Los recién nacidos cuyo peso es > al percentil 90 para la edad gestacional se clasifican como grandes para la edad gestacional. La macrosomía es el peso al nacer > 4.000 g en un recién nacido a término. La causa predominante es la diabetes materna. Las complicaciones son trauma obstétrico, hipoglucemia, hiperviscosidad e hiperbilirrubinemia.
La edad gestacional se define de manera imprecisa como el número de semanas entre el primer día del último período menstrual normal de la madre y el día del parto. Más exactamente, la edad gestacional es la diferencia entre 14 días antes de la fecha de concepción y la fecha del parto. La edad gestacional no es la edad embriológica real del feto, pero es el valor estándar universal entre los obstetras y los neonatólogos para evaluar la maduración fetal.
Las tablas de crecimiento de Fenton proporcionan una evaluación más precisa del crecimiento vs edad gestacional; existen tablas diferentes para los niños y las niñas (véase figuras Tabla de crecimiento de Fenton para niños prematuros y Tabla de crecimiento de Fenton para niñas prematuras).
Tabla de crecimiento de Fenton para niños prematuros
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Disponible en www.biomedcentral.com. |
Tabla de crecimiento de Fenton para niñas prematuras
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Disponible en www.biomedcentral.com. |
Etiología del recién nacido grande para la edad gestacional
Aparte del tamaño determinado genéticamente, la diabetes mellitus materna es la principal causa de lactantes grandes para la edad gestacional (GEG). La macrosomía se debe a los efectos anabólicos de las altas concentraciones de insulina fetales producidas en respuesta a la glucemia materna excesiva durante la gestación y a veces al aumento de la ingesta calórica por parte de la madre para compensar la pérdida de glucosa por la orina. Cuanto menos controlada está la diabetes de la madre durante el embarazo, mayor es el tamaño del feto.
Las causas raras de macrosomía son el síndrome de Beckwith-Wiedemann (caracterizado por macrosomía, onfalocele, macroglosia e hipoglucemia) y los síndromes de Sotos, Marshall, y Weaver.
Síntomas, signos y tratamiento del lactante grande para la edad gestacional
Los recién nacidos grandes para la edad gestacional son grandes y pletóricos. La puntuación de los 5 minutosPuntuación de Apgar puede ser baja. Estos lactantes pueden estar apáticos y flácidos, y muestran mala actitud alimentaria.
En cualquier recién nacido grande para la edad gestacional, puede haber complicaciones obstétricas. Las anomalías congénitas y algunas complicaciones metabólicas y cardíacas son específicas de los recién nacidos grandes para la edad gestacional de madres diabéticas.
Complicaciones del parto
Dado el gran tamaño del recién nacido, el parto vaginal puede ser difícil y, en ocasiones, provoca lesiones de nacimiento, que particularmente incluyen
Asfixia perinatal
Otras complicaciones ocurren cuando el peso es > 4.000 g. Hay un aumento proporcional de la morbilidad y la mortalidad debido a lo siguiente:
Dificultad respiratoria (y necesidad de asistencia ventilatoria)
Hijos de madres con diabetes
Los hijos de madres con diabetes corren riesgo de
Ciertas anomalías congénitas
La hipoglucemia es muy probable en las primeras horas posparto debido al hiperinsulinismo y la brusca interrupción del aporte de glucosa materna cuando se corta el cordón umbilical. Puede disminuirse la hipoglucemia neonatal mediante control prenatal estricto de la diabetes de la madre y una alimentación temprana y frecuente de los recién nacidos. Desde el nacimiento y durante al menos las primeras 24 horas, es preciso controlar estrictamente la glucemia mediante pruebas a la cabecera del paciente.
