El estridor es un ruido de tono alto, sobre todo inspiratorio. Se asocia con mayor frecuencia con trastornos agudos, como aspiración de cuerpo extraño, pero puede deberse a trastornos más crónicos, como traqueomalacia.
Fisiopatología del estridor
El estridor se produce por el flujo de aire rápido y turbulento a través de un segmento estrechado o parcialmente obstruido de la vía aérea superior extratorácica. Las áreas afectadas son la faringe, la epiglotis, la laringe y la tráquea extratorácica.
Etiología del estridor
Casi todas las causas se manifiestan en forma aguda, si bien algunos pacientes presentan síntomas crónicos o recidivantes (véase tabla Algunas causas de estridor).
La causas agudas suelen ser infecciosas, salvo en el caso de cuerpo extraño y alergia.
Las causas crónicas suelen ser alteraciones estructurales congénitas o adquiridas de la vía aérea superior.
El estridor transitorio o intermitente puede ser resultado de la aspiración con laringoespasmo agudo o de la disfunción de las cuerdas vocales.
Niños
Las causas más comunes de estridor agudo en niños son
La epiglotitis ha sido una causa frecuente de estridor en niños, pero su incidencia disminuyó a partir de la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo B (HiB).
Varios trastornos congénitos de la vía aérea pueden manifestarse como estridor recidivante en neonatos y lactantes.
Adultos
Causas frecuentes en adultos son
Dsfunción de las cuerdas vocales (también llamada movimiento paradójico de las cuerdas vocales)
Edema laríngeo posextubación
Edema o parálisis de la cuerda vocal
Tumores de la laringe
Reacciones alérgicas
La disfunción de las cuerdas vocales a menudo simula al asma, de modo que a muchos pacientes con disfunción de las cuerdas vocales se les administran de modo incorrecto fármacos para el asma, pero no responden al tratamiento.
La epiglotitis es actualmente más común entre los adultos, si bien los adultos con epiglotitis tienen menos probabilidades que los niños de presentar estridor (1).
Algunas causas de estridor
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Estridor agudo | ||
Reacción alérgica (grave) | Comienzo súbito tras la exposición a un alérgeno En general, acompañado por sibilancias y a veces edema bucofacial y prurito No hay fiebre ni dolor de garganta; la tos es rara | Evaluación clínica |
A menudo, edema de la cara, los labios y/o la lengua A menudo en personas con riesgo elevado (p. ej., eposición a un alérgeno, uso de un inhibidor de la ECA, antecedentes personales o familiares de angioedema hereditario) | Evaluación clínica Algunas veces, laringoscopia indirecta | |
Traqueítis bacteriana (rara) | Tos perruna que empeora a la noche, fiebre elevada y dificultad respiratoria Aspecto tóxico | Radiografías de cuello A veces, laringoscopia directa o indirecta con visualización y cultivo de las secreciones purulentas traqueales |
Edad de 6 a 36 meses Tos perruna que empeora por la noche, síntomas de infección de las vías respiratorias superiores, sin dificultad para deglutir, febrícula | Evaluación clínica A veces, radiografía anteroposterior del cuello para mostrar el estrechamiento subglótico (signo de la aguja) | |
Sobre todo en adultos, así como en niños sin vacuna HiB Comienzo abrupto de fiebre elevada, dolor de garganta, babeo y, a menudo, dificultad respiratoria y ansiedad marcada Aspecto tóxico | Radiografía lateral de cuello si el paciente está estable Exploración en el quirófano si existen signos de dificultad | |
Comienzo súbito en un niño pequeño que no presenta infección de las vías respiratorias superiores ni síntomas constitucionales En adultos, cuerpo extraño en la vía aérea superior que se hace evidente por los antecedentes | Laringoscopia directa o indirecta o broncoscopia | |
Lesión por inhalación (p. ej., debido a la inhalación de agentes utilizados para la limpieza del hogar, humo) | La inhalación tóxica reciente se evidencia por la clínica | Evaluación clínica A veces, broncoscopia |
Laringoespasmo | Episodios recidivantes, asociados con reflujo gastroesofágico o uso reciente de fármacos o que aparece después de la intubación endotraqueal | Laringoscopia directa o indirecta |
