La parálisis de las cuerdas vocales tiene numerosas causas y puede afectar el habla, la respiración y la deglución. Este trastorno es 2 veces más frecuente en la cuerda vocal izquierda que en la derecha y las mujeres son más afectadas que los varones (3:2). El diagnóstico se basa en la visualización directa. Puede ser necesaria una evaluación más extensa para determinar la causa. Se dispone de varios enfoques quirúrgicos directos si el tratamiento de la causa no es curativo.
Etiología de la parálisis de las cuerdas vocales
La parálisis de las cuerdas vocales puede deberse a lesiones o disfunción a nivel del núcleo ambiguo, sus tractos supranucleares, el tronco principal del vago o los nervios laríngeos recurrentes. La cuerda vocal izquierda está paralizada con mayor frecuencia que la derecha ya que el nervio laríngeo recurrente izquierdo realiza una trayectoria más larga desde el tronco encefálico hasta la laringe, proporcionando más oportunidades para la compresión, la tracción, o las lesiones quirúrgicas.
La parálisis puede ser
Unilateral (más común)
Bilaterales
La parálisis de la cuerda vocal unilateral es más común. Cerca de un tercio de las parálisis unilaterales tiene un origen neoplásico, un tercio traumático y un tercio idiopático. Los tumores intracraneales, los accidentes vasculares y las enfermedades desmielinizantes causan la parálisis del núcleo ambiguo. Los tumores en la base del cráneo y el traumatismo en el cuello causan parálisis del nervio vago. La parálisis del nervio recurrente de la laringe es causada por lesiones en el cuello o en el tórax (p. ej., aneurisma de aorta; estenosis mitral, adenitis tuberculosa mediastínica, tumores de la glándula tiroides, el esófago, el pulmón o las estructuras mediastínicas), traumatismo, tiroidectomía, neurotoxinas (p. ej., plomo, arsénico, mercurio), infecciones neurotóxicas (p. ej., difteria), lesión o cirugía de la columna vertebral cervical, enfermedad de Lyme y enfermedades virales. La mayoría de los casos idiopáticos se deben a neuronitis viral.
La parálisis bilateral de las cuerdas vocales es un trastorno potencialmente mortal causado por cirugía de la glándula tiroides y cervical, intubación traqueal, traumatismo y enfermedades neurodegenerativas y neuromusculares.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de la laringe).
Signos y síntomas de la parálisis de las cuerdas vocales
La parálisis de las cuerdas vocales produce la pérdida de la abducción y la aducción de las cuerdas vocales. La parálisis puede afectar la fonación, la respiración y la deglución, y los líquidos y los alimentos pueden ser aspirados en la tráquea. La cuerda paralizada suele quedar a una distancia de 2 a 3 mm de la línea media.
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En la parálisis del nervio laríngeo recurrente, la cuerda puede moverse con la fonación pero no con la inspiración.
En la parálisis unilateral, la voz puede ser ronca y entrecortada, pero la vía aérea no suele estar obstruida porque la cuerda normal presenta una abducción suficiente.
En la parálisis bilateral, ambas cuerdas suelen encontrarse a 2 o 3 mm de la línea media y la voz es de buena calidad pero con intensidad y modulación del tono limitadas. Sin embargo, la vía aérea es inadecuada y produce estridor y disnea con el esfuerzo moderado debido a que el efecto Bernoulli durante la inspiración arrastra cada cuerda vocal hacia la línea media de la glotis. También existe el riesgo de aspiración.
Diagnóstico de parálisis de las cuerdas vocales
Laringoscopia
Diferentes pruebas para las posibles causas
El diagnóstico de la parálisis de las cuerdas vocales se basa en la laringoscopia. Siempre debe buscarse la causa. La evaluación está orientada por las anomalías identificadas en la anamnesis y la exploración física. Durante la anamnesis, el médico pregunta acerca de todas las causas posibles de neuropatía periférica, como exposición crónica a metales pesados (arsénico, plomo, mercurio), efectos de fármacos como fenitoína y vincristina, y antecedentes de alteraciones del tejido conectivo, enfermedad de Lyme, sarcoidosis, diabetes y alcoholismo. Además, la evaluación puede incluir estudios de TC o RM, ambas con contraste, de la cabeza, el cuello y el tórax, gammagrafía tiroidea, tránsito de bario o broncoscopia y esofagoscopia.
