Hipertiroidismo en lactantes y niños

En los lactantes, el hipertiroidismo es raro, pero potencialmente fatal. Se desarrolla en fetos de mujeres con enfermedad de Graves actual o previa. En la enfermedad de Graves, los pacientes tienen autoanticuerpos maternos contra el receptor tiroideo de la tirotrofina (TSH) sobreestimulan la producción de tirotrofina al unirse a los receptores de TSH en la glándula tiroides. Estos anticuerpos atraviesan la placenta y causan hiperfunción tiroidea en el feto (enfermedad de Graves intrauterina), que puede provocar muerte fetal o parto prematuro debido a hiperactividad o taquicardia fetal. Como los lactantes eliminan los anticuerpos después del nacimiento, la enfermedad de Graves neonatal suele ser transitoria. Sin embargo, como la velocidad de eliminación es variable, también lo es la duración de la enfermedad de Graves neonatal.

En los niños y adolescentes, la enfermedad de Graves es la causa habitual de hipertiroidismo en > 90% de los casos. No es frecuente antes de los 5 años de edad. La incidencia de la enfermedad de Graves aumenta durante la pubertad, con una incidencia máxima entre los 10 y los 15 años (1). El mecanismo principal consiste en estimular los anticuerpos contra el receptor de TSH. Otros anticuerpos bloquean el receptor de TSH, y el equilibrio entre la estimulación y el bloqueo determina la gravedad de la enfermedad de Graves. Muchos niños con enfermedad de Graves tienen antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmunitaria u otras enfermedades autoinmunitarias. Los niños con trisomía 21 tienen mayor riesgo de enfermedad de Graves.

Las causas menos comunes de hipertiroidismo en niños y adolescentes incluyen nódulos tóxicos de funcionamiento autónomo, hipertiroidismo transitorio durante la fase temprana de la tiroiditis de Hashimoto seguida de hipotiroidismo (hashitoxicosis), o los efectos adversos de drogas (p. ej., hipertiroidismo inducido por amiodarona). Ocasionalmente, el hipertiroidismo transitorio puede ser causado por infecciones, que incluyen las infecciones bacterianas (tiroiditis aguda) y virales (tiroiditis subaguda). Las causas bacterianas incluyen Staphylococcus aureus, S. epidermis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli, y Clostridium septicum. Los factores predisponentes para la tiroiditis aguda en niños incluyen anomalías congénitas (p. ej., fístula del seno piriforme persistente) y estado inmunocomprometido.

En el feto, el hipertiroidismo es raro. Los signos de hipertiroidismo (p. ej., crecimiento intrauterino escaso, taquicardia fetal [> 160 latidos/minuto], bocio) pueden detectarsetan temprano como en el segundo trimestre. El hipertiroidismo fetal puede causar trabajo de parto prematuro. Si se detecta tirotoxicosis fetal, la madre puede ser tratada con fármacos antitiroideos. Si no se detecta el hipertiroidismo fetal hasta el período neonatal, el lactante puede verse gravemente afectado; las posibles manifestaciones incluyen craneosinostosis (fusión prematura de la suturas craneales), alteración de la inteligencia, falta de crecimiento y baja estatura. La tasa de mortalidad puede alcanzar el 10-15%.

En los lactantes, los signos y los síntomas del hipertiroidismo son irritabilidad, problemas alimentarios, hipertensión, taquicardia, exoftalmos, bocio, abovedamiento frontal y microcefalia. Otros hallazgos tempranos son retraso del crecimiento, vómitos y diarrea. Los lactantes afectados casi siempre se recuperan dentro de los 6 meses; la evolución rara vez es más prolongada. El inicio y la gravedad de los síntomas también varían dependiendo de si la madre está tomando medicamentos antitiroideos. Si la madre no está tomando medicamentos antitiroideos, los lactantes son hipertiroideos al nacer; si la madre está tomando medicamentos antitiroideos, es posible que los lactantes no se vuelvan hipertiroideos hasta que los medicamentos se metabolicen, lo que sucede al cabo de unos 3 a 7 días. La mayoría de los niños con hipertiroidismo nacen de madres con enfermedad de Graves presentan síntomas en el primer mes de vida; rara vez, la presentación se retrasa al segundo mes.

En los niños y adolescentes, los síntomas de la enfermedad de Graves adquirida pueden incluir dificultades del sueño, hiperactividad, labilidad emocional, marcada disminución de la concentración y el rendimiento escolar, intolerancia al calor, sudoración, fatiga, pérdida de peso, aumento de la frecuencia de los movimientos intestinales, temblor y palpitaciones. Los signos incluyen bocio difuso, taquicardia e hipertensión. La oftalmopatía de Graves ocurre en hasta un tercio de los niños. Aunque los hallazgos oculares son menos espectaculares que en los adultos, los niños pueden tener lagoftalmos o los ojos rojos o prominentes, a veces con proptosis (exoftalmía). Los niños y adolescentes pueden presentar alteraciones en el crecimiento, incluida aceleración del crecimiento y edad ósea avanzada. El inicio y la progresión a través de la pubertad generalmente no se ven afectados por el hipertiroidismo, con la excepción de la oligomenorrea o la amenorrea observada en algunas niñas.

