El sangrado anormal pude deberse a trastornos del sistema de la coagulación, de las plaquetas o de los vasos sanguíneos. Pueden ser hereditarios o adquiridos.
Las principales causas de los trastornos adquiridos de la coagulación son
Enfermedad hepática
Las hepatopatías graves (p. ej., cirrosis, hepatitis fulminante, hígado graso agudo del embarazo) pueden alterar la hemostasia al afectar la síntesis de los factores de coagulación. Como todos estos factores se sintetizan en el hígado (por hepatocitos y células endoteliales sinusoidales), tanto el tiempo de protombina (TP) como el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) se prolongan en los trastornos hepáticos graves. (Por lo general, los resultados del TP se comunican como índice internacional normalizado [IIN].) A veces las hepatopatías descompensadas también causan fibrinólisis excesiva y hemorragia por disminución de la síntesis hepática de alfa-2 antiplasmina.
El trastorno hereditario más común de la hemostasia es
Los trastornos de coagulación hereditarios más frecuentes son
Las hemofilias
Evaluación de los trastornos de la coagulación
Los pacientes con sospecha de un trastorno de la coagulación requieren evaluación de laboratorio que comienza con
Tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
Hemograma completo con recuento de plaquetas
Frotis de sangre periférica
Los resultados de estas pruebas estrechan las posibilidades diagnósticas y guían la indicación de nuevos estudios.
Resultados normales
Los resultados normales en las pruebas iniciales descartan varios trastornos hemorrágicos. Sus excepciones principales son
La enfermedad de Von Willebrand es una entidad común, en la que la deficiencia asociada de factor VIII suele ser insuficiente para prolongar el TTP. Los pacientes que tienen resultados iniciales normales de las pruebas, junto con síntomas o signos de sangrado y antecedentes familiares positivos, deben ser evaluados en busca de la enfermedad de von Willebrand mediante la medición del antígeno plasmático del factor de von Willebrand (FvW), de la actividad del cofactor de ristocetina (una prueba indirecta de la función del FvW), el patrón del multímero del FvW y los niveles del factor VIII.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (también llada síndrome de Osler-Weber-Rendu) es un trastorno hereditario que consiste en una malformación vascular. Los pacientes con este trastorno tienen pequeñas lesiones de color rojo a violeta en la cara, los labios, las mucosas bucal y nasal, y las puntas de los dedos de las manos y los pies. Pueden experimentar sangrado recurrente de la mucosa nasal y el tubo digestivo y pueden tener otras consecuencias potencialmente graves de malformaciones arteriovenosas.
Trombocitopenia
Si hay trombocitopenia, el frotis de sangre periférica a menudo sugiere la causa.
Si el frotis es normal, debe evaluarse la posible infección por HIV y hepatitis C. Si el resultado estas pruebas son negativos, y si la mujer no está embarazada o no es un paciente que toma fármacos que se sabe causan disfunción plaquetaria, es probable que se trate de una trombocitopenia inmunitaria.
Si la muestra también revela signos de hemólisis (eritrocitos fragmentados), se debe sospechar una púrpura trombocitopénica trombótica o un síndrome urémico hemolítico. El síndrome urémico hemolítico "clásico" ocurre en pacientes con colitis hemorrágica inducida por la toxina de tipo Shiga que ocurre durante infecciones por diversos serotipos de Escherichia coli. Una forma "atípica" de síndrome urémico hemolítico se produce con escasa frecuencia en individuos con anomalías congénitas de la vía alternativa del complemento. La prueba de Coombs es negativa en la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome urémico hemolítico.
Si el hemograma completo y el frotis de sangre periférica demuestran otras citopenias o leucocitos inmaduros, se deb sospechar una alteración hemológica que afecta a múltiples tipos celulares. Entonces se necesita aspiración y biopsia de médula ósea para el diagnóstico.
TTP prolongado con plaquetas y TP normales
Un TTP prolongado con plaquetas y TP normales sugiere una hemofilia A o B y requiere la evaluación de los factores VIII y IX. Los inhibidores que prolongan específicamente el TTP son un autoanticuerpo contra el factor VIII y anticuerpos contra complejos proteína-fosfolípido (anticoagulante lúpico). Los médicos sospechan la presencia de uno de estos inhibidores cuando un TTP prolongado no se corrige al mezclarlo en una proporción 1:1 con plasma normal. En pacientes con niveles normales de factor VIII y factor IX también debe considerarse una deficiencia de factor XI (hemofilia C o enfermedad de Rosenthal). La deficiencia de factor XI es particularmente común en pacientes con ascendencia judía asquenazí.
TP prolongado con plaquetas y TTP normales
Un TP prolongado con plaquetas y TTP normales sugiere una deficiencia del factor VII. La deficiencia congénita de factor VII es rara; sin embargo, la semivida corta del factor VII en el plasma hace que el factor VII descienda a niveles bajos con mayor rapidez que otros factores de coagulación dependientes de la vitamina K en pacientes que comienzan la anticoagulación con warfarina, en pacientes con deficiencia temprana de vitamina K, en pacientes con deficiencia temprana de vitamina K, o en aquellos con enfermedad hepática incipiente.
TP y TTP prolongados con trombocitopenia
El TP y el TTP prolongados con trombocitopenia sugieren una CID, especialmente en pacientes con complicaciones obstétricas, sepsis, cáncer o shock.
La confirmación se basa en el aumento de los niveles de dímeros-D (o de productos de degradación de la fibrina) y disminución de los niveles plasmáticos de fibrinógeno en pruebas consecutivas.
El TP prolongado, el TTP prolongado y la trombocitopenia también pueden ser el resultado de una enfermedad hepática porque los hepatocitos sintetizan la mayor parte de los factores de coagulación (excepto el factor VIII), así como la trombopoyetina, el principal factor de crecimiento plaquetario. En los pacientes con hepatopatía e hipertensión portal, la trombocitopenia también se debe al secuestro esplénico. Muchos pacientes con hepatopatía y trombocitopenia también tienen leucopenia y anemia. Se recomienda la búsqueda de hepatitis C
TP o TTP prolongado con recuento plaquetario normal
El TP o el TTP prolongado con recuento plaquetario normal se puede observar en la enfermedad hepática o la deficiencia de vitamina K o durante la anticoagulación con warfarina, heparina no fraccionada, anticoagulantes orales de acción directa (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban), o inibidores directos de la trombina (argatroban, bivalirudin—véase tabla Resultados de las pruebas de laboratorio de cribado y tratamiento de los defectos congénitos de la coagulación sanguínea).
Las hepatopatías se sospechanen función de los hallazgos de la anamnesis y el examen físico (p. ej., ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, telangiectasia) se confirman por el hallazgo de elevaciones de las aminotransferasas séricas y la bilirrubina.
