El envenenamiento con plomo a menudo causa síntomas mínimos al principio, pero puede producir una encefalopatía aguda o un daño orgánico irreversible, lo que comúnmente puede llevar a un déficit cognitivo en niños. El diagnóstico se basa en el nivel de plomo en sangre. El tratamiento implica detener la exposición al plomo y, a veces, terapia quelante con succímero o edetato disódico de calcio, con o sin dimercaprol.
(Véase también Generalidades del envenenamiento.)
No hay un nivel de plomo en sangre que no tiene efectos nocivos. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que los niños con niveles de plomo en sangre > 5 mcg/dL (0,24 micromol/L) deben recibir medicación, ser revaluados y controlados en forma seriada, además de buscar deficiencia de vitaminas y controlar el estado nutricional general.
Etiología del envenenamiento con plomo
Las pinturas con plomo eran comunes hasta la década de 1960, se usaron poco hasta los primeros años de la década de 1970 y fueron casi completamente eliminadas del mercado en 1978. Por lo tanto, en un número significativo de casas antiguas, la pintura de plomo aún sigue siendo una amenaza. En general, el envenenamiento con plomo es causado por la ingestión directa de fragmentos de pintura de plomo (de las paredes descascaradas). Durante el remodelado de las casas, los pacientes pueden quedar expuestos a cantidades significativas de plomo aerolizado en la forma de partículas raspadas o pulidas de la superficie durante la reparación.
Algunas piezas de cerámica cristalizada contienen plomo; cántaros, tasas y platos de cerámica hechos de este modo, en general fuera de los Estados Unidos, pueden exudar plomo, especialmente cuando entran en contacto con sustancias ácidas (p. ej., frutas, bebidas cola, tomates, vino, sidra). El whisky de maíz ilegal contaminado con plomo y los remedios populares son posibles fuentes, al igual que algunos objetos extraños encontrados en el estómago o los tejidos (p. ej., balas, plomadas de pesca). Las balas alojadas en los tejidos blandos cerca de los líquidos sinoviales o el líquido cefalorraquídeo pueden aumentar los niveles de plomo en sangre, pero este proceso puede llevar años.
La exposición laboral puede producirse en la fabricación y reciclado de baterías, el bronceado de materiales, la producción de latón, la plomería, soldaduras, la fundición, la alfarería y la manipulación de pigmentos. Ciertos productos cosméticos étnicos y algunos productos herbales importados contienen plomo y han causado epidemias de envenenamiento en comunidades de inmigrantes. El vapor de la gasolina con plomo (fuera de los Estados Unidos) inhalado con fines recreativos para alterar el sistema nervioso central puede causar envenenamiento con plomo.
Síntomas y signos del envenenamiento con plomo
El envenenamiento con plomo es más comúnmente un trastorno crónico y puede no producir síntomas agudos. Con o sin síntomas agudos, el envenenamiento finalmente tiene efectos irreversibles (p. ej., deterioro cognitivo, neuropatía periférica, disfunción renal progresiva).
Los síntomas de la intoxicación por plomo son más o menos proporcional a los niveles de plomo, pero no existen niveles seguros de plomo. El riesgo de déficit cognitivo aumenta cuando los niveles de plomo en sangre (PbB, plumbemia) son ≥ 10 mcg/dL (≥ 0,48 micromol/L) por un período largo, aunque el punto de corte puede ser más bajo. Otros síntomas (p. ej., calambres abdominales, estreñimiento, temblores, cambios de humor) pueden ocurrir con PbB > 50 mcg/dL (> 2,4 micromol/L). La encefalopatía es probable si PbB > 100 mcg/dL (> 4,8 micromol/L).
En niños
El envenenamiento agudo de plomo en niños puede causar irritabilidad, disminución de la atención y encefalopatía aguda. El edema cerebral aparece entre 1 y 5 días, y provoca vómitos persistentes e intensos, marcha atáxica, convulsiones, alteraciones de la consciencia y, finalmente, convulsiones intratables y coma. La encefalopatía puede ser precedida por varias semanas de irritabilidad y disminución del deseo de jugar.
El envenenamiento crónico de plomo en niños puede casuar incapacidad intelectual, convulsiones, trastornos agresivos del comportamiento, regresión del desarrollo, dolor abdominal crónico y anemia.
En adultos
Los adultos con exposición laboral presentan síntomas característicos (p. ej., cambios en la personalidad, cefaleas, dolor abdominal, neuropatía) en varias semanas o meses. La encefalopatía es rara. Los adultos pueden desarrollar pérdida del estímulo sexual, infertilidad y, en hombres, disfunción eréctil.
