Etiología de la artritis infecciosa de prótesis articular
Las infecciones son más frecuentes en prótesis articulares que en articulaciones nativas. Pueden ser causadas por inoculación perioperatoria de bacterias dentro de la articulación o por bacteriemia posoperatoria debida a infección cutánea, neumonía, instrumentación invasiva, infección urinaria, posiblemente, caídas o rara vez procedimientos dentales.
Las infecciones articulares se desarrollan dentro del año de la cirugía en dos tercios de los casos (1). Durante los primeros meses después de la cirugía, Staphylococcus aureus es la causa de infección en aproximadamente el 50 % de los casos; las causas menos comunes son flora mixta, microorganismos gramnegativos y anaerobios (2). Cutibacterium acnes es especialmente común en protesis articulares de hombros infectadas, y puede ser necesario un cultivo prolongado (hasta 2 semanas) para su detección (3). Las especies de Candida pueden infectar las prótesis articulares, pero la infección por Candida es muy poco frecuente (4).
Referencias de la etiología
1. Hasenauer MD, Ho H, Engh CA 3rd, Engh CA Jr. Factors Associated With the Incidence and Timing of Total Knee Arthroplasty Infection. J Arthroplasty. 2022;37(6S):S276-S280.e3. doi:10.1016/j.arth.2022.02.034
2. Tsaras G, Osmon DR, Mabry T, et al. Incidence, secular trends, and outcomes of prosthetic joint infection: a population-based study, olmsted county, Minnesota, 1969-2007. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33(12):1207-1212. doi:10.1086/668421
3. Vilchez HH, Escudero-Sanchez R, Fernandez-Sampedro M, et al. Prosthetic Shoulder Joint Infection by Cutibacterium acnes: Does Rifampin Improve Prognosis? A Retrospective, Multicenter, Observational Study. Antibiotics (Basel). 2021;10(5):475. Published 2021 Apr 21. doi:10.3390/antibiotics10050475
4. Grzelecki D, Grajek A, Dudek P, et al. Periprosthetic Joint Infections Caused by Candida Species-A Single-Center Experience and Systematic Review of the Literature. J Fungi (Basel). 2022;8(8):797. Published 2022 Jul 29. doi:10.3390/jof8080797
Factores de riesgo para la artritis infecciosa de la prótesis articular
Los factores de riesgo relacionados con el paciente y los factores de riesgo quirúrgicos pueden aumentar el riesgo de una infección de prótesis articular.
Los factores de riesgo específicos del paciente incluyen (1).
Inmunosupresión (p. ej., debida a prednisona, inhibidores del TNF, otros agentes biológicos)
Artritis reumatoidea
Diabetes mellitus
Tumor maligno
Enfermedad renal crónica
Obesidad
Los factores de riesgo específicos de la cirugía incluyen artroplastia previa, infección previa del sitio quirúrgico, duración de la cirugía, complicaciones posoperatorias (p. ej., hematoma o dehiscencia de la herida) y bacteriemia concomitante por S. aureus (2).
Referencias de los factores de riesgo
1. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD; INFORM Team. Patient-Related Risk Factors for Periprosthetic Joint Infection after Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(3):e0150866. Published 2016 Mar 3. doi:10.1371/journal.pone.0150866
2. Tande AJ, Palraj BR, Osmon DR, et al. Clinical Presentation, Risk Factors, and Outcomes of Hematogenous Prosthetic Joint Infection in Patients with Staphylococcus aureus Bacteremia. Am J Med. 2016;129(2):221.e11-221.e2.21E20. doi:10.1016/j.amjmed.2015.09.006
Síntomas y signos de la artritis infecciosa de la articulación protésica
Los signos y síntomas de la infección protésica articular dependen del tiempo transcurrido desde la cirugía y pueden clasificarse además como de inicio temprano, retardado y tardío (1), (2).
La infección temprana/aguda ocurre dentro de los 3 meses de la cirugía. El inicio es súbito y la articulación aparece tumefacta, dolorosa y eritematosa. Los síntomas sistémicos, como fiebre y escalofríos, suelen estar presentes. Estas infecciones se adquieren habitualmente durante el procedimiento quirúrgico.
