La aspiración de la bolsa prepatelar (prerrotuliana) se realiza con fines diagnósticos (p. ej., en particular para excluir una bursitis séptica).
La bolsa prepatelar se encuentra justo por debajo de la piel, lo que aumenta el riesgo de daño cutáneo e infección por la terapia de inyección de corticosteroides.
La bursitis prepatelar se manifiesta típicamente con edema y eritema evidentes; por lo tanto, la ecografía para la evaluación y la guía de la aguja suele ser innecesaria. La extensión del eritema más allá de la bolsa patelar o rotuliana sugiere infección.
(Véase también Bursitis.)
Indicaciones de la aspiración o la inyección de una bolsa prepatelar (prerrotuliana)
Aspiración del derrame para determinar la causa de la bursitis
En ocasiones, para la inyección de corticosteroides con el fin de tratar la inflamación no infecciosa recurrente o que no responde al tratamiento
La punción de la bolsa prepatelar generalmente se realiza con fines diagnósticos (p. ej., para diagnosticar bursitis séptica o inducida por cristales). Debido a que la bolsa prepatelar (prerrotuliana) es la segunda localización más frecuente de la bursitis séptica, el líquido aspirado del derrame debe enviarse en forma sistemática al laboratorio para una evaluación del recuento celular, el recuento diferencial, el análisis de los cristales, una tinción de Gram, cultivo y pruebas de sensibilidad.
La inyección de corticosteroides rara vez es necesaria en la bolsa prepatelar. Solo debe indicarse una inyección terapéutica si se cumplen todos los siguientes criterios:
Se excluyó la infección mediante el análisis del líquido de la bolsa.
El líquido de la bolsa se vuelve a acumular repetidamente.
Los síntomas no se alivian con medidas locales como hielo, elevación, vendaje elástico y fármacos no esteroideos y antiinflamatorios.
Cuando sea necesario, la terapia con inyecciones en la bolsa sinovial pueden proporcionar un alivio rápido, que es particularmente beneficioso para los derrames recurrentes grandes o dolorosos.
Contraindicaciones para la aspiración o la inyección en una bolsa prepatelar (prerrotuliana)
Contraindicaciones absolutas
Hipersensibilidad a una sustancia inyectada
En la inyección de corticosteroides, sospecha de bursitis séptica
La inserción de una aguja a través de la piel obviamente infectada debe evitarse siempre que sea posible, pero si se sospecha una bursitis séptica, se debe aspirar el líquido.
Contraindicaciones relativas
Diabetes mal controlada: cualquier beneficio de los corticosteroides se compara con el riesgo de empeoramiento del control glucémico y el riesgo de infección.
Inyección reciente de corticosteroides (es decir, en los últimos 3 meses) en el mismo sitio (aunque ninguna evidencia ha evaluado esta práctica)
La coagulopatía no es una contraindicación (1).
Complicaciones de la aspiración o la inyección en una bolsa prepatelar (prerrotuliana)
Las complicaciones son raras e incluyen
Atrofia subcutánea de la grasa, atrofia cutánea y de los trayectos fistulosos en la piel, pérdida de pigmentación transitoria de la piel e infección por la inyección superficial de corticosteroides (< 0,5 cm de profundidad)
Reacción local dolorosa que se cree que es el resultado de una sinovitis química en respuesta a los cristales en la solución del corticosteroide (a veces llamada agravamiento posinyección) que ocurre pocas horas después de la inyección de corticosteroides de depósito y por lo general dura ≤ 48 horas
En pacientes diabéticos, hiperglucemia después de una inyección de corticosteroides de depósito
Equipo para aspirar o inyectar una bolsa prepatelar
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico)
Gasas estériles, guantes, vendas adhesivas
Jeringa de 20 mL con aguja de calibre 18 a 20 para la extracción de líquido
Anestesia en el sitio de inserción de la aguja (p. ej., aerosol de congelación tópica y/o lidocaína al 1% inyectable sin adrenalina, en una jeringa de 3 mL)
Opcional: para la inyección terapéutica, jeringa de 5 a 10 mL con 2 a 3 mL de lidocaína al 1% (sin adrenalina), mezclada con corticoides de depósito inyectables (p. ej., acetónida de triamcinolona, 20 mg)
Pinza hemostática, si se anticipa el cambio de jeringa mientras se deja la aguja insertada
Algunas jeringas de 3, 5, 10 mL
Para la aspiración diagnóstica, tubos apropiados para la recolección de la muestra, incluyendo frascos para hemocultivo
Tener un asistente es útil.
