Los sedantes comprenden las benzodiazepinas, los barbitúricos y los fármacos relacionados. Las dosis altas pueden causar disminución del nivel de consciencia y depresión respiratoria, que puede requerir intubación y ventilación mecánica. Los consumidores crónicos pueden tener un síndrome de abstinencia con agitación y convulsiones, por lo que la dependencia se trata mediante la disminución gradual con sustitución o sin ella (es decir, con pentobarbital o fenobarbital).
Está bien establecido el beneficio terapéutico de los sedantes, pero su valor para aliviar el estrés y la ansiedad también es, con probabilidad, la razón por la que su uso es abusivo con tanta frecuencia. Los sedantes y los ansiolíticos cuyo uso es abusivo incluyen las benzodiazepinas, los barbitúricos y otros fármacos que se toman para favorecer el sueño.
Fisiopatología de la toxicidad por sedantes
Las benzodiazepinas y los barbitúricos se unen a receptores de ácido gamma-aminobutírico (GABA)-A, aumentan la afinidad del receptor por el GABA y promueven los efectos inhibidores del neurotransmisor.
Efectos crónicos
Con frecuencia, los pacientes que toman grandes dosis de sedantes tienen dificultades para pensar, bradilalia (con cierta disartria), disminución de la comprensión, memoria deficiente, deterioro del juicio, disminución del tiempo de atención y labilidad emocional. En pacientes susceptibles puede desarrollarse rápidamente la dependencia psíquica al fármaco. El grado de dependencia física se relaciona con la dosis y la duración del uso. Por ejemplo, el pentobarbital, 200 mg/día durante muchos meses, puede inducir tolerancia significativa, pero 300 mg/día durante > 3 meses o 500 a 600 mg/día durante 1 mes pueden inducir un síndrome de abstinencia cuando se suspende el fármaco.
La tolerancia y la taquifilaxia se desarrollan de modo irregular e incompleto; por lo tanto, persisten alteraciones considerables del comportamiento, el estado de ánimo y cognitivas, incluso en los usuarios regulares, que dependen de la dosis y los efectos farmacodinámicos del agente. Existe cierta tolerancia cruzada entre el alcohol y los sedantes, especialmente los fármacos que actúan sobre los receptores de GABA-A. (Los barbitúricos y el alcohol son similares en cuanto a la dependencia, los síntomas de abstinencia y la intoxicación a largo plazo que causan). En los usuarios crónicos, la dependencia fisiológica se desarrolla durante semanas a meses.
Embarazo
Se ha asociado teratogenicidad con el uso de benzodiazepinas durante el embarazo, pero la evidencia no es concluyente. El uso prolongado de barbitúricos durante el embarazo puede causar abstinencia en el recién nacido. El uso perinatal de benzodiacepinas también puede causar síndrome de abstinencia neonatal o toxicidad (p. ej., apnea, hipotermia, hipotonía). El fenobarbital aumenta el riesgo de malformación congénita en el feto (1). El meprobamato, un ansiolítico no benzodiazepínico, también puede causar abstinencia neonatal.
Referencia de la fisiopatología
1.Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1
Signos y síntomas de la toxicidad por sedantes
Toxicidad aguda o sobredosis
Los signos de intoxicación por sedantes son depresión de los reflejos tendinosos profundos, nistagmo fino de la mirada lateral, ligera disminución del estado de alerta con nistagmo grueso o rápido, ataxia, disartria e inestabilidad postural.
Al aumentar la toxicidad, puede observarse nistagmo de la mirada hacia adelante, miosis, somnolencia, ataxia marcada con caídas, confusión, estupor, depresión respiratoria y, en última instancia, la muerte. La sobredosis de una benzodiazepina rara vez causa hipotensión, y estos fármacos no provocan arritmias.
Abstinencia
Cuando se detienen o se reducen por debajo de un nivel crítico las dosis terapéuticas de sedantes, puede sobrevenir un síndrome de abstinencia leve y autolimitada. Después de sólo unas pocas semanas de uso, los intentos de dejar de usar el fármaco pueden agravar el insomnio y producir inquietud, sueños perturbadores, despertares frecuentes y sensación de tensión a la mañana temprano.
La abstinencia de benzodiazepinas es similar a la abstinencia de alcohol y, en ocasiones, es potencialmente letal. Los síntomas pueden incluir taquipnea, taquicardia, temblores, hiperreflexia, confusión y convulsiones. Los pacientes que consumen benzodiazepinas de acción corta manifiestan abstinencia en el término de 1 a 2 días después de la última dosis. La abstinencia de benzodiazepinas de acción prolongada comienza entre varios días y una semana después de suspendida la medicación. La abstinencia puede ser más intensa en pacientes que usaban fármacos con absorción y descenso rápidos de las concentraciones en suero (p. ej., alprazolam, lorazepam, triazolam). Los síntomas de abstinencia de benzodiazepinas pueden fluctuar, y su intensidad puede no disminuir de manera sostenida. Muchas personas que hacen uso indebido de benzodiazepinas han sido o son grandes consumidores de alcohol, y un síndrome de abstinencia tardía de benzodiazepinas puede complicar la abstinencia del alcohol.
