La aspiración de la bolsa olecraneana se realiza con fines diagnósticos (p. ej., para diagnosticar una bursitis séptica, gota). Se suele evitar la inyección de corticosteroides en la bolsa olecraeana, pero puede realizarse de manera selectiva (p. ej., en pacientes con derrames grandes, recurrentes y dolorosos).
La bolsa olecraneana se encuentra inmediatamente debajo de la piel. Esta localización superficial aumenta el riesgo de daño de la piel, pérdida de líquido e infección asociados con la inyección de corticosteroides. Por lo tanto, suele evitarse la inyección de corticosteroides en las bolsas acromiales superficiales. En ocasiones, la inyección de corticosteroides se usa para tratar la bursitis refractaria o dolorosa debida a cristales (p. ej., gota) o la artritis reumatoide, o si ocurre un derrame postraumático no infeccioso recurrente significativo en la bolsa acromial.
(Véase también Bursitis.)
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Indicaciones de la aspiración o la inyección de una bolsa olecraneana
Aspiración del derrame de la bolsa para determinar la causa de la bursitis
En raras ocasiones, inyección de corticosteroides para la bursitis persistente o recurrente
La aspiración de la bolsa olecraneana generalmente se realiza para confirmar el diagnóstico (p. ej., bursitis séptica o inducida por cristales). Como la bolsa del olécranon es la localización más común de la bursitis séptica, el derrame en el olécranon debe enviarse al laboratorio para recuento celular y diferencial, análisis de cristales, tinción de Gram, cultivo y pruebas de sensibilidad.
La inyección de corticosteroides rara vez es necesaria en la bolsa olecraneana. Solo debe indicarse una inyección terapéutica si se cumplen todos los siguientes criterios:
Se excluyó la infección mediante el análisis del líquido de la bolsa.
El líquido de la bolsa se vuelve a acumular.
Los síntomas no se alivian con medidas locales como hielo, elevación, venda elástica u ortesis y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (si no están contraindicados).
Siempre que se considere necesario, la terapia de inyecciones en la bolsa sinovial puede proporcionar un alivio rápido, que puede ser particularmente beneficioso en los derrames grandes o dolorosos.
Contraindicaciones para la aspiración o la inyección en una bolsa olecraneana
Contraindicaciones absolutas
Hipersensibilidad a una sustancia inyectada
En la inyección de corticosteroides, sospecha de bursitis séptica
Debe evitarse la inserción de una aguja directamente a través de la piel infectada; sin embargo, si se sospecha en forma clínica una bursitis séptica, la bolsa debe ser aspirada, idealmente antes de administrar antibióticos sistémicos.
Contraindicaciones relativas
Diabetes mal controlada: cualquier beneficio de los corticosteroides se compara con el riesgo de empeoramiento del control glucémico y el riesgo de infección.
Inyección reciente de corticosteroides (es decir, en los últimos 3 meses) en el mismo sitio (aunque ninguna evidencia ha evaluado esta práctica)
La coagulopatía no es una contraindicación (1).
Complicaciones de la aspiración o la inyección en una bolsa olecraneana
Las complicaciones son raras e incluyen
Atrofia subcutánea de la grasa, atrofia cutánea y de los trayectos fistulosos en la piel, pérdida de pigmentación transitoria de la piel e infección por la inyección superficial de corticosteroides (< 0,5 cm de profundidad)
Reacción local dolorosa que se cree que es el resultado de una sinovitis química en respuesta a los cristales en la solución del corticosteroide (a veces llamada agravamiento posinyección) que ocurre pocas horas después de la inyección de corticosteroides de depósito y por lo general dura ≤ 48 horas
En pacientes diabéticos, hiperglucemia después de una inyección de corticosteroides de depósito
Equipo para aspirar o inyectar una bolsa de olécranon
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico)
Gasas estériles, guantes, vendas adhesivas
Jeringa de 20 mL con aguja de calibre 18 a 20 para la extracción de líquido
Anestesia en el sitio de inserción de la aguja (p. ej., aerosol de congelación tópica y/o lidocaína al 1% inyectable sin adrenalina, en una jeringa de 3 mL)
Opcional: para la inyección terapéutica, jeringa de 5 a 10 mL con 2 a 3 mL de lidocaína al 1% (sin adrenalina), mezclada con corticoides de depósito inyectables (p. ej., acetónida de triamcinolona, 20 mg)
Pinza hemostática, si se anticipa el cambio de jeringa mientras se deja la aguja insertada después de la aspiración
Algunas jeringas de 3, 5, 10 mL
Para la aspiración diagnóstica, tubos apropiados para la recolección de la muestra, incluyendo frascos para hemocultivo
Tener un asistente es útil.