En niños y adultos
Puede aparecer anemia, porque el plomo interfiere en la formación de la hemoglobina. Los niños y los adultos que inhalan tetraetilo o tetrametilo de plomo (en el plomo de la gasolina) pueden presentar una psicosis tóxica además de los síntomas más característicos de envenenamiento con plomo.
Diagnóstico del envenenamiento con plomo
Niveles de plomo en sangre
Radiografías de abdomen
A veces, radiografías de huesos largos en niños con sospecha de exposición crónica
El envenenamiento con plomo se sospecha en pacientes con síntomas característicos. Sin embargo, como los síntomas a menudo son inespecíficos, el diagnóstico de envenenamiento de plomo a veces se posterga. La evaluación incluye hemograma completo y medición de los electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, glucosa plasmática y concentraciones de plomo en sangre total. Una radiografía abdominal debe tomarse para buscar partículas de plomo, que son radiopacas. Las radiografías de los huesos largos se usan en niños para el diagnóstico. Las bandas de plomo horizontales en los cartílagos metafisarios, que representan la falta de remodelación ósea y el aumento en el depósito de calcio en las zonas de calcificación transitoria en los huesos largos de los niños, son bastante específicas para el envenenamiento con plomo u otros metales pesados, pero no son sensibles. La anemia normocítica o microcítica sugiere toxicidad con plomo, particularmente cuando el recuento de reticulocitos es elevado o aparece un punteado basófilo en los eritrocitos; sin embargo, la sensibilidad y la especificidad son limitadas. El diagnóstico es definitivo si PbB ≥ 5 mcg/dL (0,24 micromol/L).
Como la medición de la PbB no siempre es posible y puede ser cara, pueden usarse otras pruebas preliminares o de cribado para envenenamiento con plomo. La prueba de la sangre capilar para plomo es precisa, barata y rápida. Todas las pruebas positivas se confirman con PbB. La prueba de la protoporfirina eritrocitaria (también llamada cinc protoporfirina o protoporfirina libre eritrocitaria) a menudo es inexacta y en la actualidad rara vez se usa.
Los niños con PbB > 3,5 mcg/dL (0,17 micromol/L) deben ser evaluados clínicamente y, si es necesario, con las pruebas de deficiencias nutricionales y vitamínicas (p. ej., hierro, calcio, deficiencias de vitamina C).
Prueba de provocación
El análisis de orina de metal provocativo para el plomo y otros metales en el cual se administra a los pacientes agentes de quelación (p. ej., ácido dimercaptosuccínico, ácido sulfónico dimercaptopropano, calcio edetato disódico) y luego se mide las concentraciones urinarias de estos metales excretados, no ha sido validado científicamente, no ha demostrado beneficios, y puede ser perjudicial en la evaluación y tratamiento de pacientes en los que no hay preocupación por la intoxicación por metales.
Tratamiento del envenenamiento con plomo
Eliminar la fuente de plomo (p. ej., irrigación intestinal total si el plomo está en el tubo digestivo)
Quelación para adultos con síntomas de envenenamiento más nivel de plomo en sangre entera (PbB) > 70 mcg/dL (> 3,38 micromol/L)
La quelación para niños con encefalopatía o PbB > 45 mcg/dL (> 2,17 micromol/L)
Para todos los pacientes, debe eliminarse la fuente del plomo. Si los restos de pintura de plomo son visibles en la radiografía abdominal, la irrigación intestinal total con solución electrolítica de polietilenglicol a 1 o 2 L/h para adultos o 25 a 40 mL/kg/h para niños se realiza hasta que las nuevas radiografías muestran que no hay plomo. La administración a través de une sonda nasogástrica puede ser necesario para ofrecer estos grandes volúmenes y se debe tener cuidado para proteger las vías respiratorias; la intubación puede ser necesario. Si la causa es una bala, la extirpación quirúrgica debe considerarse. Los niños con PbB > 70 mcg/dL (> 3,38 micromol/L) y todos los pacientes con síntomas neurológicos deben ser internados. Aquellos con encefalopatía aguda son admitidos en unidad de cuidados intensivos.
Los agentes quelantes (p. ej., succímero [ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico], CaNa2EDTA [ácido etilenodiamintetraacético disodio], dimercaprol [anti-lewisita británica, o BAL]) pueden administrarse para unir el plomo en formas que pueden excretarse. La quelación debe ser supervisada por un toxicólogo experimentado. La quelación está indicada para los adultos con síntomas de envenenamiento más PbB > 70 mcg/dL (3,38 micromol/L) y para niños con encefalopatía o PbB > 45 mcg/dL (> 2,17 micromol/L). Los trastornos hepáticos y renales son contraindicaciones relativas para los agentes quelantes. Estos fármacos no deben administrarse a pacientes con exposición en curso al plomo, porque la quelación puede aumentar la absorción de plomo en el tubo digestivo. La quelación elimina sólo cantidades relativamente pequeñas del metal. Si la carga total de plomo del cuerpo es demasiado grande, pueden requerirse múltiples quelaciones en el curso de varios años.
