Las enfermedades frecuentes de la mano incluyen una variedad de deformaciones, gangliones, infecciones, enfermedad de Kienböck, síndromes de compresión nerviosa, tenosinovitis no infecciosa y artrosis. (Véase también síndrome de dolor regional complejo [distrofia simpática refleja] y las lesiones de la mano.)
MEDICAL RF.COM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Deformidades de la mano
Pueden producirse deformaciones de la mano en enfermedades generalizadas (p. ej., artritis) o luxaciones, fracturas y otras enfermedades localizadas. La mayoría de las enfermedades localizadas no traumáticas pueden diagnosticarse mediante examen físico. Una vez que se establece una deformación en la mano, es difícil modificarla mediante férulas, ejercicios u otros tratamientos no quirúrgicos.
Infecciones de la mano
Las infecciones de las manos suelen clasificarse como superficiales o profundas. Las infecciones superficiales afectan la piel y los tejidos subcutáneos. Las infecciones profundas pueden afectar las vainas tendinosas, los tendones, los planos fasciales profundos, los espacios articulares y los huesos. Las infecciones superficiales de las manos que no reciben tratamiento pueden progresar a infecciones profundas. La evaluación y el tratamiento oportunos de una posible infección de la mano son imprescindibles para evitar la infección grave y la discapacidad.
Las infecciones bacterianas frecuentes de la mano incluyen paroniquia, heridas por mordeduras infectadas, panadizo, absceso en la palma y tenosinovitis flexora infecciosa. El panadizo herpético es una infección viral de la mano. La infección suele comenzar con un dolor constante intenso y lacerante y se diagnostica mediante el examen físico. En algunas infecciones se toman radiografías (p. ej., mordeduras, tenosinovitis flexora infecciosa) para detectar cuerpos extraños ocultos, aunque es posible que no se detecten objetos pequeños o radiotransparentes. Deben obtenerse hemocultivos si se sospecha una fuente hematógena, y debe llevarse a cabo la aspiración articular si se sospecha artritis séptica.
El tratamiento de la mayoría de infecciones de la mano consiste en medidas quirúrgicas y antibióticos. Debe tener en cuenta la creciente incidencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) de origen intrahospitlario y extrahospitalario (1). Las infecciones por SARM no complicadas se tratan con incisión y drenaje (2). Si hay una incidencia elevada de SARM (S. Aureus Resistente a Meticilina) y la infección es grave, se recomienda la hospitalización para la terapia con antibióticos IV, así como la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. En pacientes ambulatorios, se utiliza trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), clindamicina, doxiciclina o linezolida (en tratamiento oral). Una vez que los resultados del cultivo y el antibiograma hayan descartado SARM, puede utilizarse nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina o una cefalosporina de primera o segunda generación. Las infecciones por micobacterias no tuberculosas deben considerarse en pacientes con inflamación más subaguda, en especial en aquellos inmunosuprimidos.
Otras medidas terapéuticas adicionales consisten en la elevación de la mano para ayudar a reducir el edema y, en ocasiones, entablillado.
Síndromes por compresión nerviosa de la mano
Los síndromes por compresión nerviosa comunes son el síndrome del túnel del carpo, el síndrome del túnel cubital y el síndrome del túnel radial. Con frecuencia, la compresión nerviosa produce parestesias; éstas pueden reproducirse percutiendo el nervio comprimido, generalmente con el dedo del examinador (signo de Tinel). Una sospecha de compresión nerviosa puede confirmarse evaluando la velocidad de conducción nerviosa y las latencias tardías, que miden con precisión la conducción nerviosa motora y sensitiva. El tratamiento inicial suele ser conservador (p. ej., reposo, modificación del ambiente laboral, entablillado, inyección de corticosteroides), aunque puede ser necesaria una descompresión quirúrgica si las medidas conservadoras no son efectivas o si hay deficiencias motoras o sensitivas significativas.
Tenosinovitis no infecciosa
(Véase también Diagnóstico de tendinitis y tenosinovitis.)
La tenosinovitis puede afectar cualquier tendón en la mano o cerca de ella. Las condiciones comunes incluyen tendinitis y tenosinovitis del flexor de los dedos (dedo en gatillo) y síndrome de De Quervain.
Referencias generales
1. O'Malley M, Fowler J, Ilyas AM: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections of the hand: Prevalence and timeliness of treatment. J Hand Surg Am 34(3):504–508, 2009. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.11.021.