Debe diferenciarse la artritis cricoaritenoidea, que puede causar fijación de la articulación cricoaritenoidea, de una etiología neuromuscular. El principal signo de la fijación es la ausencia de la movilidad pasiva durante la laringoscopia rígida realizada con anestesia general. La artritis cricoaritenoidea puede complicar ciertas enfermedades como artritis reumatoide, traumatismos contusos externos e intubación endotraqueal prolongada.
Tratamiento de la parálisis de las cuerdas vocales
Para la parálisis unilateral, procedimientos quirúrgicos para aproximar ambas cuerdas
Para la parálisis bilateral, procedimientos quirúrgicos y medidas para mantener la vía aérea
En la parálisis unilateral, el tratamiento está dirigido a mejorar la calidad de la voz a través del aumento de tamaño, la medialización o la reinervación de la cuerda afectada.
Para producir el aumento de tamaño, se inyecta una pasta de partículas plastificadas, colágeno, dermis micronizada o grasa autóloga en la cuerda paralizada, lo que determina que ambas cuerdas se aproximan para mejorar la voz y prevenir la aspiración.
La medialización es el desplazamiento de la cuerda vocal hacia la línea media mediante la inserción de un espaciador ajustable que se coloca por fuera de la cuerda afectada. El procedimiento puede realizarse con un anestésico local, lo que permite "sintonizar" la posición del espaciador con la voz del paciente.
La reinervación, que restaura el tono y la posición de la cuerda vocal paralizada, pero no su movimiento, se utiliza cada vez con mayor frecuencia en pacientes pediátricos y adultos (< 55 años) con una parálisis no recuperable (1, 2).
En la parálisis bilateral, debe restablecerse una vía aérea adecuada. Durante una infección de las vías aéreas superiores, puede ser necesario realizar la traqueostomía permanente o transitoria. La aritenoidectomía con lateralización de la cuerda vocal verdadera abre la glotis y mejora la vía aérea, si bien puede deteriorar la calidad de la voz. La cordectomía posterior con láser abre la glotis posterior y puede preferirse a la aritenoidectomía endoscópica o a cielo abierto. El establecimiento exitoso con láser de una vía aérea glótica posterior suele obviar la necesidad de una traqueostomía prolongada mientras conserva una calidad de voz aceptable. Los procedimientos de reinervación selectiva son cada vez más exitosos en pacientes seleccionados (3).
Referencias del tratamiento
1. Espinosa MC, Ongkasuwan J: Recurrent laryngeal nerve reinnervation: is this the standard of care for pediatric unilateral vocal cord paralysis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 26(6):431-436, 2018. doi:10.1097/MOO.0000000000000499
2. Anthony, B., Parker, N., Patel, R. et al: Surgical considerations for laryngeal reinnervation and future research directions. Curr Otorhinolaryngol Rep 8, 224–229, 2020. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00294-7
3. Dunya, G., Orb, Q.T., Smith, M.E. et al: A review of treatment of bilateral vocal fold movement impairment. Curr Otorhinolaryngol Rep 9, 7–15, 2021. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00320-8
Conceptos clave
La parálisis de la cuerda vocal puede ser secundaria a una lesión o disfunción en la vía neural hacia la laringe (el núcleo ambiguo, sus tractos supranucleares, el tronco principal del vago, los nervios recurrentes de la laringe).
La mayoría de las parálisis son unilaterales y afectan principalmente a la voz, pero puede ocurrir parálisis bilateral y obstruir la vía respiratoria.
La parálisis se diagnostica mediante laringoscopia, pero para identificar la causa son necesarios estudios por la imagen (p. ej., resonancia magnética) y otras pruebas.
Los pacientes con parálisis bilateral a menudo requieren intubación traqueal/traqueotomía para el manejo inicial, antes de intentar los procedimientos quirúrgicos correctivos.
Varios procedimientos quirúrgicos están disponibles para mejorar la calidad de la voz en la parálisis unilateral o para mejorar la permeabilidad de la vía aérea en la parálisis bilateral prologada.
