Los hemisferios cerebrales pueden ser grandes, pequeños o asimétricos; las circunvoluciones pueden estar ausentes, ser inusitadamente grandes, o múltiples y pequeñas.
Además de las malformaciones macroscópicas visibles, los cortes microscócpios de cerebro de aspecto normal pueden mostrar desorganización de la disposición laminar normal de las neuronas. Puede haber depósitos localizados de materia gris en regiones normalmente ocupadas solamente por materia blanca (materia gris heterotópica).
Las malformaciones de los hemisferios cerebrales pueden deberse a causas genéticas o adquiridas. Las causas adquiridas incluyen infecciones (p. ej., citomegalovirus), y eventos vasculares que interrumpen el suministro de sangre al cerebro en desarrollo.
A menudo, estos defectos se acompañan de microcefalia o macrocefalia, discapacidad motora y discapacidad intelectual de moderada a grave y epilepsia.
Antes del nacimiento, el diagnóstico se realiza con ecografía prenatal, RM o ambas. Sin embargo, las imágenes prenatales pueden pasar por alto una proporción significativa de malformaciones sutiles. Después del nacimiento, el diagnóstico se basa en la presencia de los síntomas asociados ya descritos.
El tratamiento es sintomático e incluye medicamentos anticonvulsivos, educación especializada y, si es necesario, terapia.
Holoprosencefalia
El espectro de holoprosencefalia se produce cuando el prosencéfalo embrionario (que se convierte en el prosencéfalo o cerebro anterior) no experimenta una segmentación y una división completa.
Las holoprosencefalias pueden ser causadas por mutaciones en varios genes, de los cuales se conocen > 14; entre estos se encuentran los genes de la vía de señalización sonic hedgehog y sus modificadores (1). La trisomía 13 y la trisomía 18, al igual que otras deleciones cromosómicas y duplicaciones, se han asociado con holoprosencefalia.
Los 3 tipos principales de holoprosencefalia, en orden decreciente de gravedad, son
Alobar
Semilobar
Lobar
La holoprosencefalia alobular es la más grave y suele ser letal. Se caracteriza por un fracaso completo de la escisión y una sola cavidad ventricular sin ningún tipo de tabique.
La holoprosencefalia semilobar se caracteriza por una escisión parcial en hemisferios en la parte posterior pero con una cavidad ventricular unificada comunicante anterior.
La holoprosencefalia lobar se caracteriza por la ausencia del septo pelúcido (la membrana que separa el frente de los 2 ventrículos laterales), la agenesia del cuerpo calloso, la fusión de los cuernos anteriores de los ventrículos laterales y posiblemente la fusión del giro cingulado.
Un cuarto tipo raro, denominado variante interhemisférica media, se caracteriza por la fusión de los lóbulos frontal y parietal posterior, así como posiblemente el tálamo, pero con una diferenciación hemisférica normal en otros lugares.
La rombencefalosinapsis es una malformación similar a la holoprosencefalia, pero afecta principalmente el cerebro posterior (2). En la rombencefalosinapsis, hay fusión de los hemisferios cerebelosos con ausencia parcial o completa del vermis (la porción de la línea media del cerebelo). Esta malformación puede producir estenosis del acueducto e hidrocefalia. Otras posibles anomalías asociadas incluyen holoprosencefalia del prosencéfalo, ausencia de bulbos olfatorios, disgenesia del cuerpo calloso o el septum pellucidum y VACTERL (anomalías vertebrales, atresia anal, anomalías cardíacas, fístula traqueoesofágica, anomalías renales, y anomalías de los miembros [limb]).
Existen anomalías craneofaciales en las holoprosencefalias, y su grado de gravedad generalmente refleja la anormalidad cerebral subyacente. Incluido en el espectro e encuentran la anoftalmia o ciclopía, la malformación o la ausencia de las narinas o la cavidad nasal, hipotelorismo, labio leporino y paladar hendido, y un incisivo central.
Los fetos con compromiso grave pueden morir antes del nacimiento. Después del nacimiento, las manifestaciones incluyen convulsiones, discapacidad intelectual, hipotonía muscular y retrasos motores que afectan todas las modalidades de funcionamiento.
El tratamiento de la holoprosencefalia es sintomático.
Referencias sobre holoprosencefalia
1. Hong M, Srivastava K, Kim S, et al: BOC is a modifier gene in holoprosencephaly. Hum Mutat 38(11):1464–1470, 2017. doi: 10.1002/humu.23286
2. Ishak G, Dempsey J, Shaw D, et al: Rhombencephalosynapsis: A hindbrain malformation associated with incomplete separation of midbrain and forebrain, hydrocephalus and a broad spectrum of severity. Brain 135(5):1370–1386, 2012. doi: 10.1093/brain/aws065
Lisencefalia
La lisencefalia se caracteriza por una corteza anormalmente gruesa, patrón giral disminuido o ausente en la superficie cerebral, laminación reducida o anormal de la corteza cerebral, y a menudo heterotopias neuronales difusas.
Esta malformación se debe a migración neuronal anormal, el proceso por el cual las neuronas inmaduras se unen a la glía radial y se desplazan de sus puntos de origen cercanos al ventrículo a la superficie cerebral. Varios defectos monogénicos pueden causar esta anomalía (p. ej., LIS1). Un gen ligado al cromosoma X, DCX, causa lisencefalia familiar ligada al cromosoma X en los hombres y otra anormalidad migratoria, generalmente más leve, en las mujeres, llamada heterotopia de banda subcortical. En la heterotopia de banda subcortical, una amplia franja de materia gris ectópica en la materia blanca subcortical se asemeja a una "corteza doble" en la resonancia magnética.
Los lactantes afectados casi siempre tienen discapacidad intelectual y convulsiones (a menudo espasmos del lactante).
El tratamiento de la lisencefalia es sintomático.
La supervivencia depende de la gravedad de las convulsiones y la presencia de otras complicaciones, incluyendo disfunción en la deglución, apnea, y dificultad para eliminar las secreciones orofaríngeas.
Polimicrogiria
La polimicrogiria, en la que las circunvoluciones son pequeñas y excesivamente numerosas, implica también una migración neuronal anormal. Otros hallazgos comunes incluyen laminación cortical simplificada o ausente en las regiones afectadas, materia gris heterotópica, hipoplasia o ausencia del cuerpo calloso y septo pelúcido, y malformaciones del tronco cerebral o del cerebelo.
Las anomalías estructurales pueden ser difusas o focales. El área más común de afectación focal es la fisura perisilviana (bilateral o unilateral). El término síndrome perisilviano a veces se utiliza cuando los niños presentan características de epilepsia, debilidad motora facial y oral, retrasos significativos en el habla y el lenguaje y, por lo general, polimicrogiria bilateral en la región de la cisura de Silvio.
La polimicrogiria se asocia con esquizencefalia, en la que hay hendiduras anormales en los hemisferios cerebrales.
Numerosas causas de polimicrogiria han sido identificados, incluyendo un número de mutaciones de un solo gen (p. ej., de SRPX2), y la infección materna primaria con el citomegalovirus (es decir, en la que la madre no tiene inmunidad previa—véase Infección congénita y perinatal por citomegalovirus).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son convulsiones, discapacidad intelectual, y hemiplejía espástica o diplejía (véase también Esquizencefalia).
Image courtesy of Stephen J. Falchek, MD.
El tratamiento de la polimicrogiria es sintomático.