Consideraciones adicionales para la aspiración o la inyección de una bolsa olecraneana
Para la terapia de inyecciones en la bolsa, el anestésico local y el corticosteroide de depósito pueden mezclarse en una sola jeringa (el anestésico elimina el dolor de la inyección del corticosteroide). El agregado del anestésico ayuda a confirmar la posición correcta de la aguja cuando la inyección alivia de inmediato el dolor. El agregado de un anestésico también puede disminuir el riesgo de que el corticosteroide cause atrofia de la grasa subcutánea y el riesgo de agravamiento posinyección.
La inyección de corticosteroides rara vez es necesaria en la bolsa del olécranon (basado en un mayor riesgo de infección y atrofia de la piel y una escasez de datos que muestran mejores resultados a largo plazo).
La bursitis séptica no puede descartarse mediante el examen macroscópico inicial del derrame aspirado; los líquidos infectados (incluso por Staphylococcus aureus, el microorganismo más común) tienden a mostrar mínima leucocitosis en este líquido (aunque en general hay un alto porcentaje de neutrófilos). Si la anamnesis o el examen físico sugieren una bursitis séptica, se debe suspender la inyección de corticosteroides. La bursitis séptica requiere drenaje o, a veces, resección de la bolsa sinovial, además de los antibióticos sistémicos.
La resección quirúrgica de la bolsa acromial puede ser necesaria en los derrames estériles que no responden al tratamiento o que recidivan o en las infecciones no resueltas.
Anatomía relevante para la aspiración o la inyección en una bolsa olecraeana
La bolsa del olécranon cubre la punta de la apófisis olecraneana y es superficial.
Posicionamiento para la aspiración o la inyección en una bolsa olecraneana
Siente o recline parcialmente al paciente, con el brazo cómodamente flexionado unos 90° a la altura del codo y apoyado en una mesita de noche. El paciente también puede estar en decúbito supino sobre una mesa de examen con el codo flexionado.
Para evitar episodios de vasovagalidad, se debe desviar la cabeza del paciente y orientar su área de trabajo para que el paciente no vea las agujas.
Descripción paso a paso de la aspiración o la inyección en una bolsa olecraneana
Preparar el sitio
Se debe identificar el punto en que la bolsa sinovial alcanza su maxima distensión y aspirar la base (parte inferior) de la bolsa distendida, tratando de evitar áreas de adelgazamiento de la piel para limitar la probabilidad de filtración después de la aspiración.
Preparar el área con solución antiséptica.
Rocíe un aerosol congelante en el sitio de inserción de la aguja hasta que palidezca y/o cree un habón cutáneo de anestésico local (p. ej., ≤ 1 mL).
Punzar la bolsa sinovial
Usar guantes.
Se debe insertar la aguja (conectada con una jeringa de aspiración) en la piel en la base de la bolsa
Avance la aguja en el centro de la bolsa sinovial. Se debe traccionar con delicadeza del émbolo hacia atrás en forma intermitente mientras se avanza la punta de la aguja hacia el centro del edema.
El líquido ingresará en la jeringa cuando se acceda a la bolsa sinovial.
Drenar todo el líquido de la bolsa. Use las yemas de los dedos para aplicar compresión externa delicada sobre la cavidad de la bolsa sinovial con el fin de desplazar el líquido hacia la punta de la aguja.
Si se inyecta en la bolsa sinovial, se estabiliza el centro de la aguja con la mano y se cambian las jeringas. Si la aguja está demasiado apretada, sostenga el centro de la aguja con una pinza hemostática.
Inyectar cualquier fármaco y retirar la aguja.
Aplique un vendaje adhesivo o uno estéril.
Transferir muestras del líquido sinovial a tubos y otros medios de transporte para análisis del líquido. Inspeccionar el líquido en busca de sangre y grasa.
Cuidados posteriores a la aspiración o la inyección de una bolsa olecraneana
Un codo protector elástico o una venda de compresión pueden prevenir la reacumulación de líquido.
Se debe prescribir actividad limitada, hielo, elevación y si no están contraindicados, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral hasta que el dolor desaparezca.
Indíquele al paciente que regrese para una nueva evaluación a fin de excluir la infección si el dolor aumenta de manera continua y progresiva después de varias horas o persiste durante > 48 horas.
Advertencias y errores comunes durante la aspiración y la inyección en una bolsa olecraneana
No inyectar corticosteroides contra la resistencia; Si hay resistencia, retirar ligeramente la aguja.
Recomendaciones y sugerencias para aspirar o inyectar una bolsa de olécranon
Considere la posibilidad de hacer una ecografía si no hay un gran derrame evidente.
Al inspeccionar el líquido de la bolsa, tenga en cuenta lo siguiente: el sangrado producido por la inserción de una aguja en forma traumática tiende a ser no uniforme y a coagular. El líquido no traumático debe evaluarse con microscopia de luz polarizada para detectar cristales.
Referencia
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