Complicaciones posextubación (p. ej., edema de laringe, laringoespasmo, luxación de los aritenoides) | Intubación reciente y dificultad respiratoria | Evaluación clínica A veces, laringoscopia directa |
Sobre todo en niños < 4 años Fiebre elevada, dolor intenso de garganta, babeo, problemas en la deglución, a veces dificultad respiratoria Hinchazón que puede ser visible en la faringe o no | Radiografía lateral del cuello A veces, TC de cuello con contraste | |
Episodios recurrentes de estridor inexplicable a menudo con ronquera, sensación de opresión en la garganta, sensación de ahogo y/o tos | Laringoscopia directa | |
Estridor crónico | ||
Parálisis de las cuerdas vocales o disfunción bilateral | Traumatismo reciente (p. ej., durante el parto, cirugía de glándulas tiroides u otra del cuello, intubación o aspiración profunda de la vía aérea) Varios trastornos neurodegenerativos o neuromusculares presentes Buena calidad de la voz, pero intensidad limitada | Laringoscopia directa o indirecta |
Anomalías congénitas (numerosas; laringomalacia es la más frecuente) | En general, en neonatos o lactantes A veces hay otras anomalías congénitas presentes A veces, problemas de alimentación o del sueño A veces empeora con infección de las vías respiratorias superiores | TC de cuello y tórax Laringoscopia directa Espirometría con curvas de flujo volumen |
Traqueomalacia congénita | Síntomas crónicos Estridor al toser, llorar o alimentarse o tos perruna con el llanto o la alimentacón Puede empeorar en la posición supina | TC o RM Espirometría con curvas de flujo volumen A veces, broncoscopia |
Compresión externa | Antecedente de cáncer de cabeza y cuello o masa evidente, sudoración nocturna y pérdida de peso | Radiografía de cabeza y cuello TC de cuello y tórax Laringoscopia directa o indirecta |
Tumores de la laringe (p. ej., carcinoma epidermoide, hemangiomas, carcinoma microcítico) | Estridor inspiratorio o bifásico que puede empeorar en forma progresiva a medida que el tumor se agranda | Laringoscopia directa o indirecta Espirometría con curvas de flujo volumen |
ECA = enzima convertidora de angiotensina; HiB =Haemophilus influenzae tipo B; IVAS = infección de las vías aéreas superiores. | ||
Referencia de la etiología
1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
Evaluación del estridor
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual en primer lugar, debe identificarse si los síntomas son agudos o crónicos y si son transitorios o intermitentes. Si son agudos, se registran los síntomas de infección de las vías respiratorias superiores (rinorrea, fiebre, dolor de garganta) o alergia (prurito, estornudos, edema facial, exantema, posible exposición al alérgeno). La intubación reciente o la cirugía de cuello se evidencia por la clínica. Si son crónicos, se determinan la edad de comienzo (p. ej., desde el nacimiento, desde la infancia, sólo en la adultez) y la duración, así como si los síntomas son continuos o intermitentes. En este último caso, se investigan los factores que los provocan o que los exacerban (p. ej., posición, exposición al alérgeno, frío, ansiedad, alimentación, llanto). En todos los casos, los síntomas asociados importantes son la tos, el dolor, el babeo, la dificultad respiratoria, la cianosis y la dificultad para alimentarse.
Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar los síntomas que sugieran los trastornos causales, como pirosis u otros síntomas de reflujo (laringoespasmo), sudoración nocturna, pérdida de peso y cansancio (cáncer), cambio en la voz, deglución dificultosa y aspiración recidivante (trastornos neurológicos).
Antecedentes personales: en los niños, deben cubrir los antecedentes perinatales, sobre todo respecto de la necesidad de intubación endotraqueal, la presencia de anomalías congénitas conocidas y los datos sobre vacunación (sobre todo, HiB). En los adultos, deben registrarse los antecedentes de intubación endotraqueal, traqueostomía, infecciones respiratorias recidivantes, tabaquismo y consumo de alcohol.
