En las luxaciones del hombro (glenohumeral), la cabeza del húmero se separa de la cavidad glenoidea; el desplazamiento es generalmente anterior.
Las luxaciones de hombro representan aproximadamente la mitad de las luxaciones de las articulaciones principales.
Las luxaciones del hombro pueden ser
Anterior
Posterior
Inferior
(Véase Generalidades sobre las luxaciones).
Luxaciones anteriores del hombro
Las luxaciones de hombro son anteriores en ≥ 95% de los casos; el mecanismo es abducción y rotación externa del húmero. Las lesiones asociadas pueden incluir
Lesiones del plexo braquial
Roturas del manguito de los rotadores (especialmente en pacientes de edad avanzada)
Fractura de la tuberosidad mayor
Lesión del nervio axilar
La inestabilidad de hombro y la luxación recidivante por lo tanto son comunes en pacientes < 30 años.
El acromion es prominente y el codo se mantiene levemente hacia afuera del lateral en abducción. La cabeza del húmero se desplaza hacia adelante y hacia abajo y no se puede palpar en su posición habitual. Los pacientes no están dispuestos a mover el brazo. Ellos pueden tener déficit motor y sensitivo (p. ej., si el nervio axilar se lesiona, disminución de la sensibilidad sobre el deltoides).
Diagnóstico de las luxaciones anteriores del hombro
Radiografías anteroposteriores verdaderas y axilares
By permission of the publisher. De Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Publicado por JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Las radiografías anteroposterior verdadera (AP) y axilar diagnostican las luxaciones anteriores, mostrando la cabeza del húmero fuera de la cavidad glenoidea.
Tratamiento de las luxaciones anteriores del hombro
Por lo general reducción cerrada
El tratamiento de las luxaciones anteriores del hombro en general es la reducción cerrada usando anestesia local (inyección intraarticular) o sedación durante el procedimiento (véase también Generalidades sobre las técnicas de reducción para la luxación del hombro). Las técnicas utilizadas con mayor frecuencia incluyen
La rotación externa (p. ej., técnica de Hennepin)
Manipulación escapular
Técnica de Cunningham (masaje)
Técnica de Davos (autorreducción)
Técnica de Stimson (pesos colgantes)
Técnica FARES (rápida, fiable y segura)
Muchas técnicas (p. ej., Hennepin, manipulación escapular, Cunningham, FARES) con frecuencia se pueden realizar sin sedación, pero requieren tiempo para los músculos afectados por el espasmo de relajarse adecuadamente; los pacientes deben ser capaces de centrar su atención en la relajación.
Ninguna técnica es mejor para todas las luxaciones del hombro. La posición del paciente en la presentación, si es posible, debe tenerse en cuenta cuando se elige una técnica. Lo siguiente también debe tenerse en cuenta:
Si el brazo del paciente no puede aducirse, no se debe utilizar la técnica de Cunningham o la rotación externa porque ambas maniobras dependen de la aducción del brazo.
Si el brazo del paciente se fija en abducción, se debe utilizar la técnica FARES, la técnica Stimson o la manipulación escapular.
Si el brazo del paciente está luxado en dirección inferior, se debe usar tracción y contratracción.
Si la paciente está embarazada y no puede acostarse en decúbito prono, no se debe usar la técnica de Stimson.
Después de la reducción, la articulación se inmoviliza inmediatamente con un cabestrillo y una venda (véase figura Cabestrillo y venda). En pacientes > 40 años, use un cabestrillo y envuelva el miembro durante 5 a 7 días y estimule una amplitud de movimiento temprana para ayudar a prevenir complicaciones (p. ej., hombro congelado).
Cabestrillo
La técnica de tracción-contratracción se puede usar para reducir las luxaciones anteriores del hombro (véase figura Técnica de tracción-contratracción para la reducción de las luxaciones anteriores del hombro). Para este procedimiento, el paciente yace sobre una camilla con las ruedas trabadas. El ayudante tira de una sábana doblada que está rodeando el tórax del paciente. Un segundo médico tracciona el miembro afectado hacia abajo y lateralmente 45°. Una vez liberado el húmero, puede requerirse una ligera tracción lateral sobre su parte superior. (Véase también Cómo reducir las luxaciones anteriores del hombro mediante tracción-contratracción.)
Técnica de tracción-contratracción para la reducción de las luxaciones anteriores del hombro
El paciente yace sobre una camilla con las ruedas trabadas. El ayudante tira de una sábana doblada que está rodeando el tórax del paciente. Un segundo médico tracciona el miembro afectado hacia abajo y lateralmente 45°. Una vez liberado el húmero, puede requerirse una ligera tracción lateral sobre su parte superior. |
La técnica de Hennepin (rotación externa) se puede hacer con el paciente en posición supina o sentado (véase figura Técnica de Hennepin para la reducción de las luxaciones anteriores del hombro). El brazo luxado se aduce con el codo mantenido A 90°. El brazo entonces lentamente se coloca en rotación externa (p. ej., durante 5 a 10 minutos) para dar tiempo a que los espasmos musculares se resuelvan. La reducción comúnmente ocurre en 70 a 110° de rotación externa. Esta técnica es eficaz en aproximadamente 80 a 90% de los casos. (Véase también Cómo reducir las luxaciones anteriores del hombro mediante rotación externa).
