La rinitis alérgica es el prurito, los estornudos, la rinorrea, la congestión nasal y a veces las conjuntivitis perennes o estacionales causados por la exposición a pólenes u otros alérgenos. El diagnóstico se realiza por la anamnesis y en ocasiones por pruebas cutáneas. El tratamiento de primera línea se realiza con un corticosteroide nasal (con o sin un antihistamínico oral o nasal) o con un antihistamínico oral más un descongestivo oral.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos alérgicos y atópicos.)
La rinitis alérgica puede ser estacional o aparecer todo el año (como una forma de rinitis perenne). La rinitis estacional es generalmente alérgica. Al menos 25% de las rinitis perennes no son alérgicas.
La rinitis alérgica estacional (fiebre del heno) se debe con mayor frecuencia a alérgenos vegetales, que varían según la temporada y la ubicación geográfica Los alérgenos vegetales comunes incluyen
Primavera: pólenes de árboles (p. ej., roble, olmo, arce, aliso, abedul, enebro, olivo)
Verano: pólenes de gramíneas (p. ej., pasto miel, hierba timotea, grama de color, dáctilo, hierba de Johnson o sorgo de Alepo) y pólenes de malezas (p. ej., cardo ruso, plantago)
Otoño: otros pólenes de maleza (p. ej., ambrosía)
Las causas difieren por región, y la rinitis alérgica estacional a veces es causada por esporas de hongos aerotransportadas (moho).
La rinitis perenne se debe a la exposición a lo largo de todo el año a alérgenos inhalados de interior (p. ej., heces de los ácaros del polvo, componentes de cucarachas, caspa de animales) o por una fuerte reactividad a pólenes de plantas en estaciones secuenciales.
La rinitis alérgica y el asma coexisten con frecuencia; no está claro si la rinitis y el asma son el resultado del mismo proceso alérgico (la hipótesis de una sola vía respiratoria) o si la rinitis es un desencadenante concreto del asma.
Las numerosas formas no alérgicas de rinitis perenne incluyen la rinitis infecciosa, la vasomotora, la inducida por fármacos (p. ej., inducida por aspirina o antiinflamatorios no esteroideos), la rinitis atrófica y la rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES).
Síntomas y signos de rinitis alérgica
Los pacientes tienen prurito nasal, ocular u oral, estornudos, rinorrea y obstrucción nasal y sinusal. La obstrucción sinusal puede causar cefaleas frontales; la sinusitis es una complicación frecuente. También puede haber tos y sibilancias, en especial si también se produce asma.
La característica más prominente de la rinitis perenne es la obstrucción nasal crónica, que en los niños puede dar lugar a una otitis media crónica; los síntomas varían en gravedad a lo largo del año. El prurito es menos prominente. Se pueden desarrollar sinusitis crónica y pólipos nasales.
Los signos consisten en cornetes edematosos y de color rojo azulado y, en algunos casos rinitis alérgica estacional, inyección conjuntival y edema palpebral.
Si se confirma conjuntivitis alérgica, los síntomas incluyen prurito ocular bilateral leve a grave, hiperemia conjuntival, fotosensibilidad, edema palpebral y secreción acuosa o fibrosa.
Diagnóstico de la rinitis alérgica
Evaluación clínica
En ocasiones pruebas cutáneas, pruebas de IgE sérica específica contra el alérgeno, o ambos
La rinitis alérgica con frecuencia puede diagnosticarse basándose solo en la anamnesis. No siempre son necesarias las pruebas diagnósticas, a no ser que el paciente no mejore con el tratamiento empírico; en ese caso, pueden usarse pruebas cutáneas para mostrar una reacción a los pólenes (estacionales) o a las heces de los ácaros domésticos, las cucarachas, caspa de animales, hongos u otros antígenos (perennes) con el fin de guiar un tratamiento adicional.
A veces los resultados de las pruebas cutáneas son ambiguos, o no pueden realizarse las pruebas (p. ej., debido a que los pacientes están tomando fármacos que interfieren con los resultados y no puede ser retenido con seguridad); entonces se realiza una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno.