Inicio tardío La infección aparece entre 3 y 12 meses después de la cirugía. Puede haber drenaje persistente de la herida (p. ej., trayecto sinusal) y la articulación aparece caliente, edematizada y dolorosa. Es probable que la infección se adquiera durante la artroplastia o en el período postoperatorio temprano.
Una infección de inicio tardío ocurre más de 12 meses después de la cirugía inicial. Hay un inicio agudo de dolor articular, dolor a la palpación y eritema en una articulación que funcionaba previamente. Es probable que la infección se adquiera por diseminación hematógena desde otro sitio de infección.
Referencias de los signos y síntomas
1. Parvizi J, Gehrke T; International Consensus Group on Periprosthetic Joint Infection. Definition of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty. 2014;29(7):1331. doi:10.1016/j.arth.2014.03.009
2. Barrett L, Atkins B. The clinical presentation of prosthetic joint infection. J Antimicrob Chemother. 2014;69 Suppl 1:i25-i27. doi:10.1093/jac/dku250
Diagnóstico de la artritis infecciosa de prótesis articular
Criterios clínicos, microbiológicos, anatomopatológicos y de imágenes
El diagnóstico de la infección en una prótesis articular suele requerir una combinación de criterios clínicos, microbiológicos, anatomopatológicos y de imágenes. No existe un enfoque estandarizado para el diagnóstico de una infección protésica articular, y se han propuesto múltiples criterios (1, 2, 3, 4).
El diagnóstico definitivo de una infección protésica articular se puede hacer cuando 2 cultivos de la articulación son positivos para el mismo microorganismo. Una comunicación entre un tracto sinusal y la prótesis también puede ser diagnóstico (2).
En las infecciones de las prótesis articulares la proteína C reactiva (PCR) sérica, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y el dímero D pueden estar elevados. Debe hacerse análisis del líquido sinovial con recuento celular y cultivo. En la infección temprana, el recuento de leucocitos en el líquido sinovial es típicamente> 10 000 células/mcL (10 × 109/ L) (5).
En la infección de inicio retardado o tardío, el recuento de leucocitos en el líquido sinovial suele ser > 3000 células/microL. También se debe analizar el líquido sinovial para realizar un recuento diferencial de células.
En la infección aguda, el porcentaje de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) es típicamente> 90% y en las infecciones de inicio retardado y tardío, el porcentaje de PMN es típicamente > 80%. Una prueba positiva de alfa-defensina en líquido sinovial también puede ser un marcador de infección (6).
Las radiografías pueden mostrar reacción perióstica o aflojamiento de la prótesis, pero no son diagnósticas. La gammagrafía ósea con tecnecio-99m y con leucocitos marcados con indio son más sensibles que la radiografía, pero no resultan específicas en el período posoperatorio inmediato. Puede tomarse una muestra del tejido periprotésico en el momento de la cirugía y enviarlo para cultivo y análisis histológico (4).
Referencias del diagnóstico
1. Parvizi J, Gehrke T; International Consensus Group on Periprosthetic Joint Infection. Definition of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty. 2014;29(7):1331. doi:10.1016/j.arth.2014.03.009
2. Parvizi J, Tan TL, Goswami K, et al. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. J Arthroplasty. 2018;33(5):1309-1314.e2. doi:10.1016/j.arth.2018.02.078
3. McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone Joint J. 2021;103-B(1):18-25. doi:10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1
4. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2013;56(1):e1-e25. doi:10.1093/cid/cis803
5. Beam E, Osmon D. Prosthetic Joint Infection Update. Infect Dis Clin North Am. 2018;32(4):843-859. doi:10.1016/j.idc.2018.06.005
6. Lee YS, Koo KH, Kim HJ, et al. Synovial Fluid Biomarkers for the Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(24):2077-2084. doi:10.2106/JBJS.17.00123
Tratamiento de la artritis infecciosa de la articulación protésica
Artrotomía con desbridamiento
Reemplazo de prótesis
Tratamiento antibiótico sistémico a largo plazo
El tratamiento de la infección de la prótesis articular debe ser prolongado y por lo general requiere artrotomía para retirar la prótesis, con desbridamiento cuidadoso de todo el cemento, los abscesos y los tejidos desvitalizados. Después de limpiar quirúrgicamente la zona (desbridamiento), se reemplaza la prótesis inmediatamente, o bien, se coloca primero un espaciador con antibióticos. Luego, después de dos a cuatro meses, se implanta una prótesis nueva usando cemento que también tiene antibióticos (1).
