La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento de la agregación plaquetaria y del consumo de factores de coagulación. La coagulación intravascular diseminada que evoluciona lentamente (en semanas o meses) tiene manifestaciones trombóticas y embólicas venosas, mientras que la coagulación intravascular diseminada que evoluciona rápidamente (en horas o días) causa sobre todo hemorragia. La coagulación intravascular diseminada grave de rápida evolución se diagnostica confirmando la trombocitopenia, el aumento del tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de protrombina elevado, el incremento de los niveles plasmáticos de dímero-D (o productos de degradación de la fibrina séricos) y niveles decrecientes de fibrinógeno plasmático. El tratamiento consiste en la corrección de la causa y la reposición de plaquetas, factores de la coagulación (en plasma fresco congelado) y fibrinógeno (en crioprecipitado) para controlar la hemorragia grave. La heparina se utiliza en forma terapéutica (o profiláctica) en pacientes con CID de evolución lenta, como ocurre en el cáncer de próstata, los aneurismas o los hemangiomas cavernosos, que tienen (o presentan mayor riesgo de) tromboembolia arterial o venosa.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de coagulación).
Etiología de la coagulación intravascular diseminada
Por lo general, la coagulación intravascular diseminada se debe a la exposición del factor tisular a la sangre, que desencadena la cascada de coagulación extrínseca. Además, en la coagulación intravascular diseminada se activa la vía fibrinolítica (véase figura Vía fibrinolítica). La estimulación de las células endoteliales por citocinas y la alteración del flujo sanguíneo microvascular provoca la liberación de activador del plasminógeno tisular (tPA) en las células endoteliales. Tanto el tPA como el plasminógeno se unen a polímeros de fibrina y la plasmina (generada por la degradación del tPA del plasminógeno) escinde la fibrina en dímeros D y otros productos de degradación de la fibrina. Por lo tanto, la coagulación intravascular diseminada puede causar tanto trombosis como hemorragia (si el consumo de plaquetas, los factores de coagulación o ambos son excesivos).
Vía fibrinolítica
La coagulación intravascular diseminada se produce más a menudo en las siguientes circunstancias clínicas:
Complicaciones obstétricas (p. ej., desprendimiento prematuro de placenta, aborto terapéutico inducido por solución salina, feto o productos de la concepción muertos y retenidos, embolia de líquido amniótico): el tejido placentario con actividad de factor tisular ingresa en la circulación materna o es expuesto a ésta.
Infección, en particular por microorganismos gramnegativos: las endotoxinas gramnegativas causan exposición o activación de la actividad del factor tisular en las células fagocíticas, endoteliales y tisulares.
Cáncer, en particular adenocarcinomas de páncreas, estómago, vías biliares, pulmón, próstata o mama, y leucemia promielocítica aguda: las células tumorales expresan y exponen (o liberan) factor tisular.
Shock debido a cualquier trastorno que cause lesión tisular isquémica y exposición o liberación de factor tisular.
Las causas menos frecuentes de coagulación intravascular diseminada comprenden
Daños graves en los tejidos debido a trauma en la cabeza, quemaduras, congelaciones o heridas de bala
Complicaciones de la cirugía de próstata que permiten que el material de la próstata con actividad del factor tisular (junto con los activadores del plasminógeno) entren en la circulación
Las enzimas en ciertos venenos de serpiente que entrann en la circulación, activan uno o varios factores de la coagulación, y, o bien generan trombina o directamente convierten el fibrinógeno en fibrina
Hemólisis intravascular profunda, con mayor frecuencia durante reacciones transfusionales hemolíticas agudas debido a incompatibilidad AB0
Aneurismas aórticos o los hemangiomas cavernosos (síndrome de Kasabach-Merritt) con daño de la pared del vaso y estasis de la sangre
Por lo general, la coagulación intravascular diseminada de lenta evolución resulta principalmente de cáncer, aneurismas, o hemangiomas cavernosos.
Fisiopatología de la coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada de lenta evolución causa fundamentalmente manifestaciones de tromboembolia venosa (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar), aunque en ocasiones se producen vegetaciones en las válvulas cardíacas o tromboembolia arterial; el sangrado es infrecuente.
En cambio, la coagulación intravascular diseminada grave, de rápida evolución, causa trombocitopenia, depleción de los factores de coagulación y de fibrinógeno plasmáticos, y provoca hemorragia. La hemorragia en órganos, junto con trombosis microvasculares, puede provocar una disfunción y una insuficiencia de múltiples órganos. El retraso de la disolución de polímeros de fibrina por fibrinólisis puede causar la rotura mecánica de los eritrocitos, con la consiguiente formación de esquistocitos y hemólisis intravascular leve.
Signos y síntomas de la coagulación intravascular diseminada
En la coagulación intravascular diseminada de evolución lenta puede haber síntomas de trombosis venosa y/o de embolia pulmonar.
En la coagulación intravascular diseminada grave, de rápida evolución, los sitios de punción cutánea (p. ej., punciones IV o arteriales) sangran persistentemente, aparecen equimosis en los lugares de inyecciones parenterales y puede haber una hemorragia digestiva grave.
Diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada
Recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinógeno plasmático, dímero D plasmático
Se sospecha una coagulación intravascular diseminada en pacientes con hemorragia o tromboembolia venosa o arterial sin causa reconocida, en especial si existe un cuadro predisponente. Si se presume una coagulación intravascular diseminada, se debe realizar un recuento de plaquetas, y evaluar el TP, el TTP, la concentración plasmática de fibrinógeno y la concentración plasmática de dímero-D (una indicación de la generación y degradación del polímero de fibrina in vivo).