Técnica de Hennepin para la reducción de las luxaciones anteriores del hombro
El técnico aduce el brazo con el codo luxado mantenido a 90°. El brazo entonces lentamente se coloca en rotación externa (p. ej., durante 5 a 10 minutos) para dar tiempo a que los espasmos musculares se resuelvan. La reducción comúnmente ocurre en 70 a 110° de rotación externa. |
La manipulación escapular se puede hacer con el paciente en posición erguida o en decúbito prono. El médico del paciente flexiona el codo a 90° y lentamente gira externamente el brazo. Un asistente aplica una tracción suave en el brazo. El practicante gira entonces la escápula de modo tal que la punta inferior se mueva en sentido medial, hacia la columna vertebral. La manipulación escapular se puede utilizar con otras técnicas (p. ej., la técnica de Stimson). (Véase también Cómo reducir las luxaciones anteriores del hombro mediante la manipulación escapular.)
La técnica de Cunningham consiste en el masaje de los músculos alrededor de la articulación glenohumeral mientras el paciente está sentado. El técnico realiza lo siguiente:
Se sienta frente y justo al lado del paciente
Pone la mano del paciente sobre su hombro, manteniendo el codo del paciente flexionado y aducido
Pone su mano en la depresión en la curva del codo del paciente (fosa antecubital) y sostiene el brazo luxado en su lugar
Masajea el bíceps, la porción media del deltoides y el trapecio para relajar los espasmos musculares
Indicarle al paciente que trate de relajarse en lugar de tensar si el hombro se siente como si se estuviera moviéndose (la relajación es crucial para la reducción con el uso de esta técnica)
Indicarle al paciente que se siente con la espalda recta (sin encorvarse hacia adelante o hacia un lado) y que se encoja de hombros hacia atrás, tratando de hacer que los extremos superiores de la escápula derecha y la izquierda se toquen entre sí
El hombro se desliza en su lugar en cuestión de minutos.
La técnica de Davos (autorreducción) es una técnica controlada por el paciente que se usa para reducir las luxaciones anteriores; debe hacerse sin sedación (1). El paciente se sienta con la rodilla homolateral flexionada y los codos cerca del muslo. Las manos se juntan delante de la pierna y se atan juntas a la tibia proximal con una banda elástica para que el paciente no tenga que concentrarse en mantener la posición correcta para la maniobra y pueda relajar los músculos. El profesional se sienta al pie de la cama del paciente y le indica que incline la cabeza hacia atrás (extensión del cuello) y encoja los hombros. Extender el cuello ejerce una tracción constante sobre el hombro luxado. Por lo tanto, los pacientes pueden usar su propio peso para reducir la luxación. (Véase también Cómo reducir las luxaciones anteriores del hombro empleando la técnica de Davos.)
Los técnica de Stimson (también llamado la técnica de pesos colgantes) se realiza con menos frecuencia. Se realiza con el paciente en decúbito prono y la extremidad afectada colgando sobre el borde de una cama. Los pesos están unidos a la muñeca del paciente. Después de aproximadamente 30 minutos, el espasmo muscular generalmente se relaja lo suficiente para permitir que la cabeza humeral se reduzca. Debido a que el paciente se encuentra en decúbito prono, no se recomienda la sedación consciente. Esta posición puede ser demasiado incómoda para las pacientes embarazadas y los pacientes extremadamente obesos. Esta técnica también se puede utilizar con la manipulación de la escápula; el practicante aplica manipulación escapular mientras el paciente está en decúbito prono. Este enfoque reduce el tiempo necesario para que el hombro retorne a su localización normal. (Véase también Cómo reducir las luxaciones anteriores del hombro empleando la técnica de Stimson.)
La técnica FARES generalmente se realiza sin sedación (2). El paciente se encuentra en decúbito supino con el codo extendido y el antebrazo en rotación neutra. El profesional aplica tracción y lentamente abduce el brazo, moviendo el brazo verticalmente entre aproximadamente 5 cm por encima y por debajo del plano horizontal en un patrón oscilante a una velocidad de 2 o 3 ciclos completos/seg. Este movimiento ayuda a la relajación del músculo. Una vez que el brazo es abducido a 90°, la palma de la mano del paciente rota hacia arriba, el brazo gira externamente y las oscilaciones verticales continúan a medida que el brazo se abduce de manera continua. La reducción comúnmente ocurre en abducción aproximada a 120º. (Véase también Cómo reducir las luxaciones anteriores del hombro: uso del método de FARES.)
