La mayoría de los trastornos de la coagulación distintos de la hemofilia son enfermedades autosómicas recesivas raras que solo causan sangrado excesivo en los homocigotas para la mutación recesiva del gen. Los trastornos de la coagulación hereditarios raros pueden afectar los factores II, V, VII, X, XI y XIII. De estos, la deficiencia de factor XI es el más común (1). (Véase también Generalidades sobre los trastornos de coagulación).
En pacientes con una deficiencia de factor XI, no existe una asociación clara entre los niveles plasmáticos de factor XI y la gravedad del sangrado, lo que indica que la acción molecular del factor XI en la hemostasia normal no se comprende con precisión.
En los otros trastornos de la coagulación raros (excluyendo las hemofilias A y B), la hemostasia normal generalmente requiere un nivel plasmático del factor deficiente que supere en más del 20% el valor normal (véase tabla Resultados de las pruebas de laboratorio de cribado y tratamiento de los defectos congénitos de la coagulación sanguínea).
Resultados de las pruebas de laboratorio de cribado y tratamiento de los defectos congénitos de la coagulación sanguínea
Resultados de la prueba de detección* | Defecto | Comentarios |
|---|---|---|
TTP prolongado TP normal | Factor XII, cininógeno de alto peso molecular o precalicreína | Alteraciones de las pruebas de laboratorio sin hemorragia clínica Se requieren análisis específicos para distinguir de la deficiencia de factor XI, en la que puede haber hemorragia postraumática y perioperatoria No requiere tratamiento |
TTP prolongado TP normal | Factor XI | Autosómica recesiva Aumento de la frecuencia en pacientes de ascendencia judía asquenazí Hemorragia postraumática y perioperatoria Diagnóstico por ensayo para el factor específico Para el tratamiento de la hemorragia: factor XI concentrado derivado del plasma o plasma fresco congelado, sumado a inhibición de la fibrinólisis con ácido aminocaproico o ácido tranexámico Semivida del factor plasmático XI = 50 h |
TTP prolongado TP normal | Factor VIII o IX | Deficiencia de factor VIII (hemofilia A) Deficiencia de factor IX (hemofilia B) Transmisión ligada al cromosoma X Hemorragia leve o grave en varones, lo que depende de la concentración de factor VIII o factor IX Para el tratamiento del sangrado: reposición del factor Semivida plasmática del factor VIII = 8–12 h Semivida plasmática del factor IX = 18 h |
TTP normal TP prolongado | Factor VII | Autosómico recesivo, infrecuente Diagnosticado por el ensayo para el factor específico Para el tratamiento de la hemorragia: factor VII activado recombinante o concentrado de factor VII derivadol de plasma Semivida plasmática del factor VII = 4–6 h |
TTP prolongado TP prolongado | Factor X, V o protrombina | Autosómico recesivo, infrecuente Hemorragia de leve a grave Diagnosticado por análisis específicos Para el tratamiento del sangrado debido a deficiencia del factor X o de protrombina:
Para el tratamiento del sangrado debido a la deficiencia de factor V: plasma fresco congelado con o sin concentrados de plaquetas (para aportar factor V plaquetario) Semivida plasmática del factor X = 40–60 h Semivida plasmática de la protrombina = 60–72 horas Semivida plasmática del factor V = 36 h |
En la afibrinogenemia (fibrinógeno < 10 mg/dL [< 0,1 g/L]), no se produce la coagulación en las pruebas de TTP o TP porque no se alcanza el punto final del aparato En hipofibrinogenemia (fibrinógeno 70–100 mg/dL [0,7–1 g/L]), las pruebas de TTP y TP a menudo son prolongadas varios segundos, y el tiempo de trombina es prolongado | Fibrinógeno | Hemorragia grave en la afibrinogenemia (estado homocigoto) Hemorragia postraumática y perioperatoria en la hipofibrinogenemia (estado heterocigoto) Para el tratamiento de la hemorragia:
Semivida plasmática del fibrinógeno = 2–4 días |
TTP y TP prolongados Tiempo de trombina prolongado | Disfibrinogenemia | Diversas manifestaciones (hemorragia postraumática o perioperatoria leve o ausente, tendencia a la trombosis, dehiscencia de la herida) Fibrinógeno bajo en análisis de coagulación, pero normal en análisis inmunitario |
TTP normal TP normal Tiempo de trombina normal Lisis del coágulo en urea 5M | Factor XIII | Autosómico recesivo, infrecuente Mala cicatrización de las heridas Para el tratamiento de la hemorragia:
Semivida plasmática del factor XIII = 9–12 días |
TTP y TP normales Aceleración de los tiempos de lisis del coágulo en urea 5M o solución fisiológica | Deficiencia de alfa 2-antiplasmina | Hemorragia grave en homocigotos Hemorragia postraumática y perioperatoria en heterocigotos Se requiere análisis específico para confirmar el diagnóstico Para el tratamiento de la hemorragia: inhibición de la fibrinólisis excesiva con ácido aminocaproico o ácido tranexámico |
*Los resultados del TP suelen informarse como índice internacional normalizado (IIN). | ||
TP = tiempo de protrombina; TTP = tiempo de tromboplastina parcial. | ||
Deficiencia de factor XI
La deficiencia de factor XI es infrecuente en la población general, pero frecuente en pacientes de ascendencia judía asquenazí (frecuencia génica de 5 a 9%). Por lo general, se produce hemorragia después de traumatismos o cirugía en individuos homocigotos o heterocigotos compuestos para anomalías del gen del factor IX. No existe una relación precisa entre el nivel de factor XI en plasma y la gravedad del sangrado.
Deficiencia de alfa-2 antiplasmina
La deficiencia grave de alfa-2 antiplasmina (niveles de 1 a 3% del valor normal), el principal inhibidor fisiológico de la plasmina, también puede provocar hemorragia como resultado del control inadecuado de la poteólisis mediada por plasmina de los polímeros de fibrina. El diagnóstico se basa en un análisis específico de alfa 2-antiplasmina. Se utiliza ácido aminocaproico o ácido tranexámico para controlar o prevenir la hemorragia aguda a través del bloqueo de la unión del plasminógeno a los polímeros de fibrina.
Los heterocigotos con concentraciones de alfa-2 antiplasmina del 40-60% de las normales pueden presentar, en ocasiones, hemorragia quirúrgica excesiva si la fibrinólisis secundaria es extensa (p. ej., en pacientes que han liberado cantidades excesivas de activador del plasminógeno tipo urocinasa durante una prostatectomía a cielo abierto).
Referencia general
1. Menegatti M, Peyvandi F. Treatment of rare factor deficiencies other than hemophilia. Blood 2019;133(5):415-424. doi:10.1182/blood-2018-06-820738
