Agentes para el dolor neuropático

Clase/Fármaco	Dosis*	Comentarios
Fármacos antiepilépticos†
Carbamazepina	200–400 mg 2 veces al día	Controlar el hemograma y la función hepática cuando se inicia el tratamiento Puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales Tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino
Gabapentina	300–1200 mg 3 veces al día	Dosis de inicio en general 300 mg 1 vez al día Objetivo de dosificación: 600-1200 mg 3 veces al día Dosis ajustada en pacientes con insuficiencia renal
Oxcarbazepina	600–1200 mg 2 veces al día	Dosis de inicio en general 300 mg 1 vez al día Considerada tan eficaz como la carbamazepina para la neuralgia del trigémino y útil para otros dolores neuropáticos paroxísticos Puede causar hiponatremia o disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales A diferencia de la carbamazepina, no es necesaria la monitorización de la función hepática o del hemograma completo
Fenitoína	300 mg 1 vez al día	Datos limitados; agente de segunda línea
Pregabalina	150-300 mg 2 veces al día Dosis de inicio en general 75 mg 2 veces al día, que se incrementa en la misma dosis semanal según sea necesario hasta un máximo de 300 mg por vía oral 2 veces al día	El mecanismo es similar al de la gabapentina pero la farmacocinética es más estable Dosis ajustada en pacientes con insuficiencia renal
Valproato	250–500 mg 2 veces al día	Datos limitados, pero fuerte apoyo para el tratamiento de la migraña
Antidepresivos
Amitriptilina	10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta semanalmente en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse	Objetivo de dosificación: ~100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad) No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor
Desipramina o nortriptilina	10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta en forma semanal en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse	Mejor tolerado que la amitriptilina; mejor perfil de efectos adversos con desipramina que con nortriptilina Objetivo de dosificación: ~100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad) No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor
Duloxetina	20–60 mg 1 vez al día (dosis inicial) Se comienza con 20-30 mg 1 vez al día y se aumenta la misma dosis en forma semanal hasta alcanzar un objetivo de 60 mg/día; en algunos casos, se aumenta hasta 60 mg 2 veces al día (especialmente en pacientes con depresión o ansiedad concomitante)	Mejor tolerada que los antidepresivos tricíclicos La dosis para el dolor (60 mg/día) suele ser suficiente para tratar la depresión o la ansiedad concomitante
Milnacipran	12,5 mg 1 vez al día en el día 1, que luego se aumenta a 12,5 mg 2 veces al día en los días 2 y 3, a 25 mg 2 veces al día en los días 4 a 7 y luego a 25 mg hasta 4 veces al día, sin exceder 200 mg/día	Eficaz para la fibromialgia; no se utiliza para los estados de dolor neuropático
Venlafaxina	Liberación prolongada (más fácil de usar): 37,5–75 mg una vez al día, aumentado hasta una dosis objetivo de 150–225 mg una vez al día	Mayor inhibición de la recaptación de noradrenalina en dosis más altas (≥ 150 mg/día); las dosis más bajas son ineficaces para el dolor neuropático Mecanismo de acción similar al de la duloxetina Eficaz para el dolor, la depresión y la ansiedad a esta dosis
Agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales
Clonidina	0,1 mg 1 vez al día	También puede ser utilizada por vía transdérmica o intratecal
Tizanidina	2 mg cada 6–8 horas (máximo 3 dosis por día), que se aumentan en 2–4 mg cada 1–4 días según sea necesario (máximo: 36 mg por día)	Es menos probable que produzca hipotensión que la clonidina
Corticosteroides
Dexametasona	0,5–4 mg 4 veces al día	Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio
Prednisona	5–60 mg 1 vez al día	Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio
Antagonistas de los receptores de NMDA
Memantina	10–30 mg 1 vez al día	Evidencia limitada de eficacia
Dextrometorfano	30–120 mg 4 veces al día	Puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes que han desarrollado tolerancia o un umbral de dolor más bajo debido a la sensibilización central. En > 90% de los individuos blancos se observa un metabolismo rápido a través del citocromo P-450 2D6 hepático, lo que reduce el efecto terapéutico Metabolismo del dextrometorfano bloqueado por quinidina Combinación de dextrometorfano/quinidina disponible para el compromiso seudobulbar en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica
Bloqueantes orales de los canales de sodio
Mexiletina	150 mg 1 vez al día a 300 mg cada 8 h	Se usa sólo para el dolor neuropático Para pacientes con una cardiopatía importante, se recomienda la evaluación cardíaca antes de comenzar con el fármaco
Tópica
Capsaicina 0,025–0,075% (p. ej., crema, loción)	Aplicar 3 veces al día	Cierta evidencia de eficacia en el dolor neuropático y la artritis
Parche de capsaicina al 8%	Hasta 4 a la vez†	Causa una reacción cutánea grave parecida a una quemadura solar; a menudo se requieren opioides por vía oral durante hasta 1 semana después de la aplicación de capsaicina al 8% para controlar el empeoramiento del dolor cutáneo Alivio significativo del dolor durante 3 meses después de una sola aplicación
EMLA	Aplicar 3 veces al día, bajo vendaje oclusivo si fuera posible	Habitualmente, considerado para un ensayo si un parche de lidocaína es ineficaz; costoso
Lidocaína 5%	Diario	Disponible como parche
Otras
Baclofeno	Inicialmente 5–10 mg 3 veces al día; titulada a 60–120 mg en 3 dosis divididas	Puede actuar a través del receptor de GABA-B Útil para la neuralgia del trigémino; utilizado en otros tipos de dolor neuropático
Pamidronato (inyección)	60–90 mg/month IV	Evidencia de eficacia en el síndrome de dolor regional complejo
*Todos son por vía oral si no se indica lo contrario.
† La lidocaína tópica al 4–5% aplicada 1 h antes de la aplicación de capsaicina puede ayudar a limitar la irritación.
EMLA = mezcla eutéctica de anestésicos locales; GABA = ácido gamma-aminobutírico; NMDA = N-metil-d-aspartato; GB = glóbulos blancos.

