Síndrome neuroléptico maligno

Muchos antipsicóticos y antieméticos pueden ser la causa (véase tabla Fármacos que causan el síndrome neuroléptico maligno). El factor común a todos los fármacos es una disminución en la transmisión dopaminérgica; sin embargo, la reacción no es alérgica sino idiosincrática. La etiología y el mecanismo se desconocen. Los factores de riesgo parecen incluir dosis altas de fármacos, aumento rápido de dosis, administración parenteral y cambio de un fármaco potencialmente causativo a otro.

El síndrome neuroléptico maligno también se produce en pacientes a los que se les suspendieron los agonistas de la dopamina o levodopa.

Los síntomas del síndrome neuroléptico maligno comienzan con mayor frecuencia durante las primeras 2 semanas del tratamiento con fármacos neurolépticos, pero pueden aparecer antes o después de muchos años.

Los 4 síntomas característicos suelen desarrollarse durante pocos días y, con frecuencia, en el siguiente orden:

• Estado mental alterado: en general, la primera manifestación es un cambio en el estado mental, a menudo un delirio agitado, y puede progresar hasta el letargo o la falta de respuesta (lo que refleja encefalopatía).

• Trastornos motores: los pacientes pueden tener rigidez muscular grave, generalizada (con frecuencia con temblores simultáneos, que conducen a la rigidez en rueda dentada) o, menos frecuente, distonías, corea u otras anomalías. Las respuestas reflejas tienden a disminuir.

• Hipertermia: la temperatura suele ser > 38° C y a menudo, > 40° C.

• Hiperactividad autonómica: aumenta la actividad autonómica, y tiende a causar taquicardia, arritmias, taquipnea e hipertensión lábil.

• Evaluación clínica

• Exclusión de otros trastornos y complicaciones

El síndrome neuroléptico maligno debe sospecharse sobre la base de los hallazgos clínicos. Las manifestaciones tempranas pueden pasar inadvertidas debido a que los cambios del estado mental pueden ser pasados por alto o desestimados en pacientes con psicosis.

Otros trastornos pueden causar hallazgos similares. Por ejemplo:

• El síndrome serotoninérgico tiende a provovar rigidez, hipertermia e hiperactividad autonómica, pero en general es causada por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) u otros fármacos serotonergicos y los pacientes suelen tener hiperreflexia y a veces mioclonía. También, las elevaciones de la temperatura y la rigidez muscular son por lo general menos grave que en el síndrome neuroléptico maligno, y el inicio puede ser rápido (p. ej., < 24 horas), y las náuseas y la diarrea pueden preceder al síndrome serotoninérgico.

• La hipertermia maligna y la suspensión de baclofeno intratecal pueden causar resultados similares a los del síndrome neuroléptico maligno, pero suelen diferenciar fácilmente a partir de su anamnesis.

• El estado epiléptico no convulsivo puede causar alteraciones del estado mental, rigidez e hipertermia. La electroencefalografía debe obtenerse para excluir el estado epiléptico.

• Las infecciones sistémicas, incluyendo la sepsis, la neumonía y la infección del sistema nervioso central, pueden causar estado mental alterado, hipertermia y taquipnea y taquicardia, pero no se esperan las anormalidades motoras generalizadas. También, en el síndrome neuroléptico maligno, a diferencia de la mayoría de las infecciones, el estado mental alterado y las anomalías motoras tienden a preceder a la hipertermia.

No existen análisis confirmatorios, pero los pacientes deben ser evaluados para detectar complicaciones, incluyendo electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa, calcio, magnesio y creatina cinasa, mioglobina urinaria y, en general, neuroimágenes y análisis del líquido cefalorraquídeo.

• Refrescamiento rápido, control o agitación y otras medidas sintomáticas

En los pacientes con síndrome neuroléptico maligno, el fármaco causal se suspende y las complicaciones se tratan en forma sintomática, en general en una unidad de cuidados intensivos (UCI) (1). La hipertermia grave se trata de manera agresiva, principalmente con enfriamiento físico (véase Golpe de calor: tratamiento). Algunos pacientes pueden requerir intubación (véase Establecimiento y control de la vía aérea/Intubación traqueal) e inducción del coma. Las benzodiazepinas, administradas por vía IV en dosis altas, pueden usarse para controlar la agitación. Se puede utilizar terapia de fármacos adyuvantes, aunque no se ha demostrado la eficacia en ensayos clínicos. Para la hipertermia, puede administrarse dantroleno (0,25 a 2 mg/kg IV cada 6 a 12 horas; hasta un máximo de 10 mg/kg/24 horas). Puede administrarse bromocriptina, 2,5 mg cada 6 a 8 horas o, alternativamente, amantadina 100 a 200 mg cada 12 horas por vía oral o sonda nasogástrica para ayudar a restaurar la actividad dopaminérgica. Este trastorno puede no responder incluso a una terapia rápida y agresiva, y la mortalidad en casos tratados es de alrededor del 10 al 20%.