La abstinencia de barbitúricos también es similar a la abstinencia de alcohol. En las personas que consumen grandes dosis de barbitúricos en forma crónica, así como en aquellas que suspenden o disminuyen la dosis de manera abrupta, puede sobrevenir un síndrome de abstinencia potencialmente letal similar al delirium tremens. En ocasiones, incluso después de la abstinencia correctamente tratada durante 1 a 2 semanas, puede sobrevenir una convulsión. De no mediar tratamiento, la abstinencia de un barbitúrico de acción corta causa las siguientes manifestaciones:
En las primeras 12 a 20 h: inquietud, temblores y debilidad crecientes
Alrededor del segundo día: temblores más prominentes, a veces aumento de los reflejos tendinosos profundos y de la debilidad
Durante el segundo y tercer días: convulsiones (en el 75% de los pacientes que tomaban ≥ 800 mg/día), a veces progresa al estado epiléptico y la muerte
Del segundo al quinto día: delirio, insomnio, confusión, alucinaciones visuales y auditivas aterradoras y, a menudo, hiperpirexia y deshidratación
Diagnóstico de toxicidad por sedantes
Por lo general, un diagnóstico clínico
El diagnóstico de la intoxicación por sedantes suele ser clínico. En el caso de algunos fármacos (p. ej., fenobarbital), se pueden medir sus concentraciones, pero habitualmente los laboratorios de los hospitales no pueden medir las concentraciones de la mayoría de los sedantes. Las benzodiazepinas y los barbitúricos se incluyen normalmente en las pruebas de detección sistemática de los fármacos cualitativas en la orina basadas en inmunoensayos. Sin embargo, la detección de drogas en tales pruebas puede no reflejar la condición del paciente y por lo general no altera el manejo clínico; incluso si los resultados son positivos, si los pacientes no tienen antecedentes claros de la ingestión de fármacos sedantes, se deben descartar otras causas de los síntomas del paciente.
Tratamiento de la toxicidad por sedantes
Tratamiento de sostén
En raras ocasiones, flumazenil para las benzodiacepinas
A veces alcalinización de la orina y/o carbón vegetal activado para los barbitúricos
Toxicidad o sobredosis
Por lo general, la intoxicación aguda no requiere más que medidas de sostén, incluidos control de la vía aérea, las respiraciones y el estado cardiovascular. Si la ingestión fue antes de la hora, está conservado el reflejo nauseoso y el paciente puede proteger la vía aérea, puede administrarse 50 g de carbón activado para reducir aún más la absorción; sin embargo, no se ha demostrado que con esta intervención se reduzca la morbilidad o la mortalidad y ya no se recomienda de rutina. Sin embargo, se sugiere la administración de múltiples dosis de carbón activado para aumentar la eliminación debido a la circulación enterohepática del fenobarbital, aunque no hay estudios que avalen un resultado clínico positivo. En ocasiones, se necesita intubación y ventilación mecánica.
El flumazenil, un antagonista del receptor de benzodiazepinas, puede revertir la sedación y la depresión respiratoria secundaria a la sobredosis de benzodiazepinas. La dosis es de 0,2 mg IV administrada en 30 s; 0,3 mg pueden administrarse después de 30 s, seguida de 0,5 mg cada 1 min hasta un total de 3 mg. Sin embargo, su utilidad clínica no está bien definida porque la mayoría de las personas con sobredosis de benzodiazepinas se recupera sólo con medidas sintomáticas y en ocasiones el flumazenil precipita las convulsiones.
Las contraindicaciones para el flumacenil incluyen el uso prolongado de benzodiacepinas (porque el flumacenil puede precipitar la abstinencia), un trastorno convulsivo subyacente, la presencia de fasciculaciones u otras alteraciones motoras, una sobredosis de fármacos epileptógenos concomitante (en especial de antidepresivos tricíclicos) y arritmias cardíacas. Debido a que muchas de estas contraindicaciones son generalmente desconocidas en las sobredosis, el flumazenil se reserva para los pacientes con depresión respiratoria durante un procedimiento médico (es decir, cuando la historia clínica se conoce bien).
Si se diagnostica sobredosis de fenobarbital, la alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio puede aumentar la excreción. Algunos estudios comunican el tratamiento exitoso de la sobredosis de fenobarbital en alta dosis mediante hemodiálisis (1).
La alcalinización urinaria se lleva a cabo mediante el agregado de 150 mEq (150 mmol) de bicarbonato de sodio diluido 1 litro en D5W y se infunde a una velocidad de 1 a 1,5 litros por hora. El pH urinario debe mantenerse lo más cercano a 8 posible para lograr una alcalinización eficaz.
Abstinencia y desintoxicación
La abstinencia aguda grave de sedantes requiere hospitalización para el control estricto de los síntomas de abstinencia, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos, y el uso de dosis adecuadas de benzodiazepinas IV. Se pueden indicar benzodiazepinas orales si los síntomas de abstinencia son leves.
Un método para tratar la dependencia a sedantes consiste en retirar el fármaco en un esquema estricto mientras se monitorizan los signos de abstinencia. A menudo, es mejor cambiar a un fármaco de acción prolongada, que es más fácil de disminuir gradualmente. La cronología de la reducción de la dosis depende de la presencia y la gravedad de los síntomas de abstinencia.
Referencia del tratamiento
1. Hoyland K, Hoy M, Austin R, et al: Successful use of haemodialysis to treat phenobarbital overdose. BMJ Case Rep 2013: bcr2013010011, 2013. doi: 10.1136/bcr-2013-010011
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Findtreatment.gov: Listing of licensed US providers of treatment for substance use disorders
