Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes

El oxígeno se puede administrar mediante una cánula nasal o una máscara facial. Se debe lograr una concentración de oxígeno para alcanzar una PaO2 de 50 a 70 mmHg en recién nacidos pretérmino y de 50-80 mmHg en recién nacidos de término o una saturación de oxígeno del 90-94% en recién nacidos pretérmino y del 92-96% en recién nacidos de término. La PaO2 más baja en lactantes logra una saturación casi completa de la hemoglobina, porque la hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad por el oxígeno; mantener la PaO2 más alta aumenta el riesgo de retinopatía del prematuro y de displasia broncopulmonar. Sin importa cómo se administre el oxígeno, debe calentarse (36-37° C) y humidificarse para evitar que las secreciones se enfríen y se sequen y a fin de prevenir el broncoespasmo.

Por lo general, se coloca un catéter en la arteria umbilical con el objeto de obtener muestras para gases en sangre arterial en recién nacidos que requieren fracción inspirada de oxígeno (FiO2) ≥ 40%. Si no puede colocarse un catéter en la arteria umbilical, es posible utilizar un catéter radial percutáneo para el control continuo de la tensión arterial y la obtención de una muestra de sangre si el resultado de la prueba de Allen, que se realiza para evaluar si la circulación colateral es adecuada, es normal.

Los recién nacidos que no responden a estas maniobras pueden requerir líquidos para mejorar el gasto cardíaco y son candidatos a la ventilación por CPAP o bolsa-máscara (40-60 respiraciones/min). La CPAP, ya sea con ventilación mecánica o de burbuja, puede ayudar a evitar la intubación (y así minimizar la lesión pulmonar inducida por el respirador) incluso en lactantes extremadamente prematuros. Sin embargo, si el recién nacido no se oxigena mediante ventilación con bolsa-máscara o requiere ventilación prolongada por este medio, está indicada la intubación endotraqueal con ventilación mecánica, aunque en recién nacidos muy inmaduros (p. ej., < 28 semanas de gestación o < 1.000 g), a veces se comienza con apoyo ventilatorio inmediatamente después del parto (véase también 1) para que puedan recibir tratamiento preventivo con agente tensioactivo. Como la sepsis bacteriana es una causa frecuente de dificultad respiratoria en recién nacidos, es una práctica habitual extraer sangre para hemocultivos y administrar antibióticos a los recién nacidos con altos requerimientos de oxígeno hasta conocer el resultado de los cultivos.

En la CPAP, se mantiene la presión constante durante todo el ciclo respiratorio, por regla general entre 5 y 7 cm H2O, aunque sin apoyo inspiratorio adicional. La CPAP mantiene abiertos los alvéolos y mejora la oxigenación a través de la reducción de las atelectasia y, por lo tanto, de la cantidad de sangre que se desvía a zonas atelectásicas mientras el lactante respira espontáneamente. La CPAP puede administrarse mediante cánulas o máscaras nasales y diversos aparatos que proporcionan presión positiva; también puede administrarse por medio de un tubo endotraqueal conectado a un respirador convencional, con la frecuencia en cero.

La CPAP de burbuja (1) es una forma de CPAP de baja tecnología en la que el tubo de salida simplemente se sumerge en agua para proporcionar una resistencia espiratoria igual a la profundidad del tubo en el agua (la espiración produce una burbuja en el agua, de ahí el nombre).

Está indicada CPAP cuando se requiere FiO2 ≥ 40% para mantener una PaO2 aceptable (50 a 70 mmHg) en lactantes con trastornos respiratorios de limitada duración (p. ej., atelectasia difusa, síndrome de dificultad respiratoria leve, edema de pulmón). En estos casos, la CPAP puede evitar la necesidad de ventilación con presión positiva.

Las complicaciones comunes de la CPAP nasal son distensión gástrica, aspiración, neumotórax, y lesiones por presión nasal. La necesidad de aumentar la FiO2 y/o la presión son signos de que la intubación puede ser necesaria (2).

La ventilación con presión positiva no invasiva (véase también Ventilación con presión positiva no invasiva [VPPNI]) administra ventilaciones con presión positiva mediante cánulas nasales o mascarillas nasales. Puede ser sincronizada (es decir, provocada por el esfuerzo inspiratorio del lactante) o no sincronizada. La ventilación con presión positiva no invasiva puede proporcionar una velocidad de refuerzo y puede aumentar las respiraciones espontáneas de un lactante. El pico de presión puede ajustarse a los límites deseados. Es particularmente útil en pacientes con apnea para facilitar la extubación y para ayudar a prevenir la atelectasia. Se ha encontrado que la ventilación con presión positiva no invasiva reduce la incidencia de fracaso de la extubación y la necesidad de reintubación dentro de la semana siguiente con mayor eficacia que la CPAP nasal; sin embargo, no tiene ningún efecto sobre el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica o sobre la mortalidad.

Para la ventilación mecánica, se requieren tubos endotraqueales (véase también Intubación endotraqueal).

