Todos los lactantes y niños pequeños lloran como una forma de comunicación; es el único medio que tienen para expresar una necesidad. Por lo tanto, la mayor parte del llanto responde a hambre, molestias (p. ej., un pañal húmedo) o separación, y cesa cuando se satisfacen las necesidades (p. ej., alimentándolo, cambiándolo o abrazándolo). Este llanto es normal y tiende a disminuir de duración y frecuencia después de los 3 meses de edad. Sin embargo, el llanto que persiste tras los intentos de satisfacer las necesidades de rutina y de los esfuerzos por consolar al niño o que es más prolongado que el habitural debe investigarse para identificar una causa específica.
Etiología del llanto
La causa del llanto es
Orgánica en < 5%
Funcional en el 95%
Orgánico
Siempre deben considerarse causas orgánicas del llanto, aunque son raras. Las causas por considerar se clasifican en cardíacas, digestivas, infecciosas y traumáticas ( ver Algunas causas de llanto). Entre ellas, las posibles amenazas para la vida son insuficiencia cardíaca, intususcepción, vólvulo, meningitis (véase también Meningitis bacteriana en lactantes mayores de 3 meses y Meningitis bacteriana neonatal) y hemorragia intracraneal por traumatismo craneoencefálico.
El cólico consiste en llanto excesivo que ocurre en lactantes ≤ 4 meses, no tiene una causa orgánica identificable y aparece por lo menos 3 h/día > 3 días/semana durante > 3 sem.
Algunas causas de llanto
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Cardíaco | ||
Retraso o ausencia de los pulsos femorales Taquipnea Tos Sudoración Mala actitud alimentaria Soplo eyectivo sistólico, clic sistólico | Radiografía de tórax ECG Ecografía | |
Taquipnea Tos Sudoración Mala actitud alimentaria Ritmo de galope: tercer ruido cardíaco (S3) | Radiografía de tórax ECG Ecocardiografía | |
Taquicardia supraventricular | Taquipnea Tos Sudoración Mala actitud alimentaria Frecuencia cardíaca > 180 latidos/min (por lo general, 220–280 latidos/min en lactantes; 180–220 latidos/min en niños mayores) | Radiografía de tórax ECG |
Gastrointestinal | ||
Desgarros o fisuras anales Antecedentes de menor frecuencia evacuatoria y heces duras en escíbalos Distensión abdominal | Evaluación clínica | |
Ruidos hidroaéreos hiperactivos Deposiciones frecuentes con heces sueltas | Evaluación clínica | |
Antecedentes de regurgitación, opistótonos o llanto después de la ingesta | Estudio de deglución Estudio con sonda de pH o impedancia del esófago | |
Dolor abdominal cólico grave que alterna con períodos de calma, sin dolor Letargo Vómitos Deposiciones en jalea de grosellas | Ecografía Radiografía de abdomen Enema de aire | |
Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca | Vómitos Diarrea o estreñimiento Mala actitud alimentaria Retraso de crecimiento | Prueba de hem en materia fecal |
Vólvulo | Vómitos biliosos Distensión abdominal dolorosa a la palpación Deposiciones sanguinolentas Ausencia de ruidos hidroaéreos | Radiografía de abdomen Colon por enema |
Masa eritematosa dolorosa a la palpación en la ingle | Evaluación clínica | |
Infección | ||
Fiebre Desconsuelo, irritabilidad Letargo Abombamiento de la fontanela anterior en lactantes (véase Meningitis bacteriana neonatal) Rigidez de nuca (meningismo) en niños mayores (véase Meningitis bacteriana en niños mayores de 3 meses de edad) | Punción lumbar para investigación de líquido cefalorraquídeo | |
Fiebre Tracción en los oídos o quejas de dolor de oído Membrana timpánica abombada, eritematosa y opaca | Evaluación clínica | |
Infección respiratoria (bronquiolitis, neumonía) | Fiebre A veces tos Taquipnea A veces hipoxia A veces sibilancias, estertores o disminución del murmullo vesicular en la auscultación | Radiografía de tórax |
