La tracción-contratracción se emplea a menudo para la reducción de las luxaciones anteriores del hombro. El método de tracción-contratracción más utilizado requiere uno o más ayudantes, fuerza física y, en ocasiones, resistencia. Por lo general, se requiere sedación y analgesia durante el procedimiento.
La tracción-contratracción ya no es un método de primera línea para la reducción, pero sigue siendo algo popular, debido principalmente a su alta tasa de éxito, seguridad, comodidad para el operador y, sobre todo, tradición. Sigue siendo una técnica alternativa fiable.
(Véase también Generalidades sobre las técnicas de reducción de la luxación del hombro, Generalidades sobre las luxaciones, y Luxaciones de hombro.)
Indicaciones de la tracción-contratracción
Luxación anterior del hombro
La reducción debe intentarse pronto (p. ej., dentro de los 30 minutos) después de realizado el diagnóstico.
La reducción debe intentarse de inmediato si hay un déficit neurovascular asociado o elevación de la piel (debido a una fractura ósea desplazada, o, con menor frecuencia, una fractura-luxación, que puede penetrar o desgarrar la piel). Si se sospecha un déficit neurovascular, se prefiere un método menos enérgico. Si un cirujano ortopédico no está disponible, se puede intentar una reducción cerrada, idealmente con una fuerza mínima; si la reducción no es exitosa, puede ser necesario realizarla en el quirófano bajo anestesia general.
Las luxaciones abiertas requieren cirugía, pero las técnicas de reducción cerrada y la inmovilización deben realizarse como tratamiento provisorio si el cirujano ortopédico no está disponible y hay déficit neurovascular.
Contraindicaciones para la tracción-contratracción
Contraindicaciones para la reducción cerrada simple:
Fractura de la tuberosidad mayor con desplazamiento > 1 cm
Deformidad significativa de Hill-Sachs (≥ 20% de deformidad de la cabeza humeral debido a la impactación contra el borde glenoideo)
Fractura del cuello quirúrgico (debajo de las tuberosidades mayor y menor)
Fractura de Bankart (borde glenoideo anteroinferior) que involucra un fragmento óseo de más del 20% con inestabilidad glenohumeral
Fractura proximal del húmero en 2 o más partes
Estas fracturas asociadas significativas requieren evaluación y tratamiento ortopédico, debido al riesgo de que el procedimiento en sí mismo incremente el desplazamiento y la gravedad de la lesión.
Otras razones para consultar con un cirujano ortopédico antes de la reducción incluyen
La articulación está expuesta (es decir, luxación abierta)
El paciente es un niño, en el que a menudo se presenta una fractura de la placa de crecimiento; sin embargo, si hay un déficit neurovascular, la reducción debe hacerse de inmediato si el cirujano ortopédico no está disponible.
La luxación tiene una antigüedad de más de 7 a 10 días, debido a un mayor riesgo de dañar la arteria axilar durante la reducción, especialmente en pacientes mayores
Complicaciones de la tracción-contratracción
Aumento del desplazamiento de las fracturas asociadas
Lesión del nervio axilar, no común, causada por la tracción aplicada sobre el brazo durante la reducción
Equipo para la tracción-contratracción
Anestésico intraarticular: 20 mL de lidocaína al 1%, jeringa de 20 mL, aguja de diámetro 20 de 5 cm, solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas
Materiales y personal necesarios para la sedación y la analgesia del procedimiento
3 sábanas
Inmovilizador del hombro o cabestrillo
Se necesitan uno o dos ayudantes para el procedimiento de tracción-contratracción.
Consideraciones adicionales para la tracción-contratracción
Es más probable que los intentos de reducción tengan éxito si los pacientes están tranquilos y pueden relajar sus músculos. La analgesia y la sedación ayudan al paciente a relajarse, al igual que las distracciones externas, como una conversación placentera.
El procedimiento de sedación y analgesia a menudo es necesario si el dolor intenso, la ansiedad y los espasmos musculares impiden el procedimiento.
Puede usarse anestesia regional (p. ej., bloqueo del nervio interescalénico bajo guía ecográfica), pero tiene la desventaja de limitar el examen neurológico posterior a la reducción.
Anatomía relevante en la tracción-contratracción
En la mayoría de las luxaciones anteriores, la cabeza del húmero queda atrapada por fuera y contra el labio anterior de la fosa glenoidea. Las técnicas de reducción deben separar la cabeza humeral del labio y luego regresar la cabeza humeral a la fosa.
Las deficiencias del nervio axilar son los déficits nerviosos más frecuentes en las luxaciones anteriores del hombro. A menudo se resuelven en varios meses, a veces poco después de la reducción del hombro.
La lesión de la arteria axilar es rara en las luxaciones anteriores del hombro y sugiere una posible lesión concurrente del plexo braquial (porque el plexo braquial rodea la arteria).
Posicionamiento para la tracción-contratracción
Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla. Se eleva la camilla hasta el nivel de su pelvis; se deben trabar las ruedas de la camilla.
Debe pararse del lado afectado del paciente a la altura de su abdomen.
Se le debe solicitar a un ayudante que se pare del lado opuesto, un poco cefálico respecto del hombro del paciente.
Descripción paso a paso de la tracción-contratracción
Examen neurovascular
Se realiza un examen neurovascular previo al procedimiento en el brazo afectado y se repite el examen después de cada intento de reducción. En general, la evaluación de la función motora es más fiable que la detección de la sensibilidad, en parte porque los territorios nerviosos cutáneos pueden superponerse. Evaluar lo siguiente:
Pulsos distales, relleno capilar, miembro frío (arteria axilar)
Ligera sensación al tacto de la cara lateral de la parte superior del brazo (nervio axilar), eminencias tenar e hipotenar (nervios mediano y cubital) y el dorso del primer espacio interdigital (nervio radial)
Abducción del hombro contra resistencia, mientras se siente la contracción del músculo deltoides (nervio axilar): sin embargo, si esta prueba empeora el dolor del paciente, se debe omitir hasta después de que se haya reducido el hombro.