Para el diámetro del TET:

• 2,5 mm (el menor) para lactantes < 1000 g o < 28 semanas de edad gestacional

• 3 mm para bebés de 1000 a 2000 g o de 28 a 34 semanas de edad gestacional

• 3,5 mm para lactantes > 2000 g o > 34 semanas de edad gestacional

La intubación es más segura si se insufla oxígeno en las vías aéreas del lactante durante el procedimiento. Se prefiere la intubación orotraqueal.

Para conocer la profundidad de la inserción, el tubo debe introducirse de manera tal que

• La marca de 5,5 a 6,5 cm en los lactantes que pesan < 1 kg se encuentra a la altura del labio

• 7-cm mark for 1 kg

• Marca de 8 cm en los que pesan 2 kg

• Marca de 9 cm en los que pesan 3 kg

La punta del tubo endotraqueal debe localizarse en la radiografía de tórax en el punto medio entre las clavículas y la carina, lo que coincide más o menos con la vértebra T2. Si hay dudas sobre su posición o su permeabilidad, es preciso retirarlo y suministrar apoyo al lactante mediante ventilación con bolsa-mascarilla hasta introducir un nuevo tubo. Un detector de CO2 es útil para determinar si el tubo se coloca en la vía aérea (no se detecta CO2 con la colocación en el esófago). El deterioro agudo del estado del lactante (cambios súbitos de oxigenación, gases en sangre arterial, tensión arterial o perfusión) debe plantear la sospecha de cambios de la posición o la permeabilidad del tubo.

Modos de ventilación:

• Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV)

• Ventilación asistida

• Ventilación oscilatoria de alta frecuencia

En la ventilación mandatoria intermitente, el ventilador administra un número determinado de respiraciones con presión o volumen fijo dentro de un período determinado. Estas respiraciones se sincronizan con las respiraciones espontáneas del paciente, pero también se administran en ausencia de esfuerzo respiratorio. El paciente puede realizar respiraciones espontáneas intermedias sin activar el ventilador.

En la ventilación asistida, se activa el ventilador para administrar una respiración con volumen o presión predeterminado en cada inspiración del paciente. Se establece una frecuencia de respaldo en caso de que el paciente no respire en absoluto o en forma suficiente.

La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (que entrega entre 400 y 900 respiraciones/minuto a una presión media de la vía aérea establecida) puede usarse en lactantes y suele preferirse en recién nacidos extremadamente prematuros (< 28 semanas de edad gestacional) y en algunos con filtraciones de aire, atelectasias generalizada o edema pulmonar.

El modo o el tipo óptimo de ventilación depende de la respuesta del lactante. Se considera que los ventiladores de volumen son útiles en lactantes más grandes con distensibilidad o resistencia pulmonar variables (p. ej., en la displasia broncopulmonar), porque administrar un volumen fijo de gas con cada respiración garantiza ventilación adecuada. A menudo, se utiliza el modo AC para tratar enfermedades pulmonares menos graves y a fin de reducir la dependencia del ventilador suministrando a la vez un pequeño aumento de presión en la vía aérea o un pequeño volumen de gas con cada respiración esponánea.

Las regulaciones iniciales del ventilador se estiman valorando la gravedad del compromiso respiratorio. Los valores típicos para un lactante con dificultad respiratoria moderada son

• FiO2 = 40%

• Tiempo inspiratorio (TI) = 0,4 s

• Tiempo espiratorio = 1,1 segundos (los tiempos inspiratorio y espiratorio varían según la frecuencia y la necesidad; un tiempo inspiratorio más alto mejora la oxigenación y un tiempo espiratorio más alto mejora la ventilación)

• Frecuencia de la ventilación mandatoria intermitente o asistida = 40 respiraciones/minuto (depende de la frecuencia respiratoria espontánea del lactante y pueden ser necesarias frecuencias más altas, como 60 respiraciones/minuto si el lactante no realiza ningún esfuerzo respiratorio espontáneo o menos dependiendo de la calidad de los esfuerzos respiratorios del lactante; frecuencias más altas exigen tiempos inspiratorios y/o espiratorios más cortos que los ya indicados)

• Pico de presión inspiratoria (PPI) = 15-20 cm H2O para recién nacidos con muy bajo peso al nacer y hasta 20-25 cm H2O para los recién nacidos cercanos al término y al término

• Presión positiva al final de la espiración (PEEP) = 5 cm H2O

Estas regulaciones se ajustan sobre la base de la oxigenación, el movimiento de la pared torácica, el murmullo vesicular y los esfuerzos respiratorios del recién nacido, junto con los gases en sangre arterial o capilar.

• La PaCO2 se reduce aumentando la ventilación minuto mediante un incremento del volumen corriente (aumentando la PIP o disminuyendo la PEEP) o mediante un aumento de la frecuencia.

• La PaO2 se aumenta mediante el incremento de la FiO2 o de la presión media en la vía aérea (aumentando la PIP y/o la PEEP o prolongando el TI).