2. Chen WA, Plate JF, Li Z: Effect of setting of initial surgical drainage on outcome of finger infections. J Surg Orthop Adv 24(1):36–41, 2015. PMID: 25830261.
Evaluación de enfermedades de la mano
La anamnesis y el examen físico a menudo son diagnósticos en las enfermedades de la mano.
Anamnesis
La anamnesis debe incluir información sobre cualquier traumatismo u otros eventos que puedan estar asociados con los síntomas. Puede observarse la presencia y duración de una deformación y dificultad de movimiento. Debe investigarse la presencia, duración, gravedad y factores que exacerban o alivian el dolor. También es preciso registrar síntomas asociados, como fiebre, hinchazón, erupciones, síndrome de Raynaud, parestesias, rigidez matinal, otras afecciones articulares, lumbalgia y debilidad.
Examen físico
El examen debe incluir inspección en busca de eritema, hinchazón o deformación y palpación para estudiar la sensibilidad. Debe evaluarse el rango de movimiento activo por una posible lesión tendinosa. El rango de movimiento pasivo puede detectar deformidades fijas y evaluar si algún movimiento específico agrava el dolor. Para examinar la sensibilidad, se evalúa la discriminación de 2 puntos, utilizando 2 extremos de un gancho para papeles. El estudio de la función motora incluye los músculos inervados por los nervios radial, mediano y cubital. El examen vascular debe incluir la evaluación del llenado capilar, los pulsos radial y cubital y la prueba de Allen. Las pruebas de sobrecarga son útiles cuando se sospecha una lesión específica de un ligamento (p. ej., ligamento cubital colateral en el pulgar del guardabosques). Las pruebas de provocación pueden ayudar al diagnóstico de tenosinovitis y del síndrome de compresión nerviosa.
Estudios complementarios
Las pruebas de laboratorio pueden ayudar al diagnóstico de artropatías inflamatorias (p. ej., artritis reumatoide) pero por lo demás tienen un papel limitado. El análisis del líquido sinovial sigue siendo el patrón de referencia para el diagnóstico definitivo de la artritis cristalina (p. ej., gota o artritis por pirofosfato de calcio) y la artritis infecciosa.
La ecografía y la TC de energía dual pueden proporcionar evidencia radiológica de depósito de ácido úrico en pacientes con sospecha de gota, en particular en los casos en los que la aspiración articular no es posible o no fue exitosa.
Las radiografías y la RM (Resonancia magnética) son útiles para detectar lesiones, algunos tipos de artritis (p. ej., artrosis, artritis reumatoide erosiva) y enfermedad de Kienböck o para descartar cuerpos extraños ocultos que podrían ser fuentes de infecciones.
La resonancia magnética y la ecografía pueden ayudar a evaluar la estructura y la integridad del tendón y detectar abscesos profundos. La ecografía de alta resolución permite obtener imágenes en movimiento en tiempo real y es especialmente útil para la evaluación de los tendones y sinovitis.
Los estudios de conducción nerviosa pueden ayudar a diagnosticar los síndromes de compresión nerviosa. La RM (Resonancia magnética) y la ecografía son pruebas de diagnóstico alternativas que pueden confirmar la presencia de compresión del nervio periférico, aunque no proporcionan información directa sobre la función nerviosa (1-3).
La gammagrafía ósea es una alternativa a la RM para el diagnóstico de fracturas ocultas y puede ayudar al diagnóstico de síndrome de dolor regional complejo.
Referencias de la evaluación
1. Park JS, Won HC, Oh JY, Kim DH, et al: Value of cross-sectional area of median nerve by MRI in carpal tunnel syndrome. Asian J Surg 43(6):654-659, 2020. doi: 10.1016/j.asjsur.2019.08.001. Epub 2019 Aug 28. PMID: 31473048.
2. Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, et al: Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel. J Hand Surg Am 31(7):1088-93, 2006. doi: 10.1016/j.jhsa.2006.06.007. PMID: 16945708.
3. Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al: Comparison of ultrasound and electrodiagnostic testing for diagnosis of carpal tunnel syndrome: study using a validated clinical tool as the reference standard. J Bone Joint Surg Am 96(17):e148, 2014. doi: 10.2106/JBJS.M.01250. PMID: 25187592.