Regímenes
Los pacientes con encefalopatía reciben tratamiento con dimercaprol 75 mg/m2 (o 4 mg/kg) IM cada 4 horas y CaNa2 EDTA (versenato de calcio disódico) 1.000 a 1.500 mg/m2 IV (infusión) 1 vez al día. La primera dosis de dimercaprol debe preceder a la primera dosis de CaNa2 EDTA por al menos 4 h para evitar la redistribución de plomo en el cerebro. El dimercaprol puede detenerse después de la primera dosis según los niveles de plomo y los síntomas graves. La combinación dimercaprol-CaNa2 EDTA se admnistra por 5 días, seguida de un período de lavado de 3 días; luego se revalúa la necesidad de una nueva quelación.
En general, los pacientes sin encefalopatía son tratados con succímero, 10 mg/kg por vía oral cada 8 h por 5 días, seguidos por 10 mg/kg por vía oral cada 12 h por 14 días. Si estos pacientes tienen síntomas, pueden tratarse alternativamente durante 5 días con dimercaprol 50 mg/m2 vía IM profunda cada 4 h más CaNa2EDTA 1.000 mg/m2 IV 1 vez al día.
Fármacos
El dimercaprol, que puede causar vómitos, se administra con líquidos vía parenteral u oral. El dimercaprol también puede causar dolor en el sitio de inyección, numerosos síntomas sistémicos y, en pacientes con deficiencia de G6PD, hemólisis intravascular aguda moderada o grave. Este agente no debe darse en forma concurrente con suplementos de hierro. El dimercaprol se formula con derivados del cacahuete o maní y, por lo tanto, está contraindicado en pacientes en los que se sabe o se sospecha una alergia al cacahuete.
El CaNa2 EDTA (versenato de calcio disódico) puede causar tromboflebitis, que puede prevenirse dando el fármaco por vía IM, no IV, y usando una concentración IV de < 0,5%. Antes de comenzar con el tratamiento con CaNa 2EDTA, debe confirmarse un adecuado flujo de orina. Las reacciones graves al CaNa2 EDTA incluyen insuficiencia renal, proteinuria, hematuria microscópica, fiebre y diarrea. La toxicidad renal, que está relacionada con la dosis, en general es reversible. Los efectos adversos del CaNa2 EDTA probablemente se deban a la depleción de cinc.
El succímero puede causar erupciones, síntomas gastrointestinales (p. ej., anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, gusto metálico) y elevación transitoria de las enzimas hepáticas.
Niveles bajos de plomo
Los pacientes con PbB > 3,5 mcg/dL (0,17 micromol/L) deben ser controlados estrictamente con descanso en la medida de lo necesario, y ellos o sus padres deben saber cómo reducir la exposición al plomo.
Prevención del envenenamiento con plomo
Los pacientes en riesgo deben ser evaluados con medición de la PbB. Las medidas que reducen el riesgo de envenenamiento hogareño incluyen lavado de manos regular, lavado de los juguetes de los niños y limpieza de todas las superficies de la casa; el agua bebible, la pintura de la casa (excepto en las casas construidas después de 1978), y los elementos de cerámica fabricados fuera de los Estados Unidos deben ser evaluados en busca de plomo. Los adultos expuestos a polvo de plomo deben usar equipo de protección personal adecuado, cambiar la ropa y los zapatos antes de entrar en la casa y ducharse antes de acostarse.
Conceptos clave
Casas pintadas antes de 1978 (en particular cuando remodelado o pintado), ciertos artículos de cerámica (p. ej., jarras, tazas, platos) que tiene un esmalte con plomo, y ciertas exposiciones ocupacionales aumentan el riesgo de envenenamiento por plomo.
Pacientes de prueba de medición de los niveles capilares o PbB.
Remover la fuente de plomo (p. ej., mediante irrigación intestinal total para el plomo en el tracto gastrointestinal)
Disponer de la terapia de quelación para adultos con PbB > 70 mcg/dL (3,38 micromol/L) y para niños con encefalopatía o PbB > 45 mcg/dL (2,17 micromol/L).
Usar succímero como terapia de quelación de primera línea en pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos con nivel de plomo levemente elevado. Alternativamente, puede usarse dimercaprol con CaNa2 EDTA o sin él en pacientes sintomáticos sin encefalopatía. Los pacientes con encefalopatía se tratan en forma agresiva con una combinación de quelación con dimercaprol/CaNa2 EDTA.