Se puede hacer un frotis nasal para detectar eosinófilos y así confirmar la rinitis alérgica. Aunque la prueba rara vez se realiza, puede ser una alternativa útil a los pinchazos de agujas en los niños o utilizarse como una herramienta adicional en la evaluación de la rinitis. La sensibilidad y la especificidad de la prueba no están bien definidas (1). La eosinofilia detectada en las extensiones nasales con pruebas cutáneas negativas indica una sensibilidad a la aspirina o una rinitis no alérgica con eosinofilia.
El diagnóstico de la rinitis perenne no alérgica generalmente también se basa en la anamnesis. La falta de una respuesta clínica al tratamiento para una presunta rinitis alérgica y resultados negativos en las pruebas cutáneas y/o una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno también sugieren una causa alérgica; trastornos a considerar incluyen tumores nasales, adenoides, cornetes nasales hipertróficas, granulomatosis de Wegener y la sarcoidosis.
Referencia del diagnóstico
1. Pal I, Babu AS, Halder I, Kumar S: Nasal smear eosinophils and allergic rhinitis. Ear Nose Throat 96 (10-11):E17–E22, 2017. doi: 10.1177/0145561317096010-1105
Tratamiento de la rinitis alérgica
Antihistamínicos
Descongestivos
Corticosteroides nasales
Para la rinitis estacional o refractaria grave, a veces desensibilización
El tratamiento para las rinitis alérgica estacional y perenne es generalmente el mismo, aunque se recomienda en la rinitis perenne intentar eliminar o evitar los alérgenos (p. ej., eliminación de los ácaros domésticos y las cucarachas). Para la rinitis estacional o refractaria grave, la inmunoterapia de desensibilización puede ayudar.
Los tratamientos con fármacos de primera línea más eficaces son
Corticosteroides intranasales con o sin antihistamínicos orales o intranasales
Antihistamínicos orales más descongestivos por vía oral (p. ej., simpaticomimético como seudoefedrina)
Los aerosoles descongestivos intranasales (p. ej., oximetazolina, fenilefrina) se utilizan para el alivio a corto plazo de la congestión nasal. Por lo general, no se recomienda su uso durante más de 3 días consecutivos porque puede ocurrir congestión nasal de rebote.
Las alternativas menos eficaces incluyen estabilizadores nasales de los mastocitos (p. ej., cromoglicato) 3 a 4 veces al día, el antihistamínico H1 intranasal acelastina 2 descargas 1 o 2 aplicaciones 1 o 2 veces al día e ipratropio al 0,03% 2 aplicaciones cada 4 a 6 horas, que alivian la rinorrea.
Se dispone de una combinación de azelastina/fluticasona (137 mcg/50 mcg). La dosis inicial es de 1 pulverización en cada orificio nasal 2 veces al día.
Los medicamentos intranasales se prefieren a menudo a los medicamentos orales ya que el fármaco se absorbe menos por vía sistémica.
El suero salino intranasal, a menudo olvidado, ayuda a movilizar las secreciones nasales espesas e hidrata la mucosa nasal, se crearon varios equipos para la administración de solución fisiológica y para irrigación (p. ej., frascos compresibles, jeringas con "perita") y kits que se pueden adquirir sin receta médica o los pacientes pueden fabricar sus propias soluciones.
Montelukast, un inhibidor de los leucotrienos, alivia los síntomas de la rinitis alérgica, pero debido al riesgo de efectos adversos para la salud mental (p. ej., aucinaciones, trastorno obsesivo-compulsivo, pensamientos y conductas suicidas), montelukast debe usarse solo cuando otros tratamientos no son eficaces o no son tolerados.
El omalizumab, un anticuerpo anti-IgE, ha sido utilizado para el tratamiento de la rinitis alérgica, pero probablemente tiene un papel limitado, porque se dispone de alternativas eficaces menos costosas.