Examen físico
El primer paso consiste en determinar la presencia y el grado de dificultad respiratoria mediante la evaluación de los signos vitales (que incluye la oximetría de pulso) y la realización de un examen breve. Los signos de dificultad respiratoria grave incluyen cianosis, disminución del nivel de consciencia, valores bajos de saturación de oxígeno (p. ej., < 90%), disnea, uso de músculos accesorios inspiratorios y dificultad para hablar. Los niños con epiglotitis pueden estar sentados erectos con las manos sobre las piernas o la mesa de examen, inclinados hacia adelante y el cuello hiperextendido con la mandíbula hacia adelante y la boca abierta en un intento de aumentar la entrada de aire (posición de trípode). La dificultad respiratoria moderada está indicada por la taquipnea, el uso de músculos accesorios de la respiración y la retracción intercostal. Si la dificultad es grave, el examen se difiere hasta que se disponga del equipamiento y el personal necesario para el manejo de urgencia de la vía aérea.
El examen bucofaríngeo de un paciente (sobre todo de un niño) con epiglotitis puede provocar ansiedad, lo que conduce a una obstrucción funcional y la pérdida de la vía aérea. Por lo tanto, ante la sospecha de epiglotitis no debe colocarse un bajalenguas ni otro instrumento en la boca. Cuando la sospecha es baja y los pacientes no presentan dificultad respiratoria, pueden ser sometidos a estudios por la imagen; otros deben ser enviados al quirófano para la realización de una laringoscopia directa, que debe ser realizada por un otorrinolaringólogo con el paciente anestesiado.
Si los signos vitales y la vía aérea del paciente son estables y no se sospecha una epiglotitis aguda, debe explorarse de manera meticulosa la cavidad bucal para evaluar la presencia de secreciones, amígdalas hipertróficas, induraciones, eritema o cuerpos extraños. La palpación del cuello se realiza para determinar la presencia de masas y una desviación de la tráquea. La auscultación cuidadosa de la nariz, la bucofaringe, el cuello y el tórax permite discernir la localización del estridor. Los lactantes deben ser examinados con especial atención en la morfología craneofacial (para buscar signos de malformaciones congénitas), permeabilidad de las fosas nasales y anomalías cutáneas.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Babeo y agitación
Posición de trípode
Cianosis o hipoxemia en la oximetría de pulso
Disminución del nivel de consciencia
Interpretación de los hallazgos
Es importante hacer la distinción entre estridor agudo y crónico. A menudo, otros hallazgos clínicos también son útiles (véase tabla Algunas causas de estridor).
Las manifestaciones agudas reflejan con mayor probabilidad un trastorno que en lo inmediato puede ser mortal. Con estos trastornos, la fiebre sugiere infección. La fiebre más la tos perruna sugiere laringotraqueobronquitis o, muy raras veces, traqueítis. Los pacientes con laringotraqueobronquitis tienen síntomas de infección de las vías respiratorias superiores más prominentes y menos aspecto tóxico. La fiebre sin tos, sobre todo si se acompaña de aspecto tóxico, dolor de garganta, dificultad en la deglución o respiratoria, y sin evidencia de faringitis, sugiere epiglotitis y, en niños pequeños, una causa menos común como el absceso retrofaríngeo. El babeo y la posición de trípode son sugestivos de epiglotitis, mientras que el absceso retrofaríngeo puede manifestarse con rigidez de cuello e incapacidad para extenderlo.
Los pacientes sin fiebre ni síntomas de infección de las vías respiratorias superiores pueden tener una reacción alérgica aguda o un cuerpo extraño aspirado. La reacción alérgica aguda lo suficientemente intensa para causar estridor en general se acompaña de otras manifestaciones de edema de la vía aérea (p. ej., edema oral o facial, sibilancias) o anafilaxia (prurito, urticaria). La obstrucción de la vía aérea superior por un cuerpo extraño que causa estridor siempre es aguda, pero puede estar oculto en los niños de 1-3 años (los niños mayores y los adultos pueden comunicar el acontecimiento a menos que haya una obstrucción casi completa de la vía aérea, que podrá manifestarse como tal, no como estridor). La tos suele estar presente en el caso de un cuerpo extraño, pero es rara en la reacción alérgica.