Aposición del dedo pulgar-dedo índice (gesto de "OK") y flexión del dedo contra resistencia (nervio mediano)
Abducción del dedo contra resistencia (nervio cubital)
Extensión de la muñeca y los dedos contra resistencia (nervio radial)
Analgesia
Administrar analgesia. La mejor opción suele ser la inyección intraarticular de anestésico local. Por lo general, también se necesita sedación y analgesia durante el procedimiento. Para administrar analgesia intraarticular:
El sitio de inserción de la aguja se encuentra a unos 2 cm por debajo del borde lateral de la apófisis acromial (en la depresión creada por la ausencia de la cabeza del húmero).
Se humedece el área con solución antiséptica y se deja que la solución se seque durante al menos 1 minuto.
Opcional: se crea un habón de anestésico local (≤ 1 mL) bajo la piel en el sitio.
Se inserta la aguja intraarticular perpendicular a la piel, se aplica contrapresión sobre el émbolo de la jeringa y se avanza la aguja unos 2 cm en dirección medial y ligeramente inferior.
Si se aspira sangre de la articulación, se debe mantener la aguja inmóvil, cambiar la jeringa por una vacía, aspirar toda la sangre y volver a colocar la jeringa con anestesia.
Inyectar 10 a 20 mL de solución anestésica (p. ej., lidocaína al 1%).
Se debe esperar a que se establezca la analgesia (hasta 15 a 20 minutos) antes de continuar.
Se debe administrar sedación y analgesia durante el procedimiento.
Cómo reducir las luxaciones anteriores del hombro, tracción-contratracción
Se debe envolver una sábana alrededor de la parte superior del torso del paciente, pasar la sábana por debajo de la axila del hombro luxado, y atar los extremos de la sábana alrededor de las caderas (no alrededor de la cintura, lo que causa tensión en la espalda) del ayudante de pie en el lado opuesto de la camilla.
Se debe abducir el brazo afectado a 45° y flexionar el codo a 90°. Se debe envolver una segunda sábana alrededor del antebrazo flexionado en dirección proximal y luego alrededor de las caderas.
Con los brazos estirados, se debe sostener el antebrazo afectado con ambas manos, manteniendo la flexión del antebrazo. Luego, se debe inclinar hacia atrás, lo que aplicará tracción sobre el brazo del paciente. En forma simultánea, se le debe solicitar al ayudante que se incline hacia atrás para aplicar contratracción en la axila. Es el peso corporal del profesional y su ayudante, en lugar de la fuerza del brazo, lo que proporciona la fuerza continua necesaria para esta técnica.
Si la sábana se eleva sobre el antebrazo del paciente, se debe corregir esta situación aumentando ligeramente la flexión del antebrazo.
El procedimiento puede tardar varios minutos en ser exitoso. Se debe emplear rotación externa delicada limitada para facilitar la reducción si es necesario.
Si ocurre un espasmo muscular o el paciente se resiste al procedimiento, se deben administrar más analgésicos y/o sedantes.
Si no se produce la reducción, se le debe solicitar a un segundo ayudante que envuelva una sábana alrededor del húmero afectado cerca de la cabeza humeral y aplique una fuerza delicada en dirección cefálica y lateral; esta fuerza impulsa la cabeza humeral desplazada en dirección lateral hacia la fosa glenoidea.
Los signos de una reducción exitosa pueden incluir una elongación del brazo, un "chasquido" perceptible y una breve fasciculación deltoidea.
Cuidados posteriores a la tracción-contratracción
La reducción exitosa se confirma en forma preliminar cuando se restituye el contorno redondo normal del hombro, disminuye el dolor y se recupera la capacidad del paciente para extender el brazo a través del tórax y colocar la palma de la mano sobre el hombro opuesto.
Se inmoviliza el hombro con un cabestrillo y una venda o con un inmovilizador para el hombro.
Debido a que la articulación puede luxarse espontáneamente después de una reducción exitosa, no se debe demorar la inmovilización de la articulación.
Se debe hacer un examen neurovascular posoperatorio. Un déficit neurovascular justifica una evaluación ortopédica inmediata.
Se deben solicitar radiografías después del procedimiento para confirmar la reducción adecuada e identificar cualquier fractura coexistente.
Se debe organizar el seguimiento ortopédico.
Advertencias y errores comunes con la tracción-contratracción
La aparente luxación del hombro en un niño a menudo corresponde a una fractura que afecta la placa de crecimiento, que tiende a fracturarse antes de que se rompa la articulación.
Se debe aguardar el tiempo suficiente para que el espasmo muscular se resuelva antes de proceder con el procedimiento; la reducción demasiado rápida es una causa frecuente de fracaso con esta técnica.
Recomendaciones y sugerencias para la tracción-contratracción
Se deben envolver las sábanas alrededor de las caderas del operador (en lugar de la cintura) para evitar la tensión en la espalda. Se debe atar la sábana con un nudo cuadrado adecuado para disminuir la posibilidad de que la lámina se desate durante el procedimiento.
La sedación adecuada y el control del dolor son fundamentales.
A veces se requiere una rotación externa delicada para lograr la reducción.
En los pacientes que regresan con mayor dolor dentro de las 48 horas después de una reducción, es probable una hemartrosis (a menos que el hombro se haya luxado nuevamente). Aspirar la sangre del espacio articular (véase Cómo hacer una artrocentesis del hombro).