La tiroiditis aguda puede ocurrir a cualquier edad y se manifiesta con la aparición súbita de síntomas de hipertiroidismo, hipersensibilidad a la palpación de la glándula tiroides y fiebre. Alrededor del 10% de los pacientes con tiroiditis aguda tienen hipertiroidismo. Muchos tienen leucocitosis con desviación a la izquierda. En la tiroiditis subaguda estas manifestaciones están presentes pero son menos graves y pueden haber sido precedidas de una enfermedad viral; la fiebre puede durar varias semanas.

La tormenta tiroidea, una complicación rara, grave en los niños con hipertiroidismo, puede manifestarse con taquicardia extrema, hipertermia, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, y delirio, con la progresión al coma y la muerte.

• Pruebas de la función tiroidea

• A veces, la ecografía del tiroides o la exploración con radionúclidos

En loslactantes, el hipertiroidismo se sospecha si la madre presenta enfermedad de Graves activa o antecedentes de enfermedad de Graves y altos títulos de anticuerpos estimulantes dirigidos contra el receptor de TSH (inmunoglobulinas tiroestimulantes [TSI] o anticuerpos contra el receptor de TSH [TRAb]).

El hipertiroidismo se confirma en el lactante mediante la medición de la tiroxina sérica libre (T4), la triyodotironina (T3), y la TSH. La TSI (inmunoglobulina tiroestimulante) es un ensayo funcional que solo mide los anticuerpos estimulantes y es típicamente el primer anticuerpo medido para confirmar la enfermedad de Graves. TRAb es un ensayo competitivo que mide tanto los anticuerpos estimulantes como los bloqueantes del receptor de TSH, pero no distingue entre los diferentes anticuerpos. Los TRAb puede medirse en pacientes con síntomas y signos de tirotoxicosis pero con inmunoglobulinas tiroestimulantes negativas. Debido a que los síntomas del hipertiroidismo pueden ser inespecíficos, los recién nacidos de madres con enfermedad de Graves tienen riesgo de hipertiroidismo y deben ser controlados mediante la medición de la tiroxina sérica libre (T4 libre) y TSH a los 3 a 5 días de vida y nuevamente a los 10 a 14 días. Si no se observan anomalías bioquímicas, los lactantes deben controlarse clínicamente hasta los 2 a 3 meses para identificar los pocos casos con presentación tardía (1,2).

En los niños mayores y adolescentes, el diagnóstico es similar al de adultos e incluye también pruebas de funcionalidad tiroidea (véase diagnóstico de hipertiroidismo) y medición de inmunoglobulinas tiroestimulantes. Las inmunoglobulinas tiroestimulantes positivas en pacientes con síntomas y signos de tirotoxicosis confirman el diagnóstico de enfermedad de Graves. A diferencia de la evaluación del hipotiroidismo, la medición de T3 es esencial porque temprano en la enfermedad de Graves, T3 puede subir antes que los niveles de T4 aumenten. La medición de otros anticuerpos tiroideos, como la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina, puede ayudar a evaluar la posible fase hipertiroidea de la tiroiditis autoinmunitaria (hashitoxicosis). La biotina es un suplemento común de venta libre que puede interferir con los estudios tiroideos y debe suspenderse durante al menos 2 días antes de realizar las pruebas de laboratorio. Con mayor frecuencia, la biotina puede producir niveles falsamente altos de T4 y T3 y niveles falsamente bajos de TSH y puede conducir a un diagnóstico inapropiado de hipertiroidismo (3).

Muchos médicos hacen una ecografía del tiroides en niños mayores con hipertiroidismo y asimetría de la glándula tiroides, anticuerpos inmunoglobulinas tiroestimulantes negativos o un nódulo palpable. La ecografía o la TC también pueden ayudar a localizar un absceso o identificar una anomalía congénita. También se puede indicar gammagrafía con radionúclidos (con pertecnetato de tecnecio-99m o yodo-123) si el nivel de inmunoglobulinas tiroestimulantes no está elevado para excluir un nódulo tóxico que funciona en forma autónoma o un cáncer de tiroides diferenciado. La gammagrafía con radionúclidos muestra captación difusa en toda la glándula en la enfermedad de Graves, pero revela una captación aumentada en el sitio donde se localiza un nódulo autónomo con captación reducida o ausente en el resto de la glándula.

Si se confirma un nódulo tiroideo, debe considerarse la biopsia por aspiración con aguja fina (AAF). La biopsia por AAF también puede ayudar a diferenciar la tiroiditis aguda de la subaguda y proporcionar una muestra de tejido para cultivo para permitir la evaluación de sensibilidades bacterianas para una adecuada cobertura antibiótica.

