma fresco congelado (PFC) se utiliza para inversión urgente de warfarina sólo cuando no se dispone de un concentrado de complejo de protrombina con 4 factores (4F-PCC [por sus siglas en inglés] es la primera elección). El plasma fresco congelado (PFC) es ineficaz en el tratamiento del sangrado debido a los inhibidores directos de factor Xa o a los inhibidores directos de trombina. El plasma fresco congelado puede suplementar los eritrocitos cuando no se dispone de sangre entera para la exanguinotransfusión neonatal. El plasma fresco congelado no debe usarse simplemente para la expansión de volumen o la corrección de la coagulopatía leve a moderada antes de los procedimientos quirúrgicos, especialmente en pacientes con cirrosis que no están sangrando, porque los defectos de la coagulación pueden no corregirse y existe un riesgo de que el plasma adicional administrado aumente la presión portal y promueva el sangrado.
El plasma inactivado por patógenos obtenido mediante el tratamiento con el método del solvente detergente está disponible para evitar la transmisión de casi todos los patógenos. El plasma de convalecientes se había utilizado en el pasado durante la epidemia del Ébola y la gripe H1N1.
Crioprecipitado
El crioprecipitado es un concentrado preparado a partir de plasma fresco congelado (PFC) y también almacenado a -18° C. Cada concentrado suele contener alrededor de 80 unidades de factor VIII y de factor de Von Willebrand, y alrededor de 250 mg de fibrinógeno. También contiene ADAMTS13 (una enzima que es deficiente en la púrpura trombocitopénica trombótica congénita) y factor XIII. Si bien se usó originalmente para la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand, en la actualidad el crioprecipitado se utiliza como fuente de fibrinógeno en la coagulación intravascular diseminada aguda con hemorragia, el tratamiento de la hemorragia urémica, la cirugía cardiotorácica (adhesivo de fibrina), las complicaciones obstétricas como desprendimiento prematuro de placenta y síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) y la rara deficiencia de factor XIII cuando no está disponible el concentrado de factor de la coagulación humana XIII. Por lo general, no debe ser usado para otras indicaciones. Se dispone de una preparación de crioprecipitados inactivados por patógeno que puede ser utilizada como fuente de fibrinógeno. Tiene la ventaja de poder descongelarse y almacenarse a temperatura ambiente durante hasta 5 días, a diferencia del crioprecipitado convencional, que debe descongelarse a –18° C y usarse dentro de las siguientes 4 horas.
Glóbulos blancos (leucocitos)
Pueden transfundirse granulocitos cuando aparece una sepsis en un paciente con intensa neutropenia persistente (neutrófilos < 500/mcL [0,5 × 109/L]) que no responde a antibióticos. Los granulocitos se almacenan a temperatura ambiente y deben administrarse dentro de las 24 h de obtenidos; sin embargo, pueden no haberse completado los estudios de HIV, hepatitis, virus linfótropo de linfocitos T humano y sífilis antes de la infusión. Debido a la mejor antibioticoterapia y a los fármacos que estimulan la producción de granulocitos durante la quimioterapia, pocas veces se utilizan granulocitos.
Inmunoglobulinas
La inmnoglobulina anti-Rh (RhIg), administrada por vía IM o IV, previene la aparición de anticuerpos anti-Rh maternos que pueden deberse a una hemorragia fetomaterna. Debe administrarse la dosis estándar de RhIg intramuscular (300 mcg) a una madre Rh-negativa inmediatamente después de un aborto o un parto (recién nacido vivo o muerto), a menos que el recién nacido sea Rho(D) y Du negativo o que el suero de la madre ya contenga anticuerpos anti-Rho(D). Si la hemorragia fetomaterna es > 30 mL, se requiere una dosis más alta. Si se sospecha una hemorragia de este volumen, la investigación del volumen de la hemorragia fetomaterna comienza con una prueba de detección sistemática de rosetas que, si es positiva, es seguida de una prueba cuantitativa (p. ej., prueba de Kleihauer-Betke).
También se usa Rhlg para tratar la trombocitopenia inmunitaria, en cuyo caso se administra IV.
Hay otras inmunoglobulinas destinadas a la profilaxis posexposición para pacientes expuestos a una serie de enfermedades infecciosas, como citomegalovirus, hepatitis A, hepatitis B, sarampión, rabia, virus sincitial respiratorio, rubéola, tétanos, viruela y varicela (véase la enfermedad específica para el uso).
