El reflujo gastroesofágico es el movimiento del contenido gástrico hacia el esófago. Puede ser fisiológico o patológico. Cuando es patológico, también se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La enfermedad por reflujo gastroesofágico es el reflujo que causa complicaciones como irritabilidad, problemas respiratorios y crecimiento deficiente. El diagnóstico a menudo se basa en la clínica y podría incluir una prueba de cambio de la dieta o, en algunos casos, una prueba de medicación supresora de ácido, pero algunos lactantes requieren radiografías seriadas con contraste del tracto gastrointestinal superior, el uso de sondas de impedancia y la medición del pH eesofágico, y a veces endoscopia. El reflujo gastroesofágico solo requiere palabras tranquilizadoras. El tratamiento de la ERGE comienza con la modificación de la postura al alimentarse y después de alimentarse; algunos niños requieren medicamentos supresores de ácido tales como inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes H2. La cirugía antirreflujo solo es necesaria en los casos más graves.
El reflujo gastroesofágico ocurre en casi todos los recién nacidos, y se manifiesta como eructos con regurgitación de líquido después de la alimentación y/o regurgitaciones (el retorno no forzado de la leche o el contenido gástrico al esófago, la faringe y la boca). La incidencia del reflujo gastroesofágico aumenta entre los 2 meses y 6 meses de edad (probablemente debido a un mayor volumen de líquido en cada comida) y luego comienza a disminuir después de los 7 meses. El reflujo gastroesofágico se resuelve en aproximadamente el 85% de los niños para los 12 meses y en el 95% en 18 meses. La enfermedad por reflujo gastroesofágico, es decir, el reflujo que causa complicaciones, es mucho menos frecuente.
Etiología del reflujo gastroesofágico en lactantes
La causa más común de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en los lactantes es similar a la de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en los niños mayores y los adultos:
El esfínter esofágico inferior no evita el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago.
La presión del esfínter esofágico inferior puede disminuir transitoriamente de manera espontánea (relajación inapropiada), que es la causa más frecuente de reflujo, o después de la exposición a agentes como el humo del cigarrillo o cafeína (en las bebidas o la leche materna). Las presiones esofágicas basales suelen ser negativas, mientras que la presión gástrica basal es positiva. La presión en el esfínter esofágico inferior tiene que exceder del gradiente de presión para prevenir el reflujo. Los factores que aumentan este gradiente o disminuyen la presión en el esfínter esofágico inferior predisponen al reflujo. Por ejemplo, el gradiente de presión puede aumentar en los lactantes que están sobrealimentados (un volumen excesivo de alimentos causa una presión gástrica más alta) y en los lactantes que tienen enfermedad pulmonar crónica (la presión intratorácica baja aumenta el gradiente a través del EEI) y puede elevarse debido a la posición (p. ej., al sentarse aumenta la presión intraabdominal y gástrica).
Entre otras causas se encuentran las alergias alimentarias, mayoritariamente la alergia a las proteínas de la leche de vaca. Una causa menos frecuente es la gastroparesia (retraso en el vaciamiento del estómago), en la cual el alimento permanece en el estómago durante un periodo de tiempo más largo, lo que mantiene una presión alta gástrica que predispone al reflujo. Con poca frecuencia, un lactante puede tener emesis recurrente que imita la enfermedad por reflujo gastroesofágico debido a una enfermedad metabólica (p. ej., defectos del ciclo de la urea, galactosemia, intolerancia a la fructosa) o una anormalidad anatómica como la estenosis pilórica o la malrotación del píloro.
Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se deben principalmente a la irritación causada por el ácido del estómago y al déficit calórico causado por la regurgitación frecuente de alimentos.
El ácido del estómago puede irritar el esófago, la faringe, la laringe y, si se produce la aspiración, las vías respiratorias. La irritación esofágica puede disminuir la ingesta de alimentos cuando los lactantes aprenden a evitar el reflujo por comer menos. La irritación esofágica significativa (esofagitis) puede causar una pérdida de sangre leve en forma crónica y producir estenosis esofágica y rechazo de alimentos. La irritación laríngea y la irritación de las vías respiratorias pueden causar síntomas respiratorios como taquipnea, sibilancias o estridor. La aspiración puede provocar neumonía recurrente.
Síntomas y signos del reflujo en lactantes
El síntoma principal del reflujo gastroesofágico es la
Regurgitación (escupir comida) frecuente$
Los cuidadores a menudo se refieren a esta regurgitación como vómitos, pero en realidad no son vómitos porque no se deben a contracciones peristálticas del estómago. Las regurgitaciones aparecen sin esfuerzo y no son particularmente contundentes.
Los lactantes a quienes el reflujo ha causado enfermedad por reflujo gastroesofágico presentan síntomas adicionales, como irritabilidad, rechazo al alimento y/o síntomas respiratorios tales como tos crónica recurrente o sibilancias y, a veces, estridor. Con mucho menos frecuencia, los lactantes tienen apnea intermitente o episodios de opistótonos y giro de la cabeza hacia un lado (síndrome de Sandifer). Los lactantes pueden no aumentar de peso adecuadamente o, con menos frecuencia, pierden peso. La ERGE puede causar anemia ferropénica.
Diagnóstico del reflujo gastroesofágico en lactantes
Evaluación clínica
Normalmente, seriada gastrointestinal (GI) superior
A veces, medición de pH esofágico o endoscopia
Los lactantes que experimentan regurgitaciones sin esfuerzo, que están creciendo con normalidad, y que no tienen otros síntomas (a veces denominados "regurgitadores felices") tienen reflujo fisiológico gastroesofágico y no requieren evaluación adicional.
Debido a que la regurgitación es tan común, muchos niños con trastornos graves también tienen antecedentes de regurgitación. Las señales de alarma que indican que los niños sufren algo más que reflujo son emesis contundente, distensión abdominal, emesis con sangre o bilis, fiebre, falta de aumento de peso, sangre en las heces, diarrea persistente, anemia por deficiencia de hierro, y desarrollo anormal/diferido o manifestaciones neurológicas (p. ej., fontanela abultada, convulsiones, hipotonía, hipertonía). Los lactantes con estos hallazgos requieren una rápida evaluación. La emesis biliosa en un lactante es una emergencia médica porque puede ser un síntoma de malrotación intestinal, que culmina con un vólvulo en el intestino medio.
No se debe presuponer que los lactantes con vómitos repetidos y enérgicos sufren reflujo y se deben hacer pruebas para descartar otros trastornos (véase Náuseas y vómitos en lactantes y niños), por ejemplo, con una ecografía pilórica para valorar una estenosis pilórica o imágenes del cerebro para descubrir las causas de la presión intracraneal elevada (p. ej., tumor cerebral).
La irritabilidad, un síntoma común de la ERGE, tiene muchas causas, que incluyen infecciones graves y trastornos neurológicos, que deben ser descartadas antes de concluir que la irritabilidad es causada por la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Los lactantes que tienen síntomas compatibles con ERGE pero sin complicaciones graves pueden recibir una prueba terapéutica de medicamentos reductores de ácido para la ERGE. La mejoría o la eliminación de los síntomas sugiere que la ERGE es el diagnóstico. Si el lactante continúa mejorando, es probable que no sean necesarias otras pruebas. Los lactantes con sospecha de alergia alimentaria también pueden recibir una fórmula completamente hidrolizada (hipoalergénica) durante 2 a 4 semanas para ver si los síntomas son causados por una alergia alimentaria.
Los lactantes que no responden a una prueba terapéutica, o que presentan signos de complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (p. ej., anemia ferropénica), pueden requerir una evaluación adicional. Normalmente, una seriada gastrointestinal con contraste del tracto gastrointestinal superior es la primera prueba; puede ayudar a diagnosticar el reflujo y también detectar trastornos gastrointestinales anatómicos que causan la regurgitación. El hallazgo de reflujo de bario en el esófago medio o superior es mucho más importante que ver reflujo solo en el esófago distal. Para los lactantes con regurgitación horas después de comer, y en los cuales, por lo tanto, se sospecha que tienen gastroparesia, puede ser apropiada una gammagrafía con vaciado del líquido gástrico.
Si el diagnóstico no está claro o todavía existen dudas de si el reflujo es en realidad la causa de síntomas como tos o sibilancias, un gastroenterólogo pediátrico puede hacer pruebas con sondas de pH o impedancia esofágicos (véase pHmetría ambulatoria). Los cuidadores registran la aparición de síntomas (de forma manual o mediante el uso de un marcador de eventos en la sonda); los síntomas están correlacionados con eventos de reflujo detectados por la sonda. Una sonda de pH también puede evaluar la eficacia de la terapia de supresión de ácido. La sonda de impedancia tiene la capacidad de detectar tanto el reflujo no ácido como el reflujo ácido, y es necesaria porque algunos pacientes aún podrían estar afectados por el reflujo, incluso aunque el ácido sea amortiguado adecuadamente por la medicación y el reflujo no sea ácido.
La endoscopia digestiva alta y la biopsia a veces se realizan para ayudar a diagnosticar una infección o alergia a los alimentos, y detectar y cuantificar el grado de esofagitis. Puede realizarse una laringotraqueobroncoscopia para detectar inflamación de la laringe o nódulos en las cuerdas vocales. Anteriormente se pensaba que la presencia de macrófagos cargados de lípidos y/o pepsina en los aspirados bronquiales ayudaba a diagnosticar el reflujo y la aspiración. Sin embargo, ahora se sabe que los macrófagos cargados de lípidos no son beneficiosos y que la medición de pepsina presenta baja sensibilidad y especificidad.
Tratamiento del reflujo en lactantes
Modificación de la alimentación
Posicionamiento
En ocasiones, terapia inhibidora de la secreción ácida
En raras ocasiones cirugía
Para los lactantes con reflujo gastroesofágico, el único tratamiento necesario es tranquilizar a los cuidadores de que los síntomas son normales y van a ser superados.
Los lactantes con enfermedad por reflujo gastroesofágico requieren tratamiento, que por lo general comienza con medidas conservadoras.
Modificación de la alimentación
Alimentos espesados
Porciones de alimentos más pequeñas y más frecuentes
A veces fórmula hipoalergénica
Para los lactantes amamantados, cambiar la dieta de la madre
Como primer paso, la mayoría de los médicos recomienda revisar las técnicas de alimentación adecuadas (p. ej., volumen de los alimentos, eructos adecuados, posición); si no se logra una técnica correcta, la alimentación puede espesarse agregando 10 a 15 mL (1/2 a 1 cucharada) de cereal de arroz a 30 mL de fórmula. La fórmula espesada parece reducir el reflujo, particularmente cuando el niño se mantiene en una posición vertical durante 20 a 30 min después de la alimentación. La fórmula espesada puede no fluir a través del pezón correctamente, por lo que el orificio del pezón a menudo debe agrandarse para permitir un flujo adecuado.
Proporcionar comidas más pequeñas y más frecuentes ayuda a mantener la presión en el estómago en un nivel bajo mediante la administración de menores volúmenes al estómago, con la posibilidad de un mejor vaciado y, a menudo, reducción del reflujo. Sin embargo, es importante mantener una cantidad total apropiada de fórmula/período de 24 h para asegurar un crecimiento adecuado. Además, hacer eructar al lactante después de cada 30 a 60 mL puede ayudar a disminuir la presión gástrica al expulsar el aire que el lactante está tragando.
Si las medidas conservadoras fracasan, debe usarse una fórmula hipoalergénica en los lactantes alimentados con fórmula durante 2 a 4 semanas porque estos lactantes pueden presentar una alergia a los alimentos. La fórmula hipoalergénica (fórmulas de proteínas hidrolizadas) incluso puede ser útil para los niños que no tienen una alergia a los alimentos, al mejorar el vaciamiento gástrico.
La alergia a las proteínas de la leche de vaca puede ocurrir en lactantes amamantados y puede ser una causa de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Puede ser útil indicarle a la madre una dieta estricta sin proteínas de leche de vaca durante varias semanas. Si los síntomas no mejoran, se recomienda la derivación a un gastroenterólogo.
Todos los niños deben mantenerse alejados de la cafeína y el humo del tabaco.
Posicionamiento
Después de la alimentación, los lactante se mantienen en una posición vertical, una posición de sentado durante 20 a 30 min (la posición de sentado, como en un asiento infantil, aumenta la presión gástrica y no es útil).
La posición lateral izquierda y la elevación de la cabecera de la cuna ya no se recomiendan para dormir debido a motivos de seguridad. Con independencia de la presencia o no de reflujo, la única posición recomendada para el sueño de los lactantes es la supina, que ha demostrado reducir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y otras muertes relacionadas con el sueño.