Fiebre Posibles vómitos | Análisis de orina y urocultivo | |
Traumatismo | ||
Abrasión corneal | Llanto sin otros síntomas | Prueba de fluoresceína |
Fractura (p. ej., debida al abuso de un niño) | Área de inflamación o equimosis Uso preferente de una extremidad | Radiografías óseas para evaluar fracturas actuales y antiguas |
Síndrome del torniquete de pelo | Un dedo del pie, la mano o el pene se encuentra hinchado debido a que un mechón de pelo rodea y comprime la circulación del miembro | Evaluación clínica |
Traumatismo craneoencefálico con hemorragia intracraneal | Llanto agudo, inconsolable Hinchazón localizada en el cráneo con deformidad subyacente | TC craneoencefálica |
Traumatismo encefálico abusivo (síndrome del bebé sacudido) | Llanto agudo, inconsolable Letargo Actividad comicial | TC craneoencefálica Examen de la retina Radiografías de todo el esqueleto |
Otras | ||
Fármacos contra el resfriado | Antecedentes de tratamiento farmacológico reciente contra el resfriado | Evaluación clínica |
Escroto hinchado, eritematoso, asimétrico, ausencia de reflejo cremastérico | Ecografía Doppler o gammagrafía del escroto | |
Reacción vacunal | Antecedentes de vacunación reciente | Evaluación clínica |
Evaluación del llanto
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual se enfocan en el comienzo del llanto, su duración, la respuesta a los intentos de consuelo y la frecuencia o singularidad de los episodios. Debe preguntarse a los padres acerca de enfermedades o eventos asociados, como vacunaciones recientes, traumatismos (p. ej., caídas), interacción con un hermano, infecciones, uso de fármacos y relación del llanto con la ingesta y la evacuación intestinal.
La revisión por aparatos y sistemas investiga síntomas de trastornos causales, como estreñimiento, diarrea, vómitos, opistótonos, deposiciones explosivas y deposiciones sanguinolentas (trastornos digestivos), fiebre, tos, sibilancias, congestión nasal y dificultad respiratoria (infección respiratoria) y dolor aparente al bañarlo o cambiarlo (traumatismo).
Los antecedentes personales deben registrar episodios previos de llanto y enfermedades que pueden predisponer potencialmente al llanto (p. ej., antecedentes de cardiopatía, retraso madurativo).
Examen físico
El examen comienza con una revisión de los signos vitales, en particular para detectar fiebre y taquipnea. La observación inicial evalúa singos de letargo o compromiso del lactante o el niño, y registra la interacción de los padres con el niño.
Se desviste al lactante o al niño y se observan signos de dificultad respiratoria (p. ej., retracciones supraclaviculares y subcostales, cianosis). Se inspecciona toda la superficie corporal para deteminar hinchazón, hematomas y abrasiones.
La auscultación se centra en signos de infección respiratoria (p. ej., sibilancias, estertores, disminución del murmullo vesicular) y compromiso cardíaco (p. ej., taquicardia, galope, soplo holosistólico, clic sistólico). Se palpa el abdomen para investigar signos de dolor a la palpación. Se retira el pañal para examinar los genitales y el ano a fin de investigar signos de torsión testicular (p. ej., escroto rojo-equimótico, dolor a la palpación), torniquete de pelo en el pene, hernia inguinal (p. ej., hinchazón de la región inguinal o el escroto) y fisuras anales.
Se examinan los miembros para investigar signos de fractura (p. ej., hinchazón, eritema, dolor a la palpación o ante el movimiento pasivo). Se controlan los dedos de las manos y de los pies para detectar torniquetes de pelo.
Se examinan los oídos para detectar signos de traumatismo (p. ej., sangre en el conducto auditivo externo o detrás de la membrana timpánica) o infección (p. ej., membrana timpánica roja, bombé). Se colorean las córneas con fluoresceína y se las examina con una luz azul para descartar abrasiones corneales, y se investigan signos de hemorragia en el fondo de ojo con un oftalmoscopio. (Si se sospechan hemorragias retinianas, se aconseja un examen por un oftalmólogo). Se explora la bucofaringe para detectar signos de muguet o de abrasiones orales. Se palpa con suavidad el cráneo para investigar signos de fractura.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Dificultad respiratoria
Hematomas y abrasiones
Irritabilidad extrema
Fiebre y llanto inconsolable
Fiebre en un lactante ≤ 8 semanas de edad
Interpretación de los hallazgos
Siempre se debe tener un algo índice de sospecha cuando se evalúa un llanto. La preocupación de los padres es una variable importante. Cuando hay mucha preocupación, el médico debe ser precavido aun cuando no haya hallazgos concluyentes, porque los padres pueden estar reaccionando en forma subconsciente a cambios sutiles pero significativos. Por el contrario, un nivel muy bajo de preocupación de los padres, en particular si hay falta de interacción parental con el lactante o el niño, puede indicar un problema de vínculo o la incapacidad para evaluar y manejar las necesidades del niño. La incoherencia entre la anamnesis y la presentación clínica del niño debe plantear la preocupación de posible maltrato.
Es útil distinguir el área general de preocupación. Por ejemplo, en caso de fiebre, la etiología más probable es infecciosa; la dificultad respiratoria sin fiebre indica posible etiología cardíaca o dolor. Los antecedentes de deposiciones anormales o el dolor abdominal durante el examen son compatibles con etiología digestiva. A menudo, determinados hallazgos sugieren ciertas causas ( ver Algunas causas de llanto).
El marco temporal también es útil. El llanto que ha sido intermitente durante una serie de días preocupa menos que el llanto súbito, constante. Es útil indagar si se produce exclusivamente durante el día o la noche. Por ejemplo, la aparición reciente de llanto nocturno en un lactante o niño por lo demás sano y feliz puede ser compatible con ansiedad por la separación o problemas asociados al sueño.
El carácter del llanto también es revelador. Con frecuencia, los padres pueden distinguir un llanto de carácter doloroso de uno desesperado o de miedo. Asimismo, es importante determinar el nivel de intensidad. Un lactante o un niño inconsolable preocupa más que un lactante o un niño que impresiona sano y puede ser consolado en el consultorio.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios se dirigen a la presunta causa ( ver Algunas causas de llanto) y se presta particular atención a posibles amenazas para la vida, a menos que la anamnesis y el examen físico sean suficientes para el diagnóstico. Cuando los hallazgos clínicos específicos son escasos o ausentes y no está indicado ningún estudio complementario inmediato, son apropiados el seguimiento estricto y la reevaluación.
Tratamiento del llanto
Debe tratarse el trastorno orgánico de base. El apoyo y el aliento son importantes para los padres cuando el niño no presenta ningún trastorno subyacente evidente. Puede ser útil envolver al bebé durante el primer mes de vida. Alzar al lactante o al niño es una medida útil para reducir la duración del llanto.
También es útil alentar a los padres, si se sienten frustrados, a que dejen llorar al lactante o al niño en un ambiente seguro durante algunos minutos. Es útil educar a los padres y "darles permiso" para que se tomen un descanso a fin de prevenir el maltrato. Suministrar recursos para servicios de apoyo a padres que parecen abrumados puede prevenir preocupaciones futuras.
Conceptos clave
El llanto forma parte del desarrollo normal y es muy prevalente durante los primeros 3 meses de vida.
El llanto excesivo con causas orgánicas debe diferenciarse de los cólicos.
Menos del 5% de los casos de llanto tienen una causa orgánica.
Cuando no se identifica ninguna causa orgánica, los padres pueden requerir apoyo.
