La contractura de Dupuytren es una retracción progresiva de las bandas faciales palmares que produce deformaciones en flexión de los dedos. El tratamiento consiste en una inyección de corticosteroides, cirugía o inyecciones de colagenasa clostridial.
(Véase también Generalidades y evaluación de enfermedades de la mano).
La contractura de Dupuytren es una de las deformaciones más comunes de la mano; la incidencia es alta en hombres y aumenta después de los 45 años (1). Esta afección autosómica dominante con penetrancia variable es más comun en pacientes con diabetes, alcoholismo o epilepsia. Sin embargo, los factores específicos que causan el engrosamiento y la retracción de la fascia palmar son desconocidos.
Referencia
1. Geoghegan JM, Forbes J, Clark DI, Smith C, Hubbard R: Dupuytren's disease risk factors. J Hand Surg Br. 2004;29(5):423-426. doi:10.1016/j.jhsb.2004.06.006
Signos y síntomas de la contractura o retracción de Dupuytren
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La primera manifestación suele ser un nódulo doloroso en la palma, más frecuente cerca del dedo medio o anular; éste se vuelve indoloro gradualmente. A continuación, se forma un cordón superficial que se contrae y en definitiva flexiona las articulaciones metacarpofalángicas y las articulaciones interfalángicas de los dedos. Finalmente, la mano se arquea. En ocasiones, la enfermedad se asocia a un engrosamiento fibroso del dorso de las articulaciones interfalángicas proximales (almohadillas de Garrod), la enfermedad de Peyronie (fibromatosis del pene) en un 7 a 10% de los pacientes, y rara vez a nódulos en la superficie plantar de los pies (fibromatosis plantar) (1).
Pueden presentarse otros tipos de deformaciones en flexión de los dedos en pacientes con diabetes, dedo en gatillo (tenosinovitis estenosante) fijo, mano en garra cubital, esclerosis sistémica y síndrome de dolor regional complejo, que deben diferenciarse.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Bogdanov I, Rowland Payne C: Dupuytren contracture as a sign of systemic disease. Clin Dermatol. 2019; 37(6):675-678. doi:10.1016/j.clindermatol.2019.07.027
Diagnóstico de la contractura de Dupuytren
Evaluación clínica
La contractura de Dupuytren se diagnostica principalmente sobre la base de la historia clínica y la exploración clínica. El hallazgo distintivo en el examen físico temprano es un fruncido en la piel que recubre el tendón flexor justo proximal al pliegue flexor del dedo en la palma, generalmente del cuarto o el quinto dedo. Estos hallazgos suelen progresar y pueden convertirse en nódulos palpables, adherencias a la piel y contracturas en flexión de los dedos afectados. Por lo general, no es necesario obtener imágenes de la mano.
Tratamiento de la contractura de Dupuytren
Inyección de corticoides (antes del desarrollo de contracturas)
Cirugía para contracturas incapacitantes, incluida la fasciotomía con aguja percutánea
Inyección de colagenasa clostridial para ciertas contracturas
La inyección de una suspensión de corticoides dentro del nódulo puede aliviar el dolor local si se realiza antes de que aparezcan las contracturas. Sin embargo, esta sensibilidad es autolimitada y con frecuencia se resuelve sin intervención.
La cirugía está indicada si el paciente no puede colocar la mano plana sobre una mesa o si aparece una retracción importante en las articulaciones interfalángicas proximales. Las opciones quirúrgicas incluyen fasciotomía percutánea con aguja, la aplicación temporal de un fijador externo dinámico para contracturas de las articulaciones interfalángicas proximales, y fasciectomía palmar/digital abierta. Para la enfermedad grave con afectación múltiple de los dedos, la cirugía abierta con escisión de la fascia afectada es el mejor tratamiento; la escisión debe ser meticulosa porque el tejido rodea haces neurovasculares y tendones. La resección incompleta o una nueva enfermedad producen una retracción recurrente, en especial en pacientes jóvenes al comienzo de la enfermedad o con antecedentes familiares, almohadillas de Garrod, enfermedad de Peyronie o afección de la planta del pie.
La colagenasa inyectable puede revertir en particular algunas contracturas (1, 2) en la articulación metacarpofalángica. Las inyecciones de colagenasa y la fasciectomía quirúrgica producen mejoras similares en la articulación metacarpofalángica, pero las inyecciones conducen a una recuperación más rápida con menos complicaciones tempranas (3). Sin embargo, al comparar los resultados a medianplazo (2 a 5 años después del tratamiento) de la inyección de colagenasa, la fasciotomía percutánea con aguja y la fasciectomía quirúrgica, las inyecciones tuvieron la tasa de recurrencia más alta que requiere reintervención, mientras que la cirugía tuvo la tasa más baja de contracturas recurrentes (4).
Referencias del tratamiento
1. Hurst LC, Badalamente MA, Hentz VR, et al: Injectable collagenaseClostridium histolyticum for Dupuytren's contracture. N Engl J Med 361(10):968–979, 2009. doi: 10.1056/NEJMoa0810866.
2. Witthaut J, Jones G, Skrepnik N, et al: Efficacy and safety of collagenaseClostridium histolyticum injection for Dupuytren contracture: Short-term results from 2 open-label studies. J Hand Surg Am 38(1):2–11, 2013. doi: 10.1016/j.jhsa.2012.10.008.
3. Zhou C, Hovius SE, Slijper HP, et al: CollagenaseClostridium histolyticum versus limited fasciectomy for Dupuytren's contracture: Outcomes from a multicenter propensity score matched study. Plast Reconstr Surg 136(1):87–97, 2015. doi: 10.1097/PRS.0000000000001320.
4. Leafblad ND, Wagner E, Wanderman NR, et al: Outcomes and Direct Costs of Needle Aponeurotomy, Collagenase Injection, and Fasciectomy in the Treatment of Dupuytren Contracture. J Hand Surg Am. 2019; 44(11):919-927. doi:10.1016/j.jhsa.2019.07.017