Coagulación intravascular diseminada que evoluciona lentamente
La coagulación intravascular diseminada que evoluciona lentamente produce
Trombocitopenia leve
TP normal a mínimamente prolongado (los resultados se informan de manera típica como índice internacional normalizado [IIN]) y TTP
Nivel de fibrinógeno normal o moderadamente reducido
Aumento del dímero D plasmático
Como diversos trastornos estimulan el aumento de la síntesis de fibrinógeno como reactante de fase aguda, la declinación de la concentración de fibrinógeno en 2 determinaciones consecutivas puede ayudar a realizar el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada. Los valores iniciales de TTP en la coagulación intravascular diseminada de evolución lenta pueden ser, en realidad, más cortos que los normales, probablemente por presencia de factores de coagulación activados en el plasma.
Coagulación intravascular diseminada que evoluciona con rapidez
La coagulación intravascular diseminada que evoluciona con rapidez produce
Trombocitopenia más grave
TP y TTP más prolongados
Disminución rápida del nivel de fibrinógeno en plasma
Nivel plasmático alto de dímero-D
La medición de los niveles de factor VIII a veces puede ser útil si la CID aguda grave debe diferenciarse de la enfermedad hepática grave, que puede causar hallazgos de laboratorio similares. Debido a que el hepatocito no sintetiza el factor VIII, sus niveles tienden a ser normales o incluso altos (esto último debido al papel del factor VIII como proteína de respuesta inflamatoria aguda) en la enfermedad hepática. Por el contrario, todos los factores de coagulación se consumen durante la CID, por lo que los niveles de factor VIII suelen reducirse. Los niveles de dímero D también tienden a ser más altos en la CID que en la enfermedad hepática.
Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada
Tratamiento de la causa
Posiblemente, tratamiento de reemplazo (p. ej., plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado)
En ocasiones, heparina
La corrección inmediata de la causa es prioritaria (p. ej., tratamiento con antibióticos de amplio espectro en caso de presunta sepsis por gramnegativos, evacuación del útero en el desprendimiento prematuro de placenta, reposición del volumen sanguíneo) (1). Si el tratamiento es eficaz, la coagulación intravascular diseminada debe remitir rápidamente.
Hemorragia grave
Si la hemorragia es grave o compromete un lugar crítico (p. ej., el encéfalo, el tubo digestivo), o si hay una necesidad urgente de cirugía, se indica la terapia de reemplazo adyuvante. La reposición puede consistir en
Concentrados de plaquetas para corregir la trombocitopenia (en caso de rápida disminución del recuento de plaquetas o plaquetas < 10.000 a 20.000/microL [< 10 a 20 ×109/L])
Crioprecipitado para reemplazar el fibrinógeno (y el factor VIII) si el nivel de fibrinógeno está disminuyendo rápidamente o es < 100 mg/dL (< 2,9 micromol/L).
Plasma fresco congelado para aumentar los niveles de otros factores de coagulación y anticoagulantes naturales (antitrombina, proteínas C, S y Z)
No se ha determinado la eficacia de la infusión de concentrados de antitrombina en la coagulación intravascular diseminada grave de rápida evolución. La reposición de volumen de sangre en presencia de hipotensión es esencial para detener la coagulación intravascular diseminada. Los concentrados de complejo de protrombina no se recomiendan debido al riesgo teórico de exacerbación de las complicaciones tromboembólicas, aunque faltan datos. Por lo general, la heparina no está indicada en la coagulación intravascular diseminada que evoluciona con rapidez y se asocia con hemorragia.
Coagulación intravascular diseminada que evoluciona lentamente
La heparina es útil en el tratamiento de la coagulación intravascular diseminada de evolución lenta con trombosis venosa o arterial. Aunque por lo general no se indica heparina en la CID de rápida evolución con hemorragia o riesgo de hemorragia, se indica en mujeres con feto muerto retenido y CID en curso con una disminución progresiva de las plaquetas, el fibrinógeno y los factores de coagulación. En estos pacientes, se aporta heparina durante varios días para controlar la coagulación intravascular diseminada, aumentar las concentraciones de fibrinógeno y plaquetas y reducir el consumo excesivo de factores de coagulación. Después, se suspende la heparina y se procede a evacuar el útero. La heparina también puede ser útil para controlar la CID crónica asociada con aneurismas que producen un aumento del fibrinógeno y las plaquetas.
Referencia del tratamiento
1. Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018;131(8):845-854. doi:10.1182/blood-2017-10-804096
Conceptos clave
En la coagulación intravascular diseminada (CID), la coagulación se suele activar cuando la sangre está expuesta al factor tisular. En asociación con la coagulación, también se activa la vía fibrinolítica.
La coagulación intravascular diseminada por lo general comienza rápidamente y causa sangrado y oclusión microvascular, lo que lleva a una insuficiencia orgánica.
La coagulación intravascular diseminada a veces comienza lentamente y provoca fenómenos tromboembólicos en lugar de sangrado.
La coagulación intravascular diseminada grave de inicio rápido provoca trombocitopenia más pronunciada, prolongación del tiempo de protombina y del tiempo de tromboplastina parcial, declinación rápida de las concentraciones de fibrinógeno y concentración plasmática elevada de dímero D.
La corrección inmediata de la causa es la prioridad; la hemorragia grave también puede requerir terapia con plaquetas, crioprecipitados (que contienen fibrinógeno), y plasma fresco congelado (que contiene otros factores de la coagulación).
La heparina es útil en la coagulación intravascular diseminada de lenta evolución pero rara vez en la coagulación intravascular diseminada de rápida aparición (excepto en las mujeres con un feto muerto retenido).