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Referencias del tratamiento
1. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
2. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Conceptos clave
La mayoría de las luxaciones del hombro son anteriores; el acromion es prominente, y el codo se sostiene ligeramente hacia afuera desde el lado en abducción.
Diagnóstico basado en radiografías anteroposterior verdadera y axilar, que muestran la cabeza del húmero fuera de la cavidad glenoidea (una radiografía con proyección en Y es útil para diagnosticar una luxación posterior).
Reducción usando una técnica basada en parte en la posición del paciente en la presentación; otros factores también deben ser considerados.
Algunas técnicas requieren sedación, y algunas (p. ej., Hennepin, manipulación escapular, Cunningham, FARES) a menudo pueden realizarse sin sedación, pero requieren tiempo para que los músculos afectados se relajen adecuadamente.
Después de la reducción, se inmoviliza la articulación inmediatamente con un cabestrillo y una venda.
Luxaciones posteriores del hombro
En ocasiones, las luxaciones son posteriores (algo que suele pasar desapercibido) (véase tabla Examen de algunas lesiones comúnmente olvidadas). Es causada clásicamente por convulsiones, choque eléctrico, o terapia electroconvulsiva sin relajantes musculares.
Perlas y errores
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La deformidad puede no ser obvia. El brazo se mantiene en aducción y rotación interna. Típicamente, cuando se flexiona el codo, la rotación externa pasiva es imposible. Si tal rotación no es posible, se debe obtener una radiografía del hombro anteroposterior (AP). Si no se encuentra fractura o luxación obvia, se debe considerar una luxación posterior del hombro. Una pista para el diagnóstico en la proyección AP es el signo de la bombilla o signo de cono de helado; la cabeza del húmero se rota internamente y las tuberosidades no sobresalen lateralmente, por lo que la cabeza del húmero parece circular.
Se producen lesiones óseas en alrededor del 65% de las luxaciones posteriores (1).
El diagnóstico se confirma en la vista axilar o la transescapular en Y. Una luxación posterior no se puede excluir sin una proyección en Y.
En la imagen izquierda (proyección anteroposterior), la cabeza del húmero se encuentra en rotación interna, lo que determina el signo de la bombilla o del cono de helado (no se visualizan las proyecciones de las tuberosidades humerales mayor y menor), lo que sugiere una luxación posterior. En la imagen de la derecha (proyección en Y), la cabeza humeral se localiza detrás de la cavidad glenoidea, lo que demuestra una luxación posterior.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
En la vista Y, las líneas trazadas a través del cuerpo del acromión (flecha azul), el coracoides (flecha negra) y el cuerpo de la escápula (flecha roja) se cruzan en el centro de la fosa glenoidea. En esta radiografía, la cabeza del húmero está por fuera y por detrás de la fosa glenoidea, lo que indica una luxación posterior.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
En la imagen izquierda (proyección anteroposterior), la cabeza del húmero se encuentra en rotación interna, lo que determina el signo de la bombilla o del cono de helado (no se visualizan las proyecciones de las tuberosidades humerales mayor y menor), lo que sugiere una luxación posterior. En la imagen de la derecha (proyección en Y), la cabeza humeral se localiza detrás de la cavidad glenoidea, lo que demuestra una luxación posterior.
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En la vista Y, las líneas trazadas a través del cuerpo del acromión (flecha azul), el coracoides (flecha negra) y el cuerpo de la escápula (flecha roja) se cruzan en el centro de la fosa glenoidea. En esta radiografía, la cabeza del húmero está por fuera y por detrás de la fosa glenoidea, lo que indica una luxación posterior.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
La reducción a menudo es posible usando la tracción longitudinal (como con la técnica de tracción-contratracción). (Véase también Cómo reducir las luxaciónes de hombro posteriores.)
Referencia
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Luxaciones inferiores del hombro
Las luxaciones inferiores (luxación erecta) son poco frecuentes y en general son obvias en el examen clínico; los pacientes mantienen su brazo sobre su cabeza (es decir, abducido a casi 180°), por lo general con el antebrazo apoyado en la cabeza. El brazo está acortado; la cabeza del húmero suele ser palpable en la axila. La cápsula articular se rompe, y el manguito rotador puede desgarrarse. La arteria braquial se lesiona en < 5% de los casos. El nervio axilar u otro nervio suele dañarse, pero los déficits a menudo se resuelven después de la reducción.
Las radiografías son diagnósticas.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
La reducción se realiza utilizando tracción-contratracción del brazo en abducción. La reducción cerrada suele tener éxito a menos que haya una deformidad en ojal (la cabeza humeral está atrapada en un desgarro de la cápsula inferior); en tales casos, se requiere la reducción abierta.