El tratamiento de la hipoglucemia puede variar desde la alimentación enteral por vía oral o por sonda nasogástrica hasta la administración IV de líquidos que contengan dextrosa. El tratamiento oral con gel de glucosa al 40% puede evitar la necesidad de separar al recién nacido de la madre para la colocación IV, pero si hay hipoglucemia persistente, se administran líquidos que contienen dextrosa parenteral IV. Se necesita más evidencia sobre los efectos del gel oral sobre la discapacidad neurológica a largo plazo en comparación con otros tratamientos para la hipoglucemia (1).
La hipocalcemia e hipomagnesemia pueden ocurrir, pero son generalmente transitorias y asintomáticas. Un buen control de la glucemia prenatal disminuye el riesgo de hipocalcemia neonatal. Por lo general, la hipocalcemia no requiere tratamiento a menos que haya signos clínicos de hipocalcemia o niveles séricos totales de calcio < 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) o niveles de calcio ionizado < 4 mg/dL (< 1 mmol/L) en recién nacidos de término. El tratamiento debe basarse en los niveles de calcio ionizado porque estos niveles reflejan con mayor precisión el calcio disponible. El tratamiento generalmente se da con la suplementación IV de gluconato de calcio. La hipomagnesemia puede interferir con la secreción de la hormona paratiroidea, de modo que la hipocalcemia puede no responder al tratamiento hasta que se corrija el nivel de magnesio.
La policitemia es un poco más frecuente entre los hijos de madres diabéticas. Los niveles de insulina elevados aumentan el metabolismo del feto y por lo tanto el consumo de oxígeno. Si la placenta es incapaz de satisfacer la creciente demanda de oxígeno, se produce hipoxemia fetal, lo que provoca un aumento de la eritropoyetina y por lo tanto del hematocrito.
La hiperbilirrubinemia se produce por varias razones. Los hijos de madres diabéticas a menudo tienen menor tolerancia a la alimentación oral (sobre todo cuando son prematuros) en los primeros días de vida, lo que aumenta la circulación enterohepática de bilirrubina. Además, si la policitemia está presente, la carga de bilirrubina aumenta.
El síndrome de dificultad respiratoria puede ocurrir debido a que los niveles elevados de insulina disminuyen la producción de agente tensioactivo; la maduración pulmonar puede por tanto retrasarse hasta finales de la gestación. El síndrome de dificultad respiratoria puede desarrollarse incluso si el lactante nace prematuro tardío o a término. El tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria se analiza en otro sitio.
La taquipnea transitoria del recién nacido es 2 a 3 veces más probable en los hijos de madres diabéticas debido a un retraso de la eliminación del líquido pulmonar fetal.
Las anomalías congénitas son más probables en los hijos de madres diabéticas porque la hiperglucemia materna en el momento de la organogénesis es perjudicial. Las anomalías específicas incluyen
Cardiopatía congénita (miocardiopatía hipertrófica, defecto septal ventricular, transposición de los grandes vasos y estenosis aórtica)
Síndrome de regresión caudal
Síndrome del colon izquierdo pequeño
Los niveles persistentemente elevados de insulina también puede conducir a un aumento del depósito de glucógeno y de grasa en los miocardiocitos. Este depósito puede causar miocardiopatía hipertrófica transitoria, predominantemente del tabique.
Referencia
1. Edwards T, Liu G, Battin M, et al: Oral dextrose gel for the treatment of hypoglycaemia in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD011027, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD011027.pub3
Conceptos clave
La diabetes mellitus materna es la principal causa de los lactantes grandes para la edad gestacional.
El gran tamaño en sí aumenta el riesgo de lesión durante el nacimiento (p. ej., fractura de clavícula o de hueso largo de una extremidad) y asfixia perinatal.
Los hijos de madres diabéticas también pueden tener complicaciones metabólicas inmediatamente después del parto, que incluyen hipoglucemia, hipocalcemia y policitemia.
Los hijos de madres diabéticas también están en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y anomalías congénitas.
Un buen control de los niveles de glucosa materna reduce el riesgo de complicaciones.
