Las prótesis articulares tienen riesgo de infección aguda y crónica, que puede producir sepsis, morbilidad o mortalidad. Los pacientes a menudo tienen antecedentes de caídas recientes. Los síntomas incluyen dolor articular, edema y limitación del movimiento. El diagnóstico se basa en varios criterios. El tratamiento se efectúa con terapia antibiótica prolongada y generalmente artrotomía.
Etiología de la artritis infecciosa de prótesis articular
Las infecciones son más frecuentes en prótesis articulares que en articulaciones naturales. Pueden ser causadas por inoculación perioperatoria de bacterias dentro de la articulación o por bacteriemia posoperatoria debida a infección cutánea, neumonía, procedimientos dentales, instrumentación invasiva, infección urinaria o, posiblemente, caídas.
Las infecciones articulares se desarrollan dentro del año de la cirugía en dos tercios de los casos. Durante los primeros meses después de la cirugía, las causas son el Staphylococcus aureus en alrededor del 50% de los casos, flora mixta en el 35%, microorganismos gramnegativos en el 10% y anaerobios en el 5%. Cutibacterium acnes es especialmente común en protesis articulares de hombros infectadas, y puede ser necesario un cultivo prolongado (hasta 2 semanas) para su detección. En < 5% de los casos se producen infecciones por especies de Candida en prótesis articulares.
Síntomas y signos de la artritis infecciosa de la articulación protésica
En pacientes con artritis infecciosa protésica, en un 25% de los pacientes, hay antecedentes de una caída en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas, y en un 20% de revisiones quirúrgicas previas.
Algunos pacientes han padecido una infección de una herida posoperatoria que aparentemente curó, se han recuperado satisfactoriamente del posoperatorio y luego de varios meses desarrollaron un dolor articular persistente en reposo y al pararse.
Los signos y los síntomas de la artritis infecciosa de la prótesis articular pueden incluir dolor, hinchazón y limitación del movimiento; la temperatura puede ser normal.
Diagnóstico de la artritis infecciosa de prótesis articular
Criterios clínicos, microbiológicos, anatomopatológicos y de imágenes
El diagnóstico de la infección en una prótesis articular suele requerir una combinación de criterios clínicos, microbiológicos, anatomopatológicos y de imágenes. Una comunicación entre un tracto sinusal y la prótesis también puede considerarse como diagnóstico de infección.
Debe hacerse análisis del líquido sinovial con recuento celular y cultivo. La radiografía puede mostrar un aflojamiento de la prótesis o una reacción en el periostio, pero no es diagnóstica. La gammagrafía ósea con tecnecio-99m y con leucocitos marcados con indio son más sensibles que la radiografía simple, pero no resultan específicas en el período posoperatorio inmediato. Puede tomarse una muestra del tejido periprotésico en el momento de la cirugía y enviarlo para cultivo y análisis histológico.
Tratamiento de la artritis infecciosa de la articulación protésica
Artrotomía con desbridamiento
Tratamiento antibiótico sistémico a largo plazo
El tratamiento de la infección de la prótesis articular debe ser prolongado y por lo general requiere artrotomía para retirar la prótesis, con desbridamiento cuidadoso de todo el cemento, los abscesos y los tejidos desvitalizados. Luego del desbridamiento, debe revisarse la prótesis o colocar un separador impregnado en antibióticos y, luego de 2 a 4 meses, la implantación de una nueva prótesis con cemento impregnado de antibiótico.
En todos los casos, se continúa con antibiótico sistémico a largo plazo; luego de tomar la muestra intraoperatoria para cultivo, se comienza tratamiento antibiótico empírico combinando antibióticos contra microorganismos grampositivos resistentes a meticilina (p. ej., vancomicina 1 g IV cada 12 h) y microorganismos aerobios gramnegativos (p. ej., piperacilina/tazobactam 3,375 g IV cada 6 horas o ceftazidima 2 g IV cada 8 h). Una vez obtenidos los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad, se ajusta el tratamiento antibiótico.
La tasa global de éxito libre de infección a los 5 años después del tratamiento médico y quirúrgico combinado es del 56%.
Si el paciente no puede tolerar la cirugía, puede hacerse una tratamiento antibiótico prolongado solamente. La artropastia con artrodesis o sin ella se reserva a pacientes con infección no controlada y cantidad de hueso insuficiente.
Prevención de la artritis infecciosa de la articulación protésica
En ausencia de otras indicaciones (p. ej., enfermedad cardíaca valvular), no está definida la necesidad de tratamiento antibiótico profiláctico en pacientes con prótesis articulares antes de procedimientos dentales o instrumentación urológica. Véase Appropriate Use Criteria de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para la prevención de la infección del implante ortopédico en pacientes sometidos a procedimientos dentales.
En muchos centros, se realizan estudios de detección de colonización por S. aureus utilizando cultivos nasales. Los portadores se tratan con ungüento de mupirocina antes de una cirugía para implante de prótesis articular.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
The Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures: Evidence-based clinical practice guideline from the AAOS and ADA
Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection (PJI): Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: incluye recomendaciones basadas en la evidencia y en la opinión de expertos para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con lesión pulmonar idiopática tratados con desbridamiento y retención de la prótesis, artroplastia de resección con o sin reimplante en etapas posteriores, reimplante en un tiempo y amputación
