Capacidades funcionales cotidianas

Grado de dificultad para la alimentación, la vestimenta, el baño, el traslado de la cama a la silla, el uso del baño y el control de la vejiga y el intestino

Grado de dificultad para preparar la comida, hacer las tareas del hogar, tomar medicamentos, pasear (p. ej., ir de compras), manejar las finanzas y usar el teléfono

Dispositivos de asistencia

Uso de instrumentos personales (p. ej., bastón, caminador, silla de ruedas, oxígeno)

Uso de instrumentos ambientales (p. ej., barras para sostenerse, banco en la ducha, cama ortopédica)

Cuidadores

Uso de cuidadores pagos (p. ej., enfermeros, ayudantes)

Uso de cuidados no pagos (p. ej., miembros de la familia, amigos, voluntarios)

Fármacos

Nombre de los fármacos prescritos

Nombre de los fármacos de venta libre

Nutrición

Altura, peso

Estabilidad del peso (p. ej., ¿el paciente perdió 4,54 kg [10 lb] en los últimos 6 meses sin intentarlo?)

Medidas preventivas

Mediciones regulares de la presión arterial, prueba de guayaco para detectar sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia o colonoscopia, vacunaciones (gripe, neumococo, tétanos), medición de la hormona tiroideoestimulante y atención odontológica

Ingesta de calcio y vitamina D

Ejercicio regular

Uso de detectores de humo

Inteligencia

Capacidad de recordar 3 objetos después de 1 minuto y dibujar un reloj (Mini-Cog^©)

Nivel afectivo

Sentimientos de tristeza, depresión o desesperanza

Falta de interés o de placer al hacer las cosas

Instrucciones por adelantado

Capacidad de decisión propia

Establecimiento de un poder permanente para un apoderado en la toma de decisiones relacionadas con la salud

Abuso o mal uso de sustancias

Uso y abuso de alcohol, tabaco, cafeína, medicamentos recetados, drogas recreativas (p. ej., marihuana)

Marcha y equilibrio

Número de caídas en los últimos 6 meses

Tiempo necesario para levantarse de una silla, caminar 3,05 metros (10 pies), girar, regresar y sentarse

Magnitud del alcance máximo hacia adelante al pararse

Función sensorial

Capacidad de informar 3 números susurrados a 0,61 metros (2 pies) detrás de la cabeza

Capacidad de leer la cartilla de Snellen de 20/40 o superior (con lentes correctivas, si se considera necesario)

Movilidad de los miembros superiores

Capacidad de juntar las manos detrás de la cabeza y la espalda