La hepatitis fulminante es un síndrome raro que se caracteriza por necrosis masiva rápida (en general, en días o semanas) del parénquima hepático y una disminución del tamaño del hígado (atrofia amarilla aguda); por lo general, se produce después de la infección por ciertos virus de hepatitis, hepatitis alcohólica o lesión hepática inducida por fármacos.
(Véase también Evaluación del paciente con hepatopatía y Generalidades sobre la hepatitis viral aguda).
En ocasiones, el virus de la hepatitis B es responsable de hepatitis fulminante y hasta el 50% de los casos de hepatitis B fulminante se debe a una coinfección por el virus de hepatitis D. La hepatitis fulminante por el virus de la hepatitis A es inusual, pero podría ser más probable en individuos con hepatopatía preexistente. En ocasiones, el virus de la hepatitis E causa hepatitis fulminante, especialmente en mujeres embarazadas, lo que puede provocar pérdida fetal, insuficiencia hepática y muerte. El papel del virus de la hepatitis C sigue siendo controvertido.
La hepatitis alcohólica puede causar insuficiencia hepática fulminante, pero la mayoría de los pacientes tienen una larga historia de consumo excesivo de alcohol y, por lo tanto, es probable que tengan una enfermedad hepática crónica subyacente.
Los fármacos (especialmente paracetamol) son la causa más común de hepatitis fulminante en los Estados Unidos.
Síntomas y signos de la hepatitis fulminante
Los síntomas de hepatitis fulminante se desarrollan y se agravan muy rápidamente. Los pacientes se deterioran con rapidez porque desarrollan encefalopatía portosistémica, que progresa a coma y edema cerebral luego de un período de varios días a semanas. La coagulopatía en general resulta de la insuficiencia hepática o la coagulación intravascular diseminada, y también puede desarrollarse insuficiencia renal funcional (síndrome hepatorrenal).
La prolongación continua del tiempo de protrombina (TP) o el IIN (índice internacional normalizado), la encefalopatía portosistémica y, en particular, la insuficiencia renal son signos ominosos.
Diagnóstico de la hepatitis fulminante
Evaluación clínica
Pruebas hepáticas
Medición del TP/índice internacional normalizado (IIN)
Se debe sospechar hepatitis fulminante si
Los pacientes presentan enfermedad aguda con ictericia de reciente comienzo, cambios rápidos en el estado mental o sangrado inexplicable.
Los pacientes con enfermedad hepática conocida se deterioran rápidamente.
Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de hepatitis fulminante incluyen pruebas hepáticas (p. ej., aminotransferasas, fosfatasa alcalina) y otras pruebas para evaluar la función hepática (tiempo de protrombina/índice internacional normalizado [TP/IIN], bilirrubina, albúmina).
Las pruebas de laboratorio para la hepatitis aguda por los virus A, B y C, así como algunos otros virus (p. ej., citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simplex), se realizan para determinar si un virus es la causa.
Deben conocerse los antecedentes farmacológicos completos, incluidos los medicamentos de venta libre y los suplementos herbales. El nivel de paracetamol en suero debe medirse en todos los pacientes si se sospecha toxicidad por paracetamol.
Tratamiento de la hepatitis fulminante
Análogos de nucleósidos o nucleótidos por vía oral
A veces, N-acetilcisteína
Trasplante de hígado
La atención médica cuidadosa, en general en la unidad de cuidados intensivos y el tratamiento agresivo de las complicaciones mejoran la evolución de los pacientes con hepatitis fulminante.
Si una hepatitis fulminante resulta de una hepatitis B, el tratamiento con análogos de nucleósidos o análogos de nucleótidos orales pueden aumentar la probabilidad de supervivencia.
La N-acetilcisteína es el antídoto para la intoxicación por paracetamol. Este fármaco es más eficaz si se administra dentro de las 8 h de la ingestión del paracetamol pero aún puede tener un rol en la intoxicación crónica por paracetamol.
No obstante, el trasplante de hígado urgente es la medida más eficaz para la supervivencia del paciente. En los adultos, la supervivencia es infrecuente si no se realiza trasplante, pero los niños tienden a evolucionar mejor.
Los pacientes que sobreviven suelen recuperarse por completo.