• Fármacos antitiroideos

• A veces, captación de yodo radioactivo o cirugía

Los lactantes reciben un medicamento antitiroideo, por lo general metimazol por vía oral 3 veces al día, a veces con un beta-bloqueante por vía oral para tratar los síntomas. Se ha observado que el propiltiouracilo, otro fármaco antitiroideo, a veces causa insuficiencia hepática grave y ya no es un fármaco de primera línea, pero se puede utilizar en situaciones especiales, como la tormenta tiroidea. La solución de lugol (yoduro de potasio) puede agregarse por vía oral 3 veces al día, con la primera dosis administrada 1 hora después de la primera dosis de metimazol, especialmente si es refractaria a metimazol y al tratamiento con beta-bloqueantes. También puede considerarse la hidrocortisona por vía oral 3 veces al día o la prednisolona por vía oral una o dos veces al día, sobre todo en lactantes en estado crítico. Debe controlarse en forma estricta el tratamiento del hipertiroidismo y suspenderlo en cuanto la enfermedad desaparezca. Se debe tener cuidado de evitar el hipotiroidismo iatrogénico en lactantes tratados con fármacos antitiroideos. (Véase también el tratamiento de la enfermedad de Graves durante el embarazo)

En los niños de 11 años o más, el manejo es similar al tratamiento del hipertiroidismo en adultos y consiste en fármacos antiroideos y a veces terapia definitiva con ablación tiroidea utilizando yodo radioactivo o cirugía. Los beta-bloqueantes, tales como atenolol o propranolol, se pueden usar para controlar la hipertensión y la taquicardia. Los efectos adversos graves del metimazol pueden incluir agranulocitosis; si los pacientes que consumen metimazol desarrollan enfermedad febril, deben evaluarse con un hemograma completo con recuento diferencial. El recuento sanguíneo bajo suele aparecer en etapas tempranas del tratamiento con metimazol en dosis más elevadas y, si se detecta, constituye una contraindicación para la continuación de los fármacos antitiroideos.

Los niños tratados con fármacos antitiroideos se controlan regularmente con pruebas de función tiroidea, en general cada 4 a 6 semanas hasta lograr un régimen estable y luego cada 3 a 4 meses. Los antitiroideos pueden suspenderse si los pacientes requieren solo una dosis baja de metimazol para mantener el estado eutiroideo y/o la negatividad de las inmunoglobulinas tiroestimulantes. Cuando se interrumpen estos fármacos, las pruebas de función tiroidea deben repetirse a intervalos regulares (4 a 6 semanas más tarde y luego cada 3 a 4 meses durante el año siguiente). Los niños tratados con medicamentos antitiroideos tienen una probabilidad del 30% de remisión después de 2 años de tratamiento, que es menor que en los adultos (50%) (1) y que se define como la ausencia de recurrencia ≥ 12 meses después de la suspensión de los fármacos antitiroideos. Otros estudios han demostrado que el tratamiento con medicamentos antitiroideos a largo plazo es seguro y puede mejorar la tasa de remisión en los niños (50% después de 8 años de tratamiento) (2).

La terapia definitiva puede ser necesaria para los pacientes fuera del período neonatal que no logran la remisión con 18 a 24 meses de terapia con medicamentos antitiroideos, que tienen efectos adversos a los fármacos o que no son adherentes. Las características asociadas con una menor probabilidad de remisión incluyen edad más temprana de inicio de síntomas (p. ej., prepuberal versus puberal), niveles altos de hormona tiroidea en la presentación inicial, glándula tiroides más grande (> 2,5 veces el tamaño normal para la edad) y elevación persistente en los títulos de anticuerpos contra el receptor de TSH. Tanto el yodo radiactivo y la cirugía son opciones confiables para el tratamiento definitivo, con el objetivo de producir hipotiroidismo. Sin embargo, el yodo radiactivo generalmente no se utiliza en niños que son menores de 10 años y con frecuencia no es eficaz en las glándulas tiroides más grandes. Por lo tanto, la cirugía puede ser preferible para los niños y adolescentes que tienen estos factores. Después de la terapia definitiva, los pacientes comienzan con levotiroxina. Puede ser necesario ajustar las dosis según el aumento de peso o el estado puberal.

Si se detecta un nódulo tóxico de funcionamiento autónomo, se recomienda la escisión quirúrgica en niños y adolescentes.

El tratamiento de la tiroiditis aguda implica antibióticos orales o IV (en forma típica amoxicilina/ácido clavulánico o cefalosporinas para pacientes alérgicos a la penicilina, pero en forma ideal basados en el antibiograma de la pieza de biopsia obtenida por aspiración con aguja fina). El tratamiento quirúrgico puede ser necesario (p. ej., para drenar un absceso o reparar una fístula). La tiroiditis subaguda es autolimitada, y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se indican para el control del dolor. Los fármacos antitiroideos no están indicados, pero los beta-bloqueantes pueden ser usados si los pacientes son sintomáticos.