Medicamentos para el tratamiento de la acidez gástrica

Estos fármacos son potentes inhibidores de la H⁺,K⁺-ATPasa. Esta enzima, localizada en la membrana secretora de la célula parietal, desempeña un papel fundamental en la secreción de H+ (protones). Estos fármacos pueden inhibir completamente la secreción ácida y tienen una duración de acción prolongada. Promueven la cicatrización de la úlcera y, además, son componentes clave de los esquemas de erradicación del H. pylori. Los inhibidores de la bomba de protones han reemplazado a los bloqueantes H2 en la mayoría de las situaciones clínicas, debido a su mayor eficacia.

Los inhibidores de la bomba de protones incluyen esomeprazol, lansoprazol y pantoprazol, que están disponibles por vía oral e IV, y omeprazol y rabeprazol, disponibles solo por vía oral en los Estados Unidos (véase tabla Inhibidores de la bomba de protones). Las dosis oral e IV son iguales. El omeprazol, el esomeprazol y el lansoprazol están disponibles sin receta en los Estados Unidos.

Para las úlceras duodenales no complicadas, se administra omeprazol en dosis de 20 mg una vez al día o lansoprazol en dosis de 30 mg una vez al día durante 4 semanas. Las úlceras duodenales complicadas (es decir, úlceras múltiples, úlceras hemorrágicas, aquellas > 1,5 cm o las que afectan a pacientes con enfermedad de base grave) responden mejor a dosis más altas (omeprazol 40 mg 1 vez al día, lansoprazol 60 mg 1 vez al día o 30 mg 2 veces al día). Las úlceras gástricas requieren tratamiento durante 6-8 semanas. La gastritis y el reflujo gastroesofágico requieren 8-12 semanas de tratamiento; el reflujo gastroesofático suele necesitar, además, mantenimiento a largo plazo.

El tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones induce aumento de los niveles de gastrina, que causan hiperplasia de células de tipo enterocromafín. Sin embargo, no hay evidencia de displasia ni transformación maligna en pacientes que reciben este tratamiento. Se han informado carencias de micronutrientes (p. ej., vitamina B12 y magnesio) en un pequeño número de pacientes. El exceso de riesgo absoluto es del 0,3 al 0,4% por paciente y por año. Algunos estudios sugieren que el riesgo de infecciones entéricas como las debidas a Clostridioides difficile puede ser mayor en pacientes que reciben terapia a largo plazo, pero otros estudios no apoyan esta observación. El exceso de riesgo absoluto varía desde el 0 al 0,09% por paciente. Los estudios cuidadosamente realizados no han mostrado ningún efecto sobre la salud ósea o el riesgo de demencia, enfermedad de Parkinson, cardiopatía y neumonía.

Estos fármacos (cimetidina, famotidina, que se presentan en formas IV y orales, y nizatidina, sólo en forma oral) son inhibidores competitivos de la histamina en el receptor H2, lo que inhibe la secreción ácida estimulada por gastrina y reduce en forma proporcional el volumen de jugo gástrico. También disminuye la secreción de pepsina mediada por histamina. En los Estados Unidos, la nizatidina, la famotidina y la cimetidina se venden sin receta.

Los bloqueantes H2 se absorben bien en el tubo digestivo, con comienzo de acción a los 30 a 60 min de la ingestión y efectos máximos en el término de 1 a 2 h. La administración IV induce un comienzo de acción más rápido. La duración de acción es proporcional a la dosis y varía de 6 a 20 h. A menudo, deben reducirse las dosis en pacientes ancianos.

En las úlceras duodenales, la administración oral 1 vez al día de 800 mg de cimetidina, 40 mg de famotidina o 300 mg de nizatidina al acostarse o después de cenar durante 6-8 semanas es eficaz. Las úlceras gástricas pueden responder al mismo esquema continuado durante 8-12 semanas, pero como la secreción ácida nocturna es menos importante, la administración matutina puede tener igual o mayor eficacia. Los niños ≥ 40 kg pueden recibir dosis de adultos. Por debajo de ese peso, la dosificación oral es cimetidina 10 mg/kg cada 12 h. En el reflujo gastroesofágico, los bloqueantes H2 se usan ahora, en su mayor parte, para el tratamiento del dolor. En la mayoría de los pacientes con enfermedad ulcerosa, estos fármacos han sido reemplazados por inhibidores de la bomba de protones. La gastritis se cura con famotidina 2 veces al día durante 8-12 semanas.

La ranitidina (un bloqueante H2 oral, IV y de venta libre) se ha dejado de comercializar en Estados Unidos y en muchos otros países debido a las concentraciones inaceptables de N-nitrosodimetilamina (NDMA), un probable carcinógeno humano. Cimetidina y famotidina son alternativas y no contienen NDMA ni inhibidores de la bomba de protones.

Con el uso prolongado, la cimetidina tiene efectos antiandrogénicos menores expresados como ginecomastia reversible y, con menor frecuencia, disfunción eréctil. Con todos los bloqueantes H2, se han comunicado alteraciones del sensorio, diarrea, erupción, fiebre medicamentosa, mialgias, trombocitopenia, y bradicardia sinusal e hipotensión después de la administración IV rápida, generalmente en < 1% de los pacientes tratados, pero más a menudo en ancianos.