El estridor crónico que comienza temprano en la niñez y sin un factor desencadenante claro sugiere una anomalía congénita o un tumor de la vía aérea superior. En los adultos, el tabaquismo intenso y el consumo de alcohol debe hacer pensar en un cáncer de laringe. La parálisis de la cuerda vocal suele tener un factor precipitante claro, como cirugía o intubación, o estar asociada con otros hallazgos neurológicos, como debilidad muscular. Con frecuencia, los pacientes con traqueomalacia tienen tos productiva con esputo y un antecedente de infecciones respiratorias recidivantes.
Perlas y errores
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Estudios complementarios
Los estudios complementarios deben incluir la oximetría de pulso. En pacientes con dificultad respiratoria mínima, pueden resultar útiles las radiografías de los tejidos blandos del cuello. Una epiglotis o un espacio retrofaríngeo agrandado pueden verse en la incidencia lateral; el estrechamiento subepiglótico de la laringotraqueobronquitis (signo de la aguja) puede observarse en la incidencia anteroposterior. Sin embargo, la evaluación precisa de la epiglotis o el espacio retrofaríngeo requiere una radiografía lateral precisa obtenida durante la inspiración; los resultados falsos positivos son comunes debido a la espiración o a la ligera rotación. Las radiografías también permiten identificar objetos extraños en el cuello o el tórax.
En otros casos, la laringoscopia directa puede detectar alteraciones de la cuerda vocal, anomalías estructurales y tumores. Deben realizarse TC del cuello y del tórax si se considera que puede haber alteraciones estructurales, como tumor de la vía aérea superior o traqueomalacia. Las curvas de flujo-volumen pueden ser útiles en el estridor crónico e intermitente para revelar la presencia de una obstrucción de la vía aérea superior. En general, los hallazgos anormales en estas curvas requieren seguimiento con TC o laringoscopia.
Tratamiento del estridor
El tratamiento definitivo del estridor implica tratar la enfermedad de base.
Como medida para ganar tiempo en pacientes con dificultad respiratoria grave, puede administrarse una mezcla de helio y oxígeno (heliox) que mejora el flujo de aire y reduce el estridor en los trastornos de las vías aéreas de gran calibre, como el edema laríngeo posextubación, la laringotraqueobronquitis y los tumores de la laringe. Se considera que el mecanismo de acción se basa en la reducción de la turbulencia del flujo como consecuencia de la menor densidad del helio comparada con la del oxígeno y el nitrógeno.
La adrenalina racémica nebulizada (0,5 a 0,75 mL de adrenalina racémica al 2,25% agregada a 2,5 a 3 mL de solución fisiológica normal) y dexametasona (10 mg IV, luego 4 mg IV cada 6 h) pueden ser útiles en pacientes en quienes el edema de la vía aérea es la causa.
La intubación endotraqueal debe utilizarse para asegurar la vía aérea en pacientes con dificultad respiratoria avanzada, pérdida inminente de la vía aérea o disminución del nivel de consciencia; si es posible, esto debe hacerse en el quirófano. Cuando hay edema importante, la intubación endotraqueal puede ser difícil y requerirse medidas quirúrgicas de urgencia de la vía aérea (p. ej., cricotirotomía, traqueostomía).
Perlas y errores
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Conceptos clave
El estridor inspiratorio suele ser una urgencia médica.
El primer paso consiste en la evaluación de los signos vitales y el grado de dificultad respiratoria.
En algunos casos, puede ser necesario asegurar la vía aérea antes o al mismo tiempo que el examen físico.
La epiglotitis aguda es infrecuente en los niños que han recibido vacuna para Haemophilus influenzae tipo b.