Plaquetas
Se utilizan concentrados de plaquetas
Para prevenir el sangrado en la trombocitopenia grave asintomática (recuento de plaquetas < 5.000 to 10.000/mcL [< 5 × 109/L to 10 × 109/L])
Para pacientes con sangrado y trombocitopenia menos grave (recuento de plaquetas < 50.000/mcL [< 50 × 109/L])
Para pacientes con sangrado y disfunción plaquetaria debida a antiagregantes plaquetarios (distintos de aspirina [ácido acetilsalicílico] pero con un recuento plaquetario normal
Para pacientes que reciben transfusión masiva que causa trombocitopenia dilucional
Los concentrados de plaquetas también se utilizan a veces antes de la cirugía invasiva, particularmente con circulación extracorpórea durante > 2 h (que a menudo vuelve a las plaquetas disfuncionales). Una unidad de concentrado de plaquetas aumenta el recuento de plaquetas en alrededor de 10.000/mcL (10 × 109/L), y se alcanza hemostasia adecuada con un recuento de plaquetas de aproximadamente 10.000/mcL (10 × 109/L) en un paciente sin complicaciones y de aproximadamente 50.000/mcL (50 × 109/L) en aquellos sometidos a cirugia. Por lo tanto, los concentrados de plaquetas derivados de un conjunto de 4 a 5 unidades de sangre total se usan comúnmente en adultos.
Los concentrados de plaquetas suelen prepararse con dispositivos automatizados que recogen las plaquetas y devuelven los componentes innecesarios (p. ej., eritrocitos, plasma) al donante. Este procedimiento, denominado plaquetoféresis, aporta suficientes plaquetas a partir de una sola donación (equivalente a 4 a 5 unidades de plaquetas de sangre entera) para transfundir a un adulto, y como minimiza los riesgos infeccioso e inmunógeno, se prefiere a las transfusiones de donantes múltiples en ciertas enfermedades.
Algunos pacientes pueden no responder a las transfusiones de plaquetas (denominado refractariedad), posiblemente debido a secuestro esplénico, consumo de plaquetas debido a coagulación intravascular diseminada o destrucción debida a aloinmunización contra HLA o a antígenos específicos de las plaquetas (y destrucción inmunomediada). Si los pacientes son refractarios a la transfusión, se realizarán las pruebas de aloinmunización si es posible. Los pacientes con destrucción inmunomediada pueden responder a plaquetas concentradas de sangre entera (debido a la mayor probabilidad de que algunas unidades sean HLA-compatibles), a plaquetas de familiares o a plaquetas ABO- o HLA-compatibles. La aloinmunización HLA puede reducirse transfundiendo eritrocitos con depleción de leucocitos y concentrados de plaquetas con depleción de leucocitos.
Las plaquetas inactivadas por patógenos, inactivadas mediante el uso de un producto químico (amotosalen), también están disponibles para uso clínico. La mayoría de las plaquetas se almacenan a una temperatura de entre 20 y 22 °C durante hasta 5 a 7 días. Las plaquetas también se pueden almacenar a una temperatura de 1 a 6 °C durante hasta 14 días. Durante el almacenamiento en frío, las plaquetas se activan parcialmente y, por lo tanto, son más funcionales que las plaquetas dalmacenadas a temperatura ambiente; por lo tanto, las plaquetas que se almacenan en frío se utilizan durante la cirugía o en un paciente que está sangrando.
Otros productos
Los hemoderivados irradiados se utilizan para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped en pacientes en riesgo.
Se han realizado muchos intentos por desarrollar sustitutos de la sangre que utilizan sustancias químicas inertes (p. ej., perfluorocarbonos) o soluciones de hemoglobina para transportar y liberar oxígeno en los tejidos. Aunque estos sustitutos de la hemoglobina tenían una capacidad promisoria de entregar oxígeno a los tejidos durante una emergencia, varios ensayos clínicos han fracasado debido al aumento de la mortalidad y las toxicidades cardiovasculares adversas graves (p. ej., hipotensión). Están en marcha intentos para regenerar los eritrocitos y las plaquetas procedentes de diversas fuentes de células madre.
Las células madre hematopoyéticas de donantes autólogos o alogénicos pueden transfundirse para reconstituir la función hematopoyética (en particular, la función inmunitaria) en pacientes sometidos a tratamiento mieloablativo o mielotóxico.
Referencia
1. McCoy CC, Brenner M, Duchesne J, et al. Back to the Future: Whole Blood Resuscitation of the Severely Injured Trauma Patient. Shock 2021;56(1S):9-15. doi:10.1097/SHK.0000000000001685
