La estenosis hipertrófica de píloro es la obstrucción de la luz pilórica secundaria a hipertrofia muscular del píloro. El diagnóstico se realiza con una ecografía abdominal. El tratamiento es quirúrgico.
La estenosis hipertrófica del píloro puede causar obstrucción casi completa del tracto de salida gástrico. Afecta a unos pocos lactantes cada 1.000 y es más frecuente en los varones, con una relación 5:1, en particular varones primogénitos. La mayoría de las veces, se manifiesta entre las 3 y 6 semanas de edad, y rara vez después de las 12 semanas.
Etiología de la estenosis hipertrófica de píloro
Se desconoce la etiología exactade la estenosis pilórica hipertrófica, pero es probable que haya un componente genético, porque los hermanos y los hijos de las personas afectadas presentan mayor riesgo, sobre todo los gemelos monocigóticos. El tabaquismo materno durante el embarazo también aumenta el riesgo. Los mecanismos propuestos son ausencia de óxido nítrico sintasa neuronal, inervación anormal de la capa muscular e hipergastrinemia.
El riesgo es significativamente mayor en los lactantes expuestos a ciertos antibióticos macrólidos (p. ej., eritromicina) en las primeras semanas de vida.
En algunos estudios se ha observado un mayor riesgo entre los lactantes alimentados con biberón en comparación con los lactantes amamantados, pero no está claro si este riesgo está asociado a un cambio en el método de alimentación o al tipo de alimentación (1, 2).
Referencias de la etiología
1. Krogh C, Biggar RJ, Fischer TK, et al: Bottle-feeding and the Risk of Pyloric Stenosis. Pediatrics 130(4):e943-e949, 2012. doi: 10.1542/peds.2011-2785
2. McAteer JP, Ledbetter DJ, Goldin AB: Role of bottle feeding in the etiology of hypertrophic pyloric stenosis. JAMA Pediatr 167(12):1143-1149, 2013. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.2857
Signos y síntomas de estenosis pilórica hipertrófica
Los síntomas de la estenosis pilórica hipertrófica típicamente se desarrollan entre las 3 y las 6 semanas de vida. Los vómitos intensos, a menudo descritos como vómitos "a chorro" (sin bilis), aparecen poco después de comer. Hasta que se instala la deshidratación, los niños se alimentan con avidez e impresionan en buen estado, a diferencia de los que vomitan por enfermedad sistémica.
Pueden ser visibles ondas peristálticas gástricas, que cruzan el epigastrio de izquierda a derecha. A veces se palpa una masa pilórica discreta, firme, móvil, de 2 a 3 cm, similar a una oliva en el lado derecho del epigastrio.
Con la progresión de la enfermedad, el niño deja de aumentar de peso, impresiona desnutrido y desarrolla deshidratación con alteraciones electrolíticas y del estado ácido-base.
Diagnóstico de la estenosis hipertrófica de píloro
Ecografía
La estenosis pilórica hipertrófica se debe sospechar en todos los recién nacidos en los primeros meses de vida que presentan vómitos a chorro, sobre todo si tienen apetito y que parecen estar bien.
El diagnóstico de la estenosis pilórica hipertrófica se realiza por ecografía abdominal, que muestra aumento del espesor del píloro (en general, ≥ 4 mm; normal, < 3 mm), junto con elongación pilórica (> 16 mm).
Perlas y errores
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Si hay dudas diagnósticas, puede repetirse la ecografía en forma seriada o solicitar una seriada gastrointestinal alta, que suele mostrar retraso del vaciamiento gástrico y un signo de la "cuerda" o de "vía férrea" que corresponde a un marcado estrechamiento y elongación de la luz pilórica. En casos raros, se requiere endoscopia alta para la confirmación.
El patrón electrolítico clásico de un recién nacido con estenosis pilórica es el de alcalosis metabólica hipoclorémica (debido a pérdida de ácido clorhídrico e hipovolemia simultáneas). Alrededor del 5 a 14% de los lactantes tienen ictericia, y alrededor del 5% tienen malrotación.
Tratamiento de la estenosis hipertrófica de píloro
Cirugía (piloromiotomía)
El tratamiento inicial de la estenosis pilórica hipertrófica está dirigido a la hidratación y la corrección de las alteraciones electrolíticas.
El tratamiento definitivo consiste en una piloromiotomía longitudinal, que deja intacta la mucosa y separa las fibras musculares incididas. Después de la operación, el lactante suele tolerar la alimentación en el término de un día.
La terapia no quirúrgica no se considera una buena alternativa debido a la eficacia y la seguridad de la piloromiotomía.
Conceptos clave
Los vómitos a chorro se producen poco después de la alimentación en un lactante < 3 meses de edad, en general entre las 3 y las 6 semanas, y, a menos que la deshidratación se vuelva significativa, el apetito tiende a estar intacto y el lactante parece estar bien.
El diagnóstico se realiza con una ecografía.
El tratamiento es la incisión quirúrgica del músculo pilórico hipertrofiado.