Consideraciones adicionales para la aspiración o la inyección de una bolsa prepatelar (prerrotuliana)
Para la terapia de inyecciones en la bolsa, el anestésico local y el corticosteroide de depósito pueden mezclarse en una sola jeringa (el anestésico elimina el dolor de la inyección del corticosteroide). El agregado del anestésico ayuda a confirmar la posición correcta de la aguja cuando la inyección alivia de inmediato el dolor. El agregado de un anestésico también puede disminuir el riesgo de que el corticosteroide cause atrofia de la grasa subcutánea y el riesgo de agravamiento posinyección.
La inyección de corticosteroides rara vez es necesaria en la bolsa prepatelar (basado en un mayor riesgo de infección y atrofia de la piel y una escasez de datos que muestran mejores resultados a largo plazo).
La bursitis séptica no puede descartarse con el examen macroscópico inicial del derrame aspirado. Los líquidos infectados (incluso por Staphylococcus aureus, el microorganismo más común) tienden a mostrar una leucocitosis mínima enel líquido (aunque el porcentaje de neutrófilos es generalmente alto). Si la anamnesis o el examen físico sugieren una bursitis séptica, se debe suspender la inyección de corticosteroides en la bolsa. La bursitis séptica requiere drenaje o, a veces, resección de la bolsa sinovial, además de los antibióticos sistémicos.
La analgesia inmediata después de la inyección de anestésico local ayuda a confirmar la posición correcta de la aguja y que la bolsa prepatelar es la fuente del dolor.
Anatomía relevante para la aspiración o la inyección en una bolsa prepatelar (prerrotuliana)
El líquido en la bolsa prepatelar a menudo se almacena en compartimentos, lo que reduce el líquido accesible para la extracción. En estos casos, la aspiración bajo guía ecográfica puede ser útil.
Posicionamiento para la aspiración o la inyección en una bolsa prepatelar (prerrotuliana)
Coloque al paciente reclinado o en decúbito supino. La rodilla se apoya con comodidad sobre una almohada, ligeramente flexionada.
Para evitar episodios de vasovagalidad, se debe desviar la cabeza del paciente y orientar su área de trabajo para que el paciente no vea las agujas.
Descripción paso a paso de la aspiración o la inyección en una bolsa prepatelar (prerrotuliana)
Preparar el sitio
Se debe aspirar en la base del derrame y evitar una trayectoria de la inyección que pueda perforar la rótula.
Preparar el área con solución antiséptica.
Rocíe un aerosol congelante en el sitio de inserción de la aguja hasta que palidezca y/o cree un habón cutáneo de anestésico local (p. ej., ≤ 1 mL).
Punzar la bolsa sinovial
Usar guantes.
Se debe insertar la aguja (conectada con una jeringa de aspiración) en la piel en la base (parte inferior) del derrame.
Se debe traccionar con delicadeza del émbolo hacia atrás de manera intermitente a medida que se avanza la aguja. Si la aguja golpea el hueso, se retira y luego se vuelve a avanzar en un ángulo diferente.
El líquido ingresará en la jeringa cuando se acceda a la bolsa sinovial.
Drenar todo el líquido de la bolsa. Use las yemas de los dedos para aplicar compresión suave sobre la periferia de la bolsa con el fin de desplazar el líquido hacia la punta de la aguja.
Si se inyecta en la bolsa sinovial, se estabiliza el centro de la aguja con la mano y se cambian las jeringas. Si la aguja está demasiado apretada, sostenga el centro de la aguja con una pinza hemostática.
Inyectar cualquier fármaco y retirar la aguja.
Se debe aplicar un apósito o un vendaje.
Transferir muestras del líquido sinovial a tubos y otros medios de transporte para análisis del líquido sinovial. Inspeccionar el líquido en busca de sangre y grasa.
Cuidados posteriores a la aspiración o la inyección de una bolsa prepatelar (prerrotuliana)
Un vendaje compresivo protector puede prevenir la reacumulación de líquido en la bursitis traumática.
Se debe prescribir actividad limitada, hielo, elevación y si no están contraindicados, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral hasta que el dolor desaparezca.
Indíquele al paciente que regrese para una nueva evaluación a fin de excluir la infección si el dolor aumenta de manera continua y progresiva después de varias horas o persiste durante > 48 horas.
Advertencias y errores comunes durante la aspiración y la inyección en una bolsa prepatelar (prerrotuliana)
No inyectar corticosteroides contra la resistencia; Si hay resistencia, retirar ligeramente la aguja.
Recomendaciones y sugerencias para aspirar o inyectar una bolsa prepatelar
Considere la posibilidad de hacer una ecografía si no hay un gran derrame evidente.
Al inspeccionar el líquido de la bolsa, tenga en cuenta lo siguiente: el sangrado producido por la inserción de una aguja en forma traumática tiende a ser no uniforme y a coagular. El líquido no traumático debe evaluarse con microscopia de luz polarizada para detectar cristales.
Referencia
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