A menudo, se recurre a la ventilación disparada por el paciente para sincronizar las respiraciones del ventilador de presión positiva con el comienzo de las propias respiraciones espontáneas del paciente. Esto parece acortar el tiempo de dependencia del ventilador y puede reducir el barotrauma.

Las presiones o los volúmenes del ventilador deben ser lo más bajos posible para prevenir el barotrauma y la displasia broncopulmonar; una PaCO2 elevada es aceptable en tanto el pH se mantenga ≥ 7,25 (hipercapnia permisiva). De modo similar, una PaO2 de tan sólo 40 mmHg resulta aceptable si la tensión arterial es normal y no hay acidosis metabólica.

Los tratamientos adyuvantes usados con la ventilación mecánica en algunos pacientes son

• Bloqueantes neuromusculares

• Sedación

• Óxido nítrico

Los paralizantes (p. ej., bromuro de vecuronio, pancuronio) pueden facilitar la intubación endotraqueal y pueden ayudar a estabilizar a los lactantes cuyos movimientos y respiración espontánea impiden una ventilación óptima. Estos medicamentos deben ser utilizados selectivamente y solo en una unidad de cuidados intensivos por personal con experiencia en intubación y manejo del ventilador, porque los lactantes paralizados no serán capaces de respirar espontáneamente si los intentos de intubación son infructuosos o el lactante es extubado en forma inadvertida; además, los lactantes paralizados pueden necesitar un mayor apoyo del ventilador, lo que puede aumentar el barotraumatismo. El fentanilo puede causar rigidez de la pared torácica o laringoespasmo, lo que puede dificultar la intubación.

Es posible recurrir a inhalación de óxido nítrico en dosis de 5 a 20 ppm en la hipoxemia resistente cuando la vasoconstricción pulmonar contribuye a la hipoxia (p. ej., en la hipertensión pulmonar idiopática persistente, neumonía, o hernia diafragmática congénita), lo que puede evitar la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea.

Se puede desconectar del ventilador cuando el estado respiratorio mejore. El lactante puede desconectarse del ventilador (destete) mediante el descenso

• FIO2

• Presión inspiratoria

• Frecuencia

A medida que se reduce la tasa, el niño adquiere mayor capacidad de trabajo respiratorio. Los lactantes que pueden mantener la oxigenación y la ventilación adecuada en los ajustes más bajos suelen tolerar la extubación. Los pasos finales de la retirada gradual del ventilador son extubación, posible soporte con CPAP nasal (o nasofaríngeo) o ventilación con presión positiva no invasiva y, por último, uso de una capucha o una cánula nasal para suministrar oxígeno o aire humidificado.

Los recién nacidos de muy bajo peso pueden beneficiarse con el agregado de una metilxantina (p. ej., aminofilina, teofilina, cafeína) durante el proceso de retirada gradual. Las metilxantinas son estimulantes respiratorios mediados por sistema nervioso central que aumentan el esfuerzo ventilatorio y pueden reducir los episodios de apnea y bradicardia, pasibles de interferir con el retiro gradual exitoso. La cafeína es el agente preferido porque es mejor tolerado, más fácil de administrar, más seguro y requiere menos control.

Los corticosteroides, alguna vez usados de manera sistemática durante la retirada, ya no se recomiendan en recién nacidos prematuros debido a que los riesgos (p. ej., alteración del crecimiento y miocardiopatía hipertrófica) superan los beneficios. Una posible excepción es su uso como último recurso en enfermedad casi terminal, en cuyo caso debe informarse a los padres sobre los riesgos.

La OMEC es una forma de circulación extracorpórea utilizada en lactantes con insuficiencia respiratoria que no pueden ser oxigenados o ventilados de manera adecuada con ventiladores convencionales u oscilantes. Los criterios de elegibilidad varían según el centro, pero en general los lactantes deben presentar enfermedad reversible (p. ej., hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, hernia diafragmática congénita, neumonía fulminante) y deben haber estado en ventilación mecánica < 7 días. El compromiso cardíaco primario también puede ser una indicación de oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC).

Tras la anticoagulación (típicamente con heparina) sistémica, se hace circular la sangre a través de catéteres de gran calibre de la vena yugular interna a un oxigenador de membrana, que actúa como un pulmón artificial para eliminar CO2 y aportar oxígeno. Luego, se hace volver la sangre oxigenada a la vena yugular interna (OMEC venovenosa) o a la arteria carótica (OMEC venoarterial). La OMEC venoarterial se utiliza cuando se requieren tanto soporte circulatorio como soporte ventilatorio (p. ej., en la sepsis fulminante). Pueden ajustarse las velocidades de flujo para obtener la saturación de oxígeno y la tensión arterial deseadas.

La OMEC está contraindicada en recién nacidos < 34 semanas o < 2 kg, debido al riesgo de hemorragia intraventricular por la heparinización sistémica.

Las complicaciones de OMEC son tromboembolia, embolia gaseosa, problemas neurológicos (p. ej., accidente cerebrovascular, convulsiones) y hematológicos (p. ej., hemólisis, neutropenia, trombocitopenia) e ictericia colestásica.