Terapia inhibidora de la secreción ácida
Se han utilizado tres clases de fármacos para los lactantes con enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responden a la modificación de la alimentación y la postura:
Medicamentos promotilidad
Las sociedades especializadas estadounidenses y europeas recomiendan inhibidores de la bomba de protones (IBP) para los lactantes y los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responden a las modificaciones en la alimentación y la postura (1). Si no se dispone de inhibidores de la bomba de protones (IBP) o no se pueden utilizar, se puede administrar un bloqueante H2. Estos fármacos no se recomiendan simplemente para el tratamiento del llanto/malestar y/o la regurgitación visible. Un IBP típico que se utiliza es lansoprazol por vía oral una vez al día. En el caso de lactantes que responden, el fármaco se continúa durante varios meses y luego se reduce gradualmente hasta suspenderlo.
Los fármacos que promueven la motilidad (procinéticos) en teoría son beneficiosos al acelerar el vaciado gástrico y reducir de este modo el volumen de contenido gástrico y la cantidad de tiempo que el contenido está presente para su posterior reflujo. Los posibles agentes son baclofeno, betanecol, domperidona, eritromicina y metoclopramida. Las sociedades especializadas estadounidenses y europeas recomiendan no usar medicamentos que promueven la motilidad, como tratamientos de primera línea, aunque puede intentarse el baclofeno antes de hacer cirugía en lactantes que no responden a los medicamentos bloqueantes de ácido (1). De los otros agentes, no se recomiendan betanecol, domperidona ni metoclopramida debido a su potencial de efectos adversos. En los lactantes que tienen gastroparesia, se puede usar dosis bajas de eritromicina para acelerar el vaciado gástrico (2). Algunos médicos están utilizando amoxicilina/ácido clavulánico por sus propiedades de promotilidad, pero esto no está incluido en las guías de las sociedades especializadas estadounidenses y europeas.
Cirugía
Los lactantes con complicaciones graves o potencialmente mortales del reflujo que no responden al tratamiento médico pueden ser considerados para el tratamiento quirúrgico.
El principal tipo de cirugía antirreflujo es la fundoplicatura. Durante este procedimiento, la parte superior del estómago se envuelve alrededor del esófago distal para ayudar a apretar el esfínter esofágico inferior.
La fundoplicatura puede ser muy eficaz en la resolución de reflujo, pero tiene varias complicaciones. Puede causar dolor cuando los lactantes vomitan (p. ej., durante la gastroenteritis aguda), y si la envoltura es demasiado apretada, los lactantes pueden tener disfagia. Si ocurre disfagia, la envoltura puede dilatarse por vía endoscópica.
Algunas de las causas anatómicas de reflujo/vómito también pueden tener que corregirse en forma quirúrgica.
Referencias del tratamiento
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 66(3):516-554, 2018. doi: 10.1097/MPG.0000000000001889
2. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG: Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther 21(2):120-32, 2016. doi: 10.5863/1551-6776-21.2.120
Conceptos clave
La mayoría del reflujo en los lactantes no causa otros síntomas o complicaciones y se resuelve espontáneamente para los 12 a 18 meses de edad.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se diagnostica cuando el reflujo causa complicaciones tales como esofagitis, síntomas respiratorios (p. ej., tos, estridor, sibilancias, apnea), anemia ferropénica, o deterioro del crecimiento.
Los médicos recomiendan prescribir un ensayo terapéutico con modificaciones de la alimentación y la posición después de la alimentación si los síntomas de ERGE son leves.
Se debe considerar la evaluación con una seriada gastrointestinal superior, un centellograma de evacuación gástrica, sondas esofágicas para medir PH o endoscopia en los lactantes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico más graves o para quienes una prueba terapéutica no es útil.
Si la respuesta al tratamiento no es satisfactoria, se debe considerar la gastroparesia y medir el vaciado gástrico mediante una gammagrafía de vaciado gástrico.
La supresión ácida con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o un bloqueante H2 puede ayudar a los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico significativo.
La mayoría de los lactantes con enfermedad por reflujo gastroesofágico responden a la terapia médica, pero algunos requieren tratamiento quirúrgico.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines (2018)