Prevención de la rinitis alérgica
Evitar los factores desencadenantes
A veces, desensibilización
Evitar los factores desencadenantes
Para las alergias perennes, deben evitarse o eliminarse los desencadenantes siempre que sea posible. Las estrategias incluyen:
Eliminación de elementos que acumulan polvo, como adornos, revistas, libros y juguetes de peluche
Uso de almohadas de fibras sintéticas y fundas de colchón impermeables
El lavado frecuente de sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente
Limpieza frecuente de la casa, incluso quitar el polvo, pasar la aspiradora y trapos húmedos
Eliminación de muebles tapizados, juguetes blandos, y alfombras o aspiración frecuente de los muebles tapizados y las alfombras
Sustitución de cortinas y telas por persianas
Exterminio de cucarachas para eliminar la exposición
Usar deshumidificadores en sótanos y otras habitaciones húmedas y mal aireadas
Usar filtros de partículas de alta eficiencia (HEPA)
Evitar alimentos desencadenantes
Limitar el acceso de las mascotas a ciertos cuartos o mantenerlos fuera de la casa
Siempre que sea posible, deben evitarse o controlarse los desencadenantes no alérgicos adjuntos (p. ej., humo de cigarrillo, olores fuertes, gases irritantes, aire contaminado, temperaturas frías, humedad alta).
Desensibilización
La inmunoterapia de desensibilización puede ser más eficaz para la rinitis alérgica estacional que para la rinitis alérgica perenne; se indica cuando
Los síntomas son graves.
El alérgeno no se puede evitar.
El tratamiento farmacológico es inadecuado.
Los primeros intentos de desensibilización deben comenzar después de que termine la estación del polen para prepararse para la siguiente estación; las reacciones adversas aumentan cuando la desensibilización comienza durante la estación del polen, porque la inmunidad alérgica de la persona ya está estimulada al máximo.
La inmunoterapia sublingual con 5 comprimidos sublinguales de polen de gramíneas (Oralair®, un extracto de 5 pólenes de gramíneas: dáctilo, grama de olor, ballico, espiguilla y fleo de los prados) puede usarse para tratar la rinitis alérgica inducida por polen de gramíneas. Una alternativa es un comprimido sublingual de extracto de hierba timoteo (Grastek®). La dosificación es
Para los adultos: una tableta de 300-IR (índice de reactividad) del extracto de polen de 5 gramíneas (Oralair®) o una tableta de 2800-BAU (unidad de alergia bioequivalente) del extracto de hierba timoteo (Grastek®) una vez al día
Para pacientes de 5 a 17 años: un comprimido de 100-IR del extracto de polen de 5 gramíneas en el día 1, dos comprimidos de 100-IR en forma simultánea en el día 2, luego un comprimido de 300-IR una vez al día a partir del día 3
Para los pacientes ≥ 5 años con rinitis alérgica inducida por polen de gramíneas: un comprimido de 2800-BAU del extracto de polen de gramíneas una vez al día
La primera dosis se administra en un centro de atención médica y los pacientes deben ser observados durante 30 minutos después de la administración porque puede producirse anafilaxia. Si se tolera la primera dosis, los pacientes pueden tomar las dosis posteriores en su casa. El tratamiento se inicia 4 meses antes del inicio de la temporada de polen de gramíneas y se mantiene durante toda la temporada.
La inmunoterapia sublingual utilizando polen de ambrosía o extractos de alérgenos de ácaros del polvo doméstico se puede utilizar para tratar la rinitis alérgica inducida por estos alérgenos.
Los pacientes que reciben inmunoterapia domiciliaria para la rinitis alérgica deben llevar una jeringa de epinefrina precargada, autoinyectable para usar en caso de reacción anafiláctica.
Conceptos clave
La rinitis estacional suele ser una reacción alérgica al polen; la rinitis alérgica perenne es causada por la exposición durante todo el año a alérgenos inhalados en el interior de los ambientes o por la fuerte reactividad a los pólenes de las plantas en temporadas secuenciales.
Los pacientes con rinitis alérgica pueden tener tos, sibilancias, dolor de cabeza frontal, sinusitis, o, particularmente en niños con rinitis perenne, otitis media.
El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa generalmente en la anamnesis; se necesitan pruebas cutáneas y, a veces una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno solo cuando los pacientes no responden al tratamiento empírico.
Primero tratar con corticosteroides intranasales porque son el tratamiento más eficaz y tienen pocos efectos sistémicos.
Otros tratamientos incluyen antihistamínicos y descongestivos orales e intranasales; los estabilizadores de los mastocitos intranasales son menos eficaces.
La inmunoterapia de desensibilización sublingual está indicada cuando los síntomas son graves, los alérgenos no pueden evitarse o el tratamiento farmacológico es inadecuado.