En todos los casos, se continúa con antibiótico sistémico a largo plazo (1); luego de tomar la muestra intraoperatoria para cultivo, se comienza tratamiento antibiótico empírico combinando antibióticos contra microorganismos grampositivos resistentes a meticilina (p. ej., vancomicina 1 g IV cada 12 h) y microorganismos aerobios gramnegativos (p. ej., piperacilina/tazobactam 3,375 g IV cada 6 horas o ceftazidima 2 g IV cada 8 h). Una vez obtenidos los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad, se ajusta el tratamiento antibiótico.
Si la infección de la prótesis articular es causada por S. aureus, la terapia con antibióticos incluye un curso de 6 semanas de terapia específica para el patógeno en combinación con rifampicina 300 mg a 450 mg por vía oral dos veces al día para la penetración de biopelículas. Después del tratamiento inicial de 6 semanas, la terapéutica continúa con rifampicina más un antibiótico oral complementario (idealmente levofloxacina o ciprofloxacina, si es susceptible) durante 3 meses en infecciones de cadera y 6 meses en infecciones de rodilla (1).
La tasa general de éxito libre de infección a los 5 años depende del enfoque quirúrgico, pero puede ser cercana al 80% después del tratamiento médico y quirúrgico combinados (2), (3).
La artropastia con artrodesis o sin ella se reserva a pacientes con infección no controlada y cantidad de hueso insuficiente.
Referencias del tratamiento
1. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2013;56(1):e1-e25. doi:10.1093/cid/cis803
2. Berbari EF, Osmon DR, Duffy MC, et al. Outcome of prosthetic joint infection in patients with rheumatoid arthritis: the impact of medical and surgical therapy in 200 episodes. Clin Infect Dis. 2006;42(2):216-223. doi:10.1086/498507
3. Sousa R, Abreu MA. Treatment of Prosthetic Joint Infection with Debridement, Antibiotics and Irrigation with Implant Retention - a Narrative Review. J Bone Jt Infect. 2018;3(3):108-117. Published 2018 Jun 8. doi:10.7150/jbji.24285
Prevención de la artritis infecciosa de la articulación protésica
En ausencia de otras indicaciones (p. ej., enfermedad cardíaca valvular), los antibióticos profilácticos no se recomiendan de rutina antes del procedimientos dentarios (1). Véase Appropriate Use Criteria de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para la prevención de la infección del implante ortopédico en pacientes sometidos a procedimientos dentales. Sin embargo, se pueden recomendar antibióticos profilácticos para los pacientes sometidos a procedimientos urológicos asociados con un alto riesgo de bacteriemia (p. ej., litotricia).
En muchos centros, se realizan estudios de detección de colonización por S. aureus utilizando cultivos nasales. Los portadores se tratan con ungüento de mupirocina antes de una cirugía para implante de prótesis articular (2).
Referencias de la prevención
1. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners--a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2015;146(1):11-16.e8. doi:10.1016/j.adaj.2014.11.012
2. Smith M, Herwaldt L. Nasal decolonization: What antimicrobials and antiseptics are most effective before surgery and in the ICU. Am J Infect Control. 2023;51(11S):A64-A71. doi:10.1016/j.ajic.2023.02.004
Conceptos clave
Sospechar una artritis infecciosa articular protésica en pacientes con articulaciones calientes, eritematosas y sensibles al tacto o dolor articular persistente inexplicable, con el riesgo más alto dentro del año de la cirugía.
Realizar la aspiración articular y enviar para cultivo y análisis del líquido sinovial; las radiografías y los estudios de laboratorio de rutina rara vez son útiles.
Tratar con artrotomía y desbridamiento y antibióticos sistémicos dirigidos a largo plazo.
Agregue rifampicina a los antibióticos antiestafilocócicos para aumentar la penetración de la biopelícula.
Referencia
1. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners--a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2015;146(1):11-16.e8. doi:10.1016/j.adaj.2014.11.012