La cimetidina y en menor grado otros bloqueantes H2 interactúan con el sistema enzimático microsómico P ‑450 y pueden retrasar el metabolismo de otros fármacos eliminados a través de este sistema (p. ej., fenitoína, warfarina, teofilina, diazepam, lidocaína).

Estos agentes neutralizan el ácido gástrico y reducen la actividad de la pepsina (que disminuye a medida que el pH gástrico aumenta a > 4,0). Además, algunos antiácidos adsorben pepsina. También pueden interferir con la absorción de otros fármacos (p. ej., tetraciclina, digoxina, hierro).

Los antiácidos alivian los síntomas, promueven la cicatrización de la úlcera y reducen la recurrencia. Son relativamente económicos, pero deben tomarse de 5 a 7 veces al día. El esquema antiácido óptimo para la cicatrización de la úlcera parece consistir en 15 a 30 mL de líquido o 2 a 4 comprimidos 1 y 3 h después de cada comida y al acostarse. La dosificación diaria total de antiácidos debe aportar de 200 a 400 mEq de capacidad neutralizante. Sin embargo, en el tratamiento de la úlcera péptica, los antiácidos han sido desplazados por el tratamiento de inhibición de la secreción ácida, y sólo se los usa para lograr alivio sintomático a corto plazo.

Por lo general, hay 2 tipos de antiácidos:

• Absorbible

• No absorbible

Los antiácidos absorbibles (p. ej., bicarbonato de sodio, carbonato de calcio) causan una neutralización rápida y completa, pero pueden provocar alcalosis, y sólo se los debe usar por períodos breves (1-2 días).

Los antiácidos no absorbibles (p. ej., hidróxido de aluminio o magnesio) tienen menos efectos adversos sistémicos, y se los prefiere.

El hidróxido de aluminio es un antiácido relativamente seguro, de uso frecuente. La administración crónica puede inducir, en ocasiones, depleción de fosfato como resultado de la unión del fosfato con el aluminio en el tubo digestivo. El riesgo de depleción de fosfato aumenta en pacientes alcohólicos o desnutridos y en pacientes con patología renal (incluidos aquellos sometidos a hemodiálisis). El hidróxido de aluminio causa estreñimiento.

El hidróxido de magnesio es un antiácido más eficaz que el aluminio, pero puede provocar diarrea. Para limitarla, muchos antiácidos patentados combinan antiácidos de magnesio y aluminio. Como se absorben pequeñas cantidades de magnesio, los preparados de este compuesto deben usarse con precaución en pacientes con patología renal.

Ciertas prostaglandinas (en especial, misoprostol) inhiben la secreción ácida al reducir la generación de AMP cíclico desencadenada por la estimulación de la célula parietal por histamina y aumentan la defensa de la mucosa. Los derivados sintéticos de prostaglandinas se utilizan, predominantemente, para reducir el riesgo de lesión mucosa inducida por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes con alto riesgo de úlceras inducidas por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (es decir, pacientes ancianos, aquellos con antecedentes de úlcera o complicación ulcerosa, aquellos medicados también con corticosteroides) son candidatos a recibir misoprostol 200 mcg por vía oral 4 veces al día con alimentos, junto con sus medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los efectos adversos comunes del misoprostol son cólicos abdominales y diarrea, que afectan al 30% de los pacientes. El misoprostol es un abortivo eficaz y está absolutamente contraindicado en mujeres en edad fértil que no emplean métodos anticonceptivos.

Este fármaco es un complejo sacarosa-aluminio que se disocia en el medio ácido del estómago y crea una barrera física sobre la zona inflamada protegiéndola del ácido, la pepsina y las sales biliares. También inhibe la interacción pepsina-sustrato, estimula la producción mucosa de prostaglandinas y se une a las sales biliares. No ejerce ningún efecto sobre la secreción de ácido ni sobre la de gastrina. El sucralfato parece ejercer efectos tróficos sobre la mucosa ulcerada, posiblemente por unirse a factores de crecimiento y concentrarlos en el lugar de la úlcera. La absorción sistémica de sucralfato es insignificante. El 3-5% de los pacientes presenta estreñimiento. El sucralfato puede unirse a otros fármacos e interferir con su absorción.

Los inhibidores de ácido competitivos con potasio compten con el potasio en el lado luminal de la célula parietal, lo que provoca una inhibición rápida y reversible de las bombas de protones y, por lo tanto, de la secreción de ácido (1).

Los inhibidores de ácido competitivos con potasio (p. ej., vonoprazan) alcanzan rápidamente las concentraciones plasmáticas máximas y, por lo tanto, tienen un inicio de acción rápido y logran un efecto completo con la primera dosis oral que se mantiene con dosis repetidas. Tienen altas tasas de curación en la esofagitis grave (grados C y D) y pueden ofrecer ventajas para la erradicación de H. pylori (2, 3).