Clase/Fármaco

Dosis*

Comentarios

Fármacos antiepilépticos†

Carbamazepina

200–400 mg 2 veces al día

Controlar el hemograma y la función hepática cuando se inicia el tratamiento

Puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales

Tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino

Gabapentina

300–1200 mg 3 veces al día

Dosis de inicio en general 300 mg 1 vez al día

Objetivo de dosificación: 600-1200 mg 3 veces al día

Dosis ajustada en pacientes con insuficiencia renal

Oxcarbazepina

600–1200 mg 2 veces al día

Dosis de inicio en general 300 mg 1 vez al día

Considerada tan eficaz como la carbamazepina para la neuralgia del trigémino y útil para otros dolores neuropáticos paroxísticos

Puede causar hiponatremia o disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales

A diferencia de la carbamazepina, no es necesaria la monitorización de la función hepática o del hemograma completo

Fenitoína

300 mg 1 vez al día

Datos limitados; agente de segunda línea

Pregabalina

150-300 mg 2 veces al día

Dosis de inicio en general 75 mg 2 veces al día, que se incrementa en la misma dosis semanal según sea necesario hasta un máximo de 300 mg por vía oral 2 veces al día

El mecanismo es similar al de la gabapentina pero la farmacocinética es más estable

Dosis ajustada en pacientes con insuficiencia renal

Valproato

250–500 mg 2 veces al día

Datos limitados, pero fuerte apoyo para el tratamiento de la migraña

Antidepresivos

Amitriptilina

10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta semanalmente en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse

Objetivo de dosificación: ~100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad)

No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos

Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor

Desipramina o nortriptilina

10–25 mg antes de acostarse (dosis inicial), que se aumenta en forma semanal en la misma dosis hasta un máximo de 150 mg antes de acostarse

Mejor tolerado que la amitriptilina; mejor perfil de efectos adversos con desipramina que con nortriptilina

Objetivo de dosificación: ~100 mg/día (es poco probable que la dosis para el dolor sea adecuada para aliviar la depresión o la ansiedad)

No se recomienda para los ancianos o los pacientes con un trastorno cardíaco porque tiene fuertes efectos anticolinérgicos

Puede aumentarse la dosis hasta 150 mg o, a veces, mayor

Duloxetina

20–60 mg 1 vez al día (dosis inicial)

Se comienza con 20-30 mg 1 vez al día y se aumenta la misma dosis en forma semanal hasta alcanzar un objetivo de 60 mg/día; en algunos casos, se aumenta hasta 60 mg 2 veces al día (especialmente en pacientes con depresión o ansiedad concomitante)

Mejor tolerada que los antidepresivos tricíclicos

La dosis para el dolor (60 mg/día) suele ser suficiente para tratar la depresión o la ansiedad concomitante

Milnacipran

12,5 mg 1 vez al día en el día 1, que luego se aumenta a 12,5 mg 2 veces al día en los días 2 y 3, a 25 mg 2 veces al día en los días 4 a 7 y luego a 25 mg hasta 4 veces al día, sin exceder 200 mg/día

Eficaz para la fibromialgia; no se utiliza para los estados de dolor neuropático

Venlafaxina

Liberación prolongada (más fácil de usar): 37,5–75 mg una vez al día, aumentado hasta una dosis objetivo de 150–225 mg una vez al día

Mayor inhibición de la recaptación de noradrenalina en dosis más altas (≥ 150 mg/día); las dosis más bajas son ineficaces para el dolor neuropático

Mecanismo de acción similar al de la duloxetina

Eficaz para el dolor, la depresión y la ansiedad a esta dosis

Agonistas alfa-2 adrenérgicos centrales

Clonidina

0,1 mg 1 vez al día

También puede ser utilizada por vía transdérmica o intratecal

Tizanidina

2 mg cada 6–8 horas (máximo 3 dosis por día), que se aumentan en 2–4 mg cada 1–4 días según sea necesario (máximo: 36 mg por día)

Es menos probable que produzca hipotensión que la clonidina

Corticosteroides

Dexametasona

0,5–4 mg 4 veces al día

Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio

Prednisona

5–60 mg 1 vez al día

Utilizada sólo para el dolor con un componente inflamatorio

Antagonistas de los receptores de NMDA

Memantina

10–30 mg 1 vez al día

Evidencia limitada de eficacia

Dextrometorfano

30–120 mg 4 veces al día

Puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes que han desarrollado tolerancia o un umbral de dolor más bajo debido a la sensibilización central.

En > 90% de los individuos blancos se observa un metabolismo rápido a través del citocromo P-450 2D6 hepático, lo que reduce el efecto terapéutico

Metabolismo del dextrometorfano bloqueado por quinidina

Combinación de dextrometorfano/quinidina disponible para el compromiso seudobulbar en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica

Bloqueantes orales de los canales de sodio

Mexiletina

150 mg 1 vez al día a 300 mg cada 8 h

Se usa sólo para el dolor neuropático

Para pacientes con una cardiopatía importante, se recomienda la evaluación cardíaca antes de comenzar con el fármaco

Tópica

Capsaicina 0,025–0,075% (p. ej., crema, loción)

Aplicar 3 veces al día

Cierta evidencia de eficacia en el dolor neuropático y la artritis

Parche de capsaicina al 8%

Hasta 4 a la vez†

Causa una reacción cutánea grave parecida a una quemadura solar; a menudo se requieren opioides por vía oral durante hasta 1 semana después de la aplicación de capsaicina al 8% para controlar el empeoramiento del dolor cutáneo

Alivio significativo del dolor durante 3 meses después de una sola aplicación

EMLA

Aplicar 3 veces al día, bajo vendaje oclusivo si fuera posible

Habitualmente, considerado para un ensayo si un parche de lidocaína es ineficaz; costoso

Lidocaína 5%

Diario

Disponible como parche

Otras

Baclofeno

Inicialmente 5–10 mg 3 veces al día; titulada a 60–120 mg en 3 dosis divididas

Puede actuar a través del receptor de GABA-B

Útil para la neuralgia del trigémino; utilizado en otros tipos de dolor neuropático

Pamidronato (inyección)

60–90 mg/month IV

Evidencia de eficacia en el síndrome de dolor regional complejo

*Todos son por vía oral si no se indica lo contrario.

† La lidocaína tópica al 4–5% aplicada 1 h antes de la aplicación de capsaicina puede ayudar a limitar la irritación.

EMLA = mezcla eutéctica de anestésicos locales; GABA = ácido gamma-aminobutírico; NMDA = N-metil-d-aspartato; GB = glóbulos blancos